深静脉血栓形成得诊治流程

下肢深静脉血栓形成诊疗规范一、概述下肢深静脉血栓形成是一种常见疾病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。

此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要原因之一，而且有并发肺栓塞的危险，严重影响病人的生活质量并危机生命。

下肢深静脉血栓形成是导致肺栓塞最主要的原因，国外报道约60%-70%的下肢深静脉血栓形成病人合并发生肺栓塞。

二、临床表现1．多数病人有明显的诱因，手术和介入、外伤、左髂总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝集以及口服避孕药等。

2．下肢深静脉血栓形成分类方法有多种，从指导治疗的角度可分为三类：（1）小腿腓肠肌静脉丛血栓形成：常见于术后，无临床症状或轻微，主要为小腿疼痛、肿胀、肢围增粗不明显，腓肠肌握痛阳性。

（2）原发性髂—股静脉血栓形成；左侧下肢多见。

起病急，患者疼痛、肿胀及肢围增粗明显，并发红肿、发热、腹股沟区压痛剧烈。

严重者可以导致股青肿。

（3）混合性下肢静脉血栓形成：原发性髂—股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成相近端发展，累及全部深静脉系统。

2．根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查。

3．股青肿可见于原发髂—股静脉血栓形成的病人。

表现为下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈发绀色、起泡、皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失，体温可超过39摄氏度，甚至出现肢体坏疽和休克。

4．肺栓塞是深静脉血栓形成的严重并发症，常见于原发性髂—股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成。

右侧下肢深静脉血栓形成折常见，多于静脉血栓形成发病3周内出现，由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致，表现为突发呼吸困难、胸痛、咳血、甚至休克和死亡。

5．下腔静脉血栓形成由于血栓繁衍至下腔静脉和另侧下肢静脉，除有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴也呈肿胀，胸腹壁浅静脉曲张，血流方向向上。

6．深静脉血栓形成后综合征表现为下肢沉重、胀痛、活动后加重，休息后可有缓解；浅静脉曲张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，湿疹和经久不愈的溃疡。

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。

血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。

DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。

因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。

病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。

DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。

临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。

急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。

急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。

发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。

血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。

Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。

Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。

严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。

临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南医学园地 2009-10-11 21:30 阅读41 评论0字号：大中小深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组第二届中国静脉论坛会议期间，由中华外科学分会血管外科学组责成安贞医院吴庆华教授负责制定我国的“DVT诊治指南”，后与第三届静脉论坛轮值主席董国祥共同承担本指南的制定，由吴庆华和罗小云执笔。

本草案的制定历时两年余，经多次专家会议讨论修改。

200 6年3月在三亚的第三届静脉论坛工作会议上形成初稿，后经2005年11月26日和2007年6月11日北京医学会血管外科专业委员会会议以及2007年8月25日第三届中国静脉论坛预备会议等反复认真研究修改，2007年9月在北京举行的第三届中国静脉论坛的会议上全体通过。

当然仍有不尽完美之处，也存在一定的意见分歧，留待以后不断修改，完善。

我国血管外科著名专家(按姓氏拼音字母顺序排列)陈翠菊、陈忠、陈学明、董宗俊、董国祥、段志泉、符伟国、管珩、郭伟、谷涌泉、顾福杭、景在平、蒋米尔、姜维良、李大军、李俊海、李建新、李晓强、栗力、刘昌伟、刘鹏、刘长建、刘增庆、罗小云、马杰、潘松龄、钱水贤、时德、沈来根、王嘉桔、汪忠镐、王玉琦、王深明、吴庆华、吴丹明、辛世杰、苑超、余波、张柏根、张建、张福先、张纪蔚、张强、张静菊、赵春起等先后参加本指南的制定。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throb oembolism，VTE)。

DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。

国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。

为提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。

住院患者DVT综合评估及防治流程图1.流程图简介本文档旨在介绍住院患者深静脉血栓形成(DVT)的综合评估及防治流程。

通过对患者进行系统评估，及时采取预防和治疗措施，减少DVT的发生和发展，提高患者的生活质量。

2.流程图说明以下是住院患者DVT综合评估及防治的流程图，包括患者评估、预防策略、治疗措施和随访管理。

graph LRA[入院评估] --。

B[确定DVT风险因素]B --。

C[采取预防措施]C --。

H{出现DVT症状吗？}H -- 是 --。

F[进行确认诊断]F --。

G[开始治疗]G --。

I[药物治疗]G --。

J[非药物治疗]H -- 否 --。

K[继续随访]I --。

L[评估疗效]L --。

M[调整治疗方案]K --。

MJ --。

KM --。

N[随访管理]2.1 入院评估在住院患者入院时，应对其进行全面评估，包括年龄、性别、病史、手术史、既往DVT历史、家族史等。

这些信息有助于确定患者是否存在DVT的风险因素。

2.2 确定DVT风险因素根据入院评估结果，确定患者是否存在DVT的风险因素。

常见的风险因素包括长期卧床、手术、肿瘤、激素使用、静脉穿刺等。

同时，也要考虑患者是否存在其他归因于DVT的危险因素。

2.3 采取预防措施对于存在DVT风险的患者，需要采取预防措施，包括：- 弹力袜的使用：弹力袜能够增加下肢静脉的收缩力，减少下肢静脉压力，从而防止DVT的发生。

- 动脉血液稀释剂的使用：通过稀释血液，增加血流速度，降低血液黏稠度，减少DVT的风险。

- 早期行动康复：对于能够主动活动的患者，鼓励早期起床活动，减少卧床时间，避免血液淤滞。

2.4 确认诊断和开始治疗患者若出现DVT的症状，如下肢肿胀、疼痛、褐色皮肤等，应及时进行DVT的确认诊断。

确认诊断后，开始针对DVT的治疗措施。

2.5 药物治疗针对DVT的药物治疗主要包括抗凝治疗，如肝素、华法林等。

药物治疗需要根据患者的具体情况和病情调整用药剂量和疗程。

下肢深静脉血栓形成诊疗指南【病史采集】１．诱发因素：产后、手术后、外伤、晚期肿瘤、长期卧床；２．发病情况及持续时间；３．患肢疼痛性质及程度；４．发热、脉搏加快。

【体格检查】１．全身检查，着重心血管系统检查。

２．专科检查；（１）患肢疼痛及压痛。

（２）患肢浅静脉曲张。

（３）患肢肿胀、甚至股青肿。

（４）血栓部位压痛或扪及条索状物，尤其注意股三角区。

（５）足靴区皮肤有无营养性改变。

【辅助检查】１．实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肝功能、血生化、尿常规、尿糖。

２．心电图、胸部Ｘ线检查。

３．特殊检查：（１）多普勒超声波下肢深静脉检查。

（２）下肢深静脉造影。

【诊断】１．根据病史及体征可作出初步诊断。

２．多普勒超声波及下肢深静脉造影可确诊并了解病变范围。

【鉴别诊断】１．急性动脉血栓形成。

２．动脉硬化性闭塞症。

【治疗原则】１．非手术疗法：（１）一般处理：急性期卧床，抬高患肢。

（２）溶栓疗法：病程不超过７２小时者可给予尿激酶溶栓治疗。

（３）抗凝疗法：适用于保守治疗及取栓术后，肝肾功能不良或有出血倾向者慎用。

通常先以肝素开始，３～５天后改用香豆素类衍生物。

用药期间必须每日监测凝血时间及凝血酶原时间，根据凝血时间调整剂量和给药时间。

（４）祛聚疗法：低分子右旋糖酐、阿司匹林及潘生丁等。

２．手术疗法：（１）Ｆｏｇａｒｔｙ导管取栓术：适用于３天以内的原发性髂股静脉血栓形成者，７天以上栓子则不容易取出。

（２）大隐静脉移植转流术：在病变已经稳定但未酿成踝交通静脉破坏前进行。

【疗效标准】可作为治愈标准。

１．治愈：症状、体征消失，多普勒超声波及静脉造影检查显示血流再通。

２．好转：症状减轻，体征好转。

３．未愈：未治疗或治疗无效者。

【出院标准】达到治愈、好转标准者。

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症。

DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。

国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。

为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。

（一）流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。

DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。

DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。

（二）DVT的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。

偶有发热、心率加快。

2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。

重症可呈青紫色，皮温降低。

如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。

血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）： Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（PTS）。

血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。

（三）DVT的诊断DVT的辅助检查1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。

但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。

2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。

急性DVT，D二聚体＞500 ug/L有重要参考价值。

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深静脉血栓形成介入治疗标准住院流程一、适用对象：第一诊断深静脉血栓形成，拟行经皮穿刺选择性下腔静脉滤器置入及静脉置管溶栓术或经皮穿刺选择性静脉置管溶栓术。

二、诊断依据1.深静脉血栓形成：指血液因各种原因在深静脉内非正常凝结导致静脉血回流受阻，出现相应肢体肿胀、疼痛、功能障碍的疾病。

临床分期为（1）早期：包括急性期：发病7天内；亚急性期：发病第8-30天（2）慢性期：发病30天后（3）后遗症期：出现血栓后综合症（4）慢性期或后遗症急性发作期。

2.实验室检查：D-二聚体是交联纤维蛋白凝块经纤溶酶溶解后的特异性降解产物，主要临床价值是用于诊断静脉血栓性疾病。

3.影像学诊断：外周血管彩色多普勒超声检查是静脉血栓性疾病的首选检测方法。

彩超是非侵入性的无创性检查手段，能直观了解动脉、静脉血流的情况，明确血栓形成的部位、范围。

三、适应症：1.急性期深静脉血栓形成2.亚急性期深静脉血栓形成3.深静脉血栓形成慢性期或后遗症期急性发作四、禁忌症：1.伴有脑出血、消化道出血及其他内脏出血2.患者伴有严重感染五、标准住院日：小于等于15天六、进入路径标准：1.第一诊断必须符合深静脉血栓形成2.患者本人愿意接受介入治疗3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

七、术前准备第1-2天1.完成询问病史、体格检查、病历书写，初步评估病情2.完成必要的检查：心电图、全胸正侧位片、外周血管彩超、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型等3.上级医师查房，根据检查结果，完成术前讨论并确定诊疗方案，向患者及家属交代病情，征得其同意，并签署手术同意书八、手术日第3-4天：向患者及家属交代术中情况及术后注意事项；确定无手术、麻醉风险；术中溶栓；一级护理、加强护肝、营养等治疗，完成手术记录，术后首次病程记录九、术后恢复及出院第5-15天1.完成相应的病程记录2.注意观察溶栓后综合症表现，注意观察生命体征、穿刺点有无出血、血肿、有无出血倾向等3.完成必要的复查项目：血常规、出凝血常规4.继续加强消肿止痛、疏通血管等治疗5.上级医师根据相关检查及患者情况，决定是否可以出院。