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关于东航A320/B-2400号机在温州机场VOR进近复飞过程中擦树梢事件调查的报告2011年3月20日，东航山东分公司A320/B-2400号机执行上海虹桥至温州的MU5577航班。
在温州机场使用21号跑道VOR进近过程中，最低下降高度（MDA）后失去目视参考，因机组决策晚，致使飞机在低高度复飞，造成右侧的机翼、发动机和主起落架与机场围界外树梢碰擦。
事发后，民航局、管理局领导高度重视。
根据领导指示，我局立即成立了调查组，对事件展开全面深入调查。
现将调查情况报告如下：一、事实信息（一）事件经过3 月20 日，东航A320/B-2400 号机执行虹桥-温州MU5577航班。
起飞前，机组根据温州机场气象预报情况完成了飞行准备，其中进场选择了温州21 号跑道VOR 进近。
11:18（北京时间，下同）虹桥机场起飞。
航路中，机组收到天气通播，并按其内容要求修改进场为03 号跑道盲降进近。
11:45 机组首次联系温州进近管制，由于当时机场地面风向风速变化，进近管制指挥MU5577 航班按SHZ11 程序进港、使用21 号跑道VOR 进近，机组将此前准备的03 号跑道盲降进近改为21 号跑道VOR 进近温州机场只有03 号跑道安装了盲降设备）。
随后机组补充了部分简令内容，其中明确由座负责操作，右座负责配合。
12:08，该机高度800米建立21号VOR航道向台飞行，并联系塔台。
塔台管制员指挥其继续进近，同时提醒机组前机报告在最低下降高度附近有云。
12:10，塔台管制员向机组通报，“可以落地，地面风180度4米/秒，修正海压1012、注意最低下降高度是120米，跑道21号”。
此时该机飞行状态稳定、高度和航迹基本正常。
最低下降高度时（MDA 为394英尺，除特别说明外，以下高度均为气压高度），右座喊：“能看见”，左座回答：“继续进近”，并继续使用自动驾驶仪保持下滑角和210度的航迹；飞机继续下降高度后进云；360英尺时机组向左调整航迹至204度。
关于A320飞机与FMGC有关故障的事件记录和调查工作(26)关于A320飞机与FMGC有关故障后的事件记录和调查工作2007年7月份以来，A320系列飞机发生几起与FMGC有关的故障，沈阳维修基地参与了事件调查工作，经过大量的工作，得到了一些经验，与各位分享。
事件一，2007年8月3日，昆明机场，B-6205飞机在落地大约10秒钟后的滑跑阶段，出现前视（Look-Ahead）警告。
调查过程：在出现上述故障后，我们进行了初步分析，根据EGPWS工作原理（参考附图1），正常情况下，飞机在地面，位置信息正常，是不会出现前视警告的。
我们怀疑飞机位置信息或地形数据库中的地形数据有错误，才造成触发故障，但由于我们的地形数据库是使用同一版本，而且其他飞机也未发生过该故障，因此，我们初步怀疑，飞机位置信息有偏差，但由于飞机位置信息是使用GPS和ADIRU数据混合计算提供的，为了准确判断故障来源，我们及时与Honeywell进行了联系，下载了该EGPWS警告数据，发给厂家进行技术分析，同时通报空客公司，要求进行技术分析和跟踪调查。
并且我们积极配合空客和厂家进行事件调查，提供了必要的数据（EGPWS件号，序号，地形数据库版本，FMS导航数据库版本等），很快得到了厂家的技术分析结果。
事件分析结果：Honeywell分析结果：触发故障时，FMS提供了一个错误的位置信息，大约距离机场4海里（参考附图2），因此，使前视功能工作，才触发了警告。
这与我们当时初步分析，是由于当时飞机位置信息有错误造成的这一结果是一致的。
之后空客也得出相同结论。
虽然，该事件处理比较及时，但在之后的进一步调查中还是出现了困难，空客方面要求，按照SIL 22-037中表格要求，填写地图偏差表格，由于事件发生已经过了一段时间，有些数据已无法收集，因此，我们停止了此事件的调查工作。
认为是由于部件暂时故障，误触发警告。
事件二，长沙反映近期A320飞机在北京多次出现FMGC故障，重置后故障消失，系统测试正常，但由于该故障经常在航前或短停时发生，多次造成航班延误，给运行保障带来困难。
机场内意外事故案例
据悉，涉事的飞机编号为B-30FG，公开资料显示，这是一架空中客车A320neo型飞机，2020年7月底加入青岛航空机队。
飞行数据显示，B-30FG飞机最后一次执行民航航班任务是在1月23日，当天23点34分完成长春—青岛的飞行任务后，落地青岛胶东国际机场进行维护。
1月24日清晨，B-30FG飞机在指定机位完成了检修工作后，由机务人员护送监护拖移至另一个机位。
飞机转移过程中，一直在飞机下方联络的机务人员被其他人员发现突然倒地，现场工作人员发现后立即叫停了飞机拖移，但后续医护人员到场后，确定该名机务人员已经不幸去世。
1月26日，B-30FG飞机已经重新投入了青岛航空飞行运营，执飞了青岛出发的一趟航班。
据了解，事件发生后，青岛警方接警后对现场进行了勘查等工作，安全监管机构也介入事件调查。
青岛航空宣传部门一位工作人员在接受记者电话采访时表示，该事故发生在1月24日早上6点19分，青岛航空公司一名机务人员在执行空机拖离维修机坪任务时发生意外，现场工作人员立即呼叫急救并报警，但该机务人员经全力抢救无效死亡。
民航事故紧急通报：XX航空公司航班XX号事故调查报告及后续处理方案一、事故概述2024年X月X日X时X分，XX航空公司航班号为XX的波音737-800型客机（注册号：B-XXXX），执行由A地飞往B地的XX航班，在起飞后X分钟，于C地附近空域发生事故，坠毁于D地山区。
机上载有乘客XX人，机组人员XX人，共计XX人。
事故造成机上人员全部遇难，地面无人员伤亡。
二、事故调查事故发生后，XX航空公司立即启动应急预案，并积极配合国家民航局、地方政府及相关部门开展事故调查工作。
调查工作由国家民航局牵头，联合公安部、交通运输部等多个部门组成联合调查组，并邀请了国际民航组织（ICAO）的专家参与。
调查组在事故现场进行了大量的勘察工作，收集了大量的证据，包括飞机残骸碎片、飞行记录仪数据（黑匣子）、目击证词、气象数据、航空管制录音等。
经过长达数月的缜密调查，调查组最终确定了事故的主要原因：1. 机械故障：调查发现，飞机的XX系统在起飞后发生故障，导致飞机失去控制。
具体而言，XX部件出现XX问题，导致XX系统失效，最终引发了飞机的失控。
该部件的制造商为XX公司，其生产过程存在一定的质量缺陷。
2. 人为因素：调查发现，机组人员在应对突发机械故障时，处理程序存在一定的偏差，未能及时采取有效的应急措施，延误了最佳的处置时机，加剧了事故的严重程度。
具体而言，机组人员对XX系统的故障处理不够熟练，在关键时刻未能按照标准操作规程进行操作。
3. 气象条件：事故发生时，C地附近空域存在一定的低云、强风等不利气象条件，这也在一定程度上增加了事故发生的可能性。
然而，气象条件并非事故的主要原因。
三、事故责任认定基于以上调查结果，调查组认定事故的主要责任在于：•XX航空公司：未能有效履行安全管理责任，对飞机的维护保养工作存在疏忽，未及时发现并排除潜在的安全隐患。
同时，机组人员的培训工作也存在不足，导致机组人员在应对突发事件时缺乏必要的经验和技能。
分析东航客机损机事故 500字作文新华社南宁3月23日电22日晚9时，国家应急处置指挥部在广西梧州举行新闻发布会，通报东方航空公司MU5735航班坠机事故调查工作开展情况。
针对社会公众关心关注的三大焦点，记者进行了梳理。
焦点一：原因调查3月21日，东方航空公司MU5735航班执行昆明－广州任务时，在广西梧州市上空失联并坠毁。
机上载有乘客123人、机组人员9人。
飞机于当日13时16分从昆明起飞，14时17分保持巡航高度8900米进入广州管制区。
14时20分，管制员发现飞机高度急剧下降，随即多次呼叫机组，但未收到任何回复，14时23分，飞机雷达信号消失，后经核实，飞机坠毁于梧州市藤县境内。
截至目前尚未发现幸存人员。
据介绍，失事飞机为B737-800编号B1791，2015年6月22日引进，截至事故发生时，共飞行8986架次，总计18239小时。
民航局航空安全办公室主任朱涛表示，由于本次事故飞机损毁严重，事故原因调查难度大。
目前调查组正按照程序全面开展调查工作，对事发现场进行勘查，全力搜寻飞行记录器的同时，对包括飞行、维修、空管、气象、飞机设计制造等方面进行逐项深入的调查。
朱涛介绍，鉴于调查工作刚刚开始，以目前掌握的信息，调查组还无法对于事故的原因有一个清晰的判断。
下一步调查组将全力以赴搜集各方证据，重点在事发现场飞行记录器搜寻，并综合各方面信息开展事故原因分析工作，深入全面查明事故原因，一旦调查工作取得进展，将在第一时间公布。
焦点二：寻找黑匣子飞机坠落地点位于山林间，增加了黑匣子的搜寻难度。
22日下午，新华社记者走进事故核心区域，只见绿色山林间有一片焦灰地块，山谷间被撞出一个深坑，煤油泄漏的味道扑面而来。
大小不一的飞机残骸、碎片，散落山林各处。
广西壮族自治区政府办公厅党组成员、副主任张志文介绍，事故发生后，广西派出消防救援、武警、公安、民兵等近2000名救援人员，会同云南省森林消防总队驻防广西、广东队伍678名人员，积极有序开展现场救援。
“VOR/DME进近”的模拟训练VOR/DME进近是非精密进近的一种方法，使用甚高频全向信标台（VOR）和测距仪（DME）地面导航设施，只提供方位引导，不提供下滑引导的进近。
驾驶员必须根据程序中规定的最后进近下降梯度和飞机的地速，在进近图的附表中求得所需的下降率，并按此下降率下降至最低下降高度/高（MDA/H）。
为了搞好VOR/DME进近的模拟训练，提高VOR/DME进近的水平，总结一下几点供大家参考。
一、基础知识1. 最后进近定位点（FAF）：从此点至复飞点MAPt止为最后进近航段。
最后进近定位点（FAF）在最后进近航迹上的位置要能满足调整最后进近的飞机外形和从中间进近高度下降至用于直线进近的最低下降高度/高（MDA/H）。
最后进近定位点（FAF）位置离跑道入口的最佳距离为9公里（5海里），最大距离为19公里（10海里）。
飞机在规定高度或以上飞越最后进近定位点（FAF）后开始下降。
如果飞机在到达最后进近定位点（FAF）以前下降至规定的高度，则应当保持这个高度，飞越最后进近定位点（FAF）后再转入下降。
2. 最后进近：VOR/DME进近只提供航迹引导，下滑引导只能根据程序中规定的最后进近下降梯度和飞机的地速，在进近图的附表中求得所需的下降率，并按此下降率下降至最低下降高度/高（MDA/H）。
3. 目视参考：在非精密进近，如无进近灯，规定的目视参考应当包括接地点。
如有进近灯，则不要求在最低下降高度/高（MDA/H）看到接地点，但在看到横排灯或者入口灯之外至少应当看到7个连续的进近灯，跑道灯或者两者的组合。
4. 复飞：非精密进近规定飞机最后进近至最低下降高度/高（MDA/H）转为目视，驾驶员在未取得所需目视参考和飞机处在正常目视下降着陆位置之前不得下降至最低下降高度/高（MDA/H）以下。
在这种情况，飞机应当保持最低下降高度/高（MDA/H）飞向复飞点，如果到达复飞点以前仍不能转为目视，则应当在复飞点按复飞程序复飞。
纵谈职业飞行员应具备的八种安全意识专家王清晨[摘要]包括职业道德教育、社会公德教育、法规教育、三观（世界观、人生观、价值观）教育等，引导飞行员正确认识自身肩负的责任和使命，推进飞行员职业化建设；二要建立副驾驶、机长、教员的岗位安全责任与管理责任考评机制，考评结果与个人职务晋升、薪酬变化直接挂钩；三要细化飞行员作风标准，规范职业操守，使飞行员的责任心不断增强，作风不断提升；四要树立先进典型并以建立飞行员职业生涯荣誉机制为重点，发挥标杆引领作用，感受飞行使命光荣。
飞行员是一个崇高和神圣的职业，这是由其工作性质所决定的，事关人民生命、国家声誉、企业前途。
飞行员的职业化不是指飞行员所做的工作，而是如何做好飞行员的工作，永远做正确的事，不管有无人在看或监督。
笔者通过分析、总结了业内飞行安全事故的教训，系统归纳了作为一名职业飞行员应具备的八种安全意识，期望能为飞行安全提供有益的帮助。
这八种安全意识就是：强烈的责任意识，牢固的章法意识，认真的准备意识，准确的决断意识，稳定的进近意识，果断的复飞意识，敬业的道德意识，和谐的团队意识。
强烈的责任意识责任意识是职业飞行员必须具备的八种安全意识的核心。
一个职业飞行员的安全责任包括道德责任和法律责任，要求一个人应该知道什么该做和什么不该做，包含有两层意思：应尽的义务，分内应做的事；应承担的过失。
《中国民用航空法》第四十四条规定：民用航空器的操作由机长负责，机长应当严格履行职责，保护民用航空器及其所载人员和财产的安全。
民航局颁布的《民用航空运输机长职责》，进一步明确了机长在航空运输飞行中的必须履行的12条职责。
机长是执行航班任务机组的最高管理者、保障航班飞行安全的最高责任者、实施飞行操作的最高指挥者，这是民航法规所赋予的崇高职责。
“哈德逊河奇迹”的传奇机长萨伦伯格就完美地演绎了一个机长崇高的责任和使命。
飞行员只有将安全飞行、保障旅客生命安全作为他们的最高职责，旅客才能够平安出行、安全回家。
关于东航A320/B-2400号机
在温州机场VOR进近复飞过程中擦树梢事件调查的报告
2011年3月20日，东航山东分公司A320/B-2400号机执行上海虹桥至温州的MU5577航班。
在温州机场使用21号跑道VOR进近过程中，最低下降高度（MDA）后失去目视参考，因机组决策晚，致使飞机在低高度复飞，造成右侧的机翼、发动机和主起落架与机场围界外树梢碰擦。
事发后，民航局、管理局领导高度重视。
根据领导指示，我局立即成立了调查组，对事件展开全面深入调查。
现将调查情况报告如下：
一、事实信息
（一）事件经过
3 月20 日，东航A320/B-2400 号机执行虹桥-温州MU5577航班。
起飞前，机组根据温州机场气象预报情况完成了飞行准备，其中进场选择了温州21 号跑道VOR 进近。
11:18（北京时间，下同）虹桥机场起飞。
航路中，机组收到天气通播，并按其内容要求修改进场为03 号跑道盲降进近。
11:45 机组首次联系温州进近管制，由于当时机场地面风向风速变化，进近管制指挥MU5577 航班按SHZ11 程序进港、使用21 号跑道VOR 进近，机组将此前准备的03 号跑道盲降进近改为21 号跑道VOR 进近温州机场只有03 号跑道安装了盲降设备）。
随后机组补充了部分简令内容，其中明确由座负责操作，右座负责配合。
12:08，该机高度800米建立21号VOR航道向台飞行，并联系塔台。
塔台管制员指挥其继续进近，同时提醒机组前机报告在最低下降高度附近有云。
12:10，塔台管制员向机组通报，“可以落地，地面风180度4米/秒，修正海压1012、注意最低下降高度是120米，跑道21号”。
此时该机飞行状态稳定、高度和航迹基本正常。
最低下降高度时（MDA 为394英尺，除特别说明外，以下高度均为气压高度），右座喊：“能看见”，左座回答：“继续进近”，并继续使用自动驾驶仪保持下滑角和210度的航迹；飞机继续下降高度后进云；360英尺时机组向左调整航迹至204度。
当听到无线电高度50英尺语音提示时，左右座均看见地面，但未见跑道，右座随即连续两次发出“复飞”口令。
左座机长即断开自动驾驶、执行复飞程序。
复飞后机组按03号跑道盲降进近，于12:20安全着陆。
在复飞过程中，飞机高度最低降至无线电高度6英尺（1.82米）。
12:30飞机滑至8号停机位，机场机务地面检查时发现该机右起落架、右发及右机翼上有外来物碰擦痕迹。
（二）航空器受损和修复情况
1、航空器受损情况
飞机外部目视检查发现，右发区域：进气道前缘1点至7点（从发动机后向前看）区域有多处擦痕，目视检查未变形；风扇叶片（共36片）从减震凸台至叶片端部均有不同程度外来物碰擦痕迹，形成小毛刺，最大尺寸约0.2mm；发动机内涵道有外来物吸入痕迹；发动机下部主余油排放口前缘被外来物刮蹭损坏，一支长13厘米，直径1厘米的小树枝插在主余油排放口内；风扇整流罩下部第一锁扣内有少量树枝残余物。
右大翼区域：2、3号缝翼前缘，外襟翼下表面有多处擦痕，目视检查未变形。
右起落架区域：起落架支柱前表面，距离地面180厘米处，有一条擦痕，目视检查支柱未变形；4号刹车毂前液压管支架因外来物撞击变形；减震支柱前部导线屏蔽管有擦痕，略有变形，目视检查无断丝。
2、航空器修复情况
根据航空器外表检查情况和译码数据，空客和GE公司分别给出检查要求，完成情况如下：
2.1 清洁右大翼2、3号缝翼前缘和襟翼擦痕后，详细目视检查无损伤、凹坑、裂纹。
2.2 清洁右发进气道前缘擦痕后，检查无损伤、凹坑、裂纹；更换受损主余油排放口。
2.3 按AMM05-51-24-200-001完成航空器偏离跑道后的检查工作，起落架收放正常；更换右主起落架刹车系统三根液压管；更换减震支柱前部导线屏蔽管及电缆。
2.4 对右发孔探检查未见叶片损伤，高压压气机第3级发现长16MM、宽2MM的木质薄片，按GE 公司要求，使用孔探抓具取出薄木片，冷转发动机吹除异物，再次孔探全面检查高、低压压气机，未见异常，发动机功率保证试车正常。
3月26日，完成全部检查修复工作。
二、原因分析
（一）温州机场天气特点分析
温州机场跑道北端以北2公里处为瓯江入海口，东部1公里为东海，水汽充沛，冬春季具有多雾、低云的气候特点。
当日，温州机场受西南天气影响，早上有大雾，后逐渐转好，12点时能见度达到6公里。
12点后，机场东面海上逐渐形成低云并开始向西北方向移动，13点时已能观测到3个量的低云，云底高度为90米，能见度也降低为2公里。
由于低云位置正好位于21号五边近台附近，这是导致当时航班机组不能目视跑道的直接原因。
（二）温州塔台指挥情况分析
在整个事件中，温州塔台考虑到不同时段的天气情况，分别于11:45和12:15给出了不同的着陆方向。
温州塔台变更跑道使用方向符合《中国民用航空空中交通管理规则》（CCAR-93TM）的规定。
（三）机组操作方面分析
1、违章飞行
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，机组失去目视参考后，仍利用自动飞行系统继续下降高度，直至气压高度104英尺（无线电高度38英尺）时才断开自动驾驶仪执行复飞程序。
其行为违反了CCAR-91R2《一般运行和飞行规则》第91.175条e款规定：在决断高度（DH）或最低下降高度（MDA）以下失去目视参考时，航空器驾驶员必须马上执行复飞程序；违反了飞机飞行手册（AFM：LIM-22-FGS章节）中关于非精密进近时自动驾驶仪使用的最低高度限制的规定。
2、盲目蛮干
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，失去目视参考，由于机组心理准备不足、抱有侥幸心理、盲目下降高度，试图利用自动驾驶仪飞行尽快建立目视，直至机组听到飞机50英尺自动高度提示音、并在看到地面的情况下才不得不采取复飞措施。
违反了CCAR91R2第91.15条规定：“任何人在操作航空器时不得粗心大意和盲目蛮干，以免危及他人的生命或财产安全”。
3、失去情景意识和操纵动作错误
飞机在MDA后进入云雾，机组失去情景意识，凭感觉盲目向左修正航迹，致使横侧偏差持续加大，并继续使用自动驾驶仪盲目下降高度；在无线电高度50英尺右座连续两次提醒复飞后，机长才开始断开自动驾驶仪，采取了先带杆后加油门的错误复飞程序且动作迟缓。
QAR数据显示（以下高度为无线电高度）：12:11:45,38英尺时，断开自动驾驶仪；26英尺时，左座开始带杆；15英尺时，左座才开始向前推油门杆；12:11:49,6英尺时，油门杆继续向前移动；10英尺时油门杆加至TOGA位，18英尺时复飞指引出现，飞机转入上升，经13秒后才达到正常复飞姿态。
4、飞行程序和机组资源管理差
由03号跑道ILS进近改为21号VOR/DME进近后，机组未按规定作完整的补充简令，简令中缺少复飞程序和明确的机组分工。
左右座在最低下降高度时均未使用标准喊话；在失去目视参考后左右座都在寻找跑道，右座未及时提醒复飞。
三、结论
根据《民用航空器事故征候》标准第3.2款，这是一起人为责任原因造成的，几近发生可控撞地的运输航空严重事故征候。
四、安全建议
1、航空公司要加强对机组人员安全教育，更好地学习、贯彻落实民航法规规章、公司运行手册等管理规定，使飞行人员自觉养成按章飞行，严格遵守飞行标准程序和规定的良好习惯。
2、各航空公司要在“两个能力”（非精密进近能力和决断能力）、“两个意识”（稳定进近意识和复飞意识）上下大力气整治，不断提高飞行人员的职业技能。
3、各航空公司要坚决贯彻落实《民用航空运输机长职责》（民航发[2011]6号），加强飞行人员职业道德和诚信教育，提高从业人员综合素质。
4、各航空公司要加强对机载飞行数据记录的管理，在不安全事件发生后要确保相关原始数据的保存，为事件调查提供完整可靠的依据。
5、有关航空公司应加强新技术应用，在温州等较为复杂的机场实施RNP AR运行。
民航华东地区管理局
二O 一一年三月三十日。
