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独立董事提名人声明提名人中视传媒股份有限公司董事会，现提名刘素英、刘守豹、杨斌为中视传媒股份有限公司第六届董事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人职业专长、教育背景、工作经历、兼任职务等情况。
被提名人已书面同意出任中视传媒股份有限公司第六届董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人声明）。
提名人认为，被提名人具备独立董事任职资格，与中视传媒股份有限公司之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明如下：一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相关规定取得独立董事资格证书。
二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：（一）《公司法》关于董事任职资格的规定；（二）《公务员法》关于公务员兼任职务的规定；（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》关于高校领导班子成员兼任职务的规定；（五）中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定；（六）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系（直系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；（二）直接或间接持有上市公司已发行股份1%以上或者是上市公司前十名股东中的自然人股东及其直系亲属；（三）在直接或间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；（四）在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员；（五）为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；（六）在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担任董事、监事或者高级管理人员；（七）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
浙江刚泰控股（集团）股份有限公司独立董事候选人声明本人苏永侃，已充分了解并同意由提名人浙江刚泰控股（集团）股份有限公司董事会提名为浙江刚泰控股（集团）股份有限公司（以下简称“该公司”）第八届董事会独立董事候选人。
本人公开声明，本人具备独立董事任职资格，保证不存在任何影响本人担任该公司独立董事独立性的关系，具体声明如下：一、本人苏永侃具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相关规定取得独立董事资格证书。
二、本人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定；（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》关于高校领导班子成员兼任职务的规定；（五）中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定；（六）中国证券业协会《发布证券研究报告执业规范》关于证券分析师兼任职务的规定；（七）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
三、本人具备独立性，不属于下列情形：（一）在该公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系（直系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；（二）直接或间接持有该公司已发行股份1%以上或者是该公司前十名股东中的自然人股东及其直系亲属；（三）在直接或间接持有该公司已发行股份5%以上的股东单位或者在该公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；（四）在该公司实际控制人及其附属企业任职的人员；（五）为该公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；（六）在与该公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担任董事、监事或者高级管理人员；（七）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
上海建工集团股份有限公司独立董事提名人声明提名人上海建工（集团）总公司，现提名黄昭仁先生、徐君伦先生和吴念祖先生为上海建工集团股份有限公司第六届董事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人职业专长、教育背景、工作经历、兼任职务等情况。
被提名人已书面同意出任上海建工集团股份有限公司第六届董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人声明）。
提名人认为，被提名人具备独立董事任职资格，与上海建工集团股份有限公司之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明如下：一、被提名人黄昭仁先生、徐君伦先生具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相关规定取得独立董事资格证书。
被提名人吴念祖先生具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。
被提名人尚未根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相关规定取得独立董事资格证书。
被提名人已承诺在本次提名后，参加上海证券交易所举办的最近一期独立董事资格培训并取得独立董事资格证书。
二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定；（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》关于高校领导班子成员兼任职务的规定；（五）中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定；（六）中国证券业协会《发布证券研究报告执业规范》关于证券分析师兼任职务的规定；（七）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
信息披露业务备忘录第31号——公告格式（第1～40号）（修订）（深圳证券交易所公司管理2010年10月22日制定、2011年3月16日修订）为促进上市公司信息披露质量提高，根据《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》及本所《股票上市规则》等有关规定，制定本业务备忘录。
为进一步规范上市公司信息披露行为，促进上市公司信息披露质量提高，本所根据最新出台的《深圳证券交易所主板上市公司规范运作指引》及最新监管形势，在本所2008年12月31日颁布的《上市公司信息披露格式指引第1号-第17号》的基础上整合编制了《深圳证券交易所上市公司信息披露公告格式第1号-第40号》（见附件），现予以颁布，请参照执行。
本备忘录所附的公告格式对应本所《股票上市规则》、《主板上市公司规范运作指引》、《可转换公司债券业务实施细则》、《股改备忘录第16号——解除限售》：《信息披露业务备忘录第22号——业绩预告、业绩快报及修正》、《信息披露业务备忘录第23号――股票交易异常波动》、《信息披露业务备忘录第24号——传闻及澄清》、《信息披露业务备忘录第27号――重大合同》、《信息披露业务备忘录第29号――新增股份上市》、《信息披露实务讲解第3号——减持股份》、《上市公司业务办理指南第1号——信息披露业务办理》、《上市公司业务办理指南第8号——分红派息、转增股本实施》等文件所指向的相关“格式指引”或“公告格式指引”。
附件：《深圳证券交易所上市公司信息披露公告格式》第1号-第40号第1号上市公司收购、出售资产公告格式第2号上市公司关联交易公告格式第3号上市公司分红派息、转增股本实施公告格式第4号上市公司召开股东大会通知公告格式（修订）第5号上市公司股东大会决议公告格式第6号上市公司对外（含委托）投资公告格式第7号上市公司担保公告格式第8号上市公司变更募集资金用途公告格式第9号上市公司股票交易异常波动公告格式（修订）第10号上市公司澄清公告格式第11号上市公司重大诉讼、仲裁公告格式第12号上市公司债务重组公告格式第13号上市公司变更证券简称公告格式第14号上市公司独立董事候选人及提名人声明公告格式第15号上市公司业绩预告及修正公告格式（修订）第16号上市公司业绩快报及修正公告格式第17号上市公司重大合同公告格式第18号上市公司首次公开发行前已发行股份上市流通提示性公告格式第19号上市公司新增股份变动报告及上市公告书格式第20号上市公司募集资金置换前期投入公告格式第21号上市公司募集资金年度存放与使用情况的专项报告格式第22号上市公司董事会决议公告格式第23号上市公司监事会决议公告格式第24号上市公司日常关联交易预计公告格式第25号上市公司关于重大资产重组实施情况报告书格式第26号上市公司破产申请提示性公告格式第27号上市公司被法院受理破产申请公告格式第28号上市公司破产重整计划（和解协议）获准公告格式第29号上市公司被法院宣告破产暨终止上市风险提示性公告格式第30号上市公司股东减持股份公告格式第31号上市公司股东追加承诺公告格式第32号上市公司股改限售股份上市流通公告格式第33号债券发行公告格式第34号债券上市公告书格式第35号上市公司债券回售公告格式第36号上市公司债券付息公告格式第37号上市公司可转债赎回公告格式第38号上市公司可转债赎回结果公告格式第39号上市公司债券兑付暨摘牌公告格式第40号上市公司股权激励计划行权情况公告格式第1号上市公司收购、出售资产公告格式证券代码：证券简称：公告编号：XXXXXX股份有限公司收购、出售资产公告特别提示（如适用）：本次交易存在重大交易风险，或交易完成后对上市公司产生较大风险的，应当以“特别提示”的形式逐项披露交易风险和交易完成后可能给上市公司带来的风险因素：1．交易风险通常包括标的资产估值风险、标的资产盈利能力波动风险、盈利预测的风险、审批风险、本次交易价格与历史交易价格存在较大差异的风险、标的资产权属风险等。
关于提名独立董事候选人的议案
一、议案背景
随着公司业务的持续增长和对公司治理结构的不断优化，为保障公司股东的权益、提高公司的决策透明度及促进公司健康、可持续发展，公司决定增选一名独立董事。
现根据《公司法》及《上市公司独立董事制度暂行规定》的相关规定，提请股东大会审议关于提名独立董事候选人的议案。
二、独立董事候选人基本情况
姓名：[候选人姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
学历及专业背景：[学历及专业]
工作经历：[简要描述工作经历]
无以下情形之一：
与公司、公司控股股东或实际控制人存在关联关系；
在公司及其控股股东、实际控制人的其他公司中担任过非独立董事职务；
近三年内曾是公司的职工；
其他不符合独立董事资格的情形。
三、独立董事的职责
独立董事主要对公司的重大事项、关联交易、非公开发行股票等进行独立、公正的审议，为公司提供决策建议，保障公司及所有股东特别是中小股东的合法权益。
四、推荐机构
此次独立董事候选人由[推荐机构或人名]推荐。
五、提议
请股东大会审议并批准[候选人姓名]为公司独立董事的提名，任期自股东大会批准之日起至下一届董事会届满之日为止。
公司董事会
日期：[填写日期]。
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独立董事提名人声明范文 1 提名人 xxxx 网络股份有限公司第五届董事会现就提名朱 xx、钟 xx 和麦 xx 为 xxxx 网络股份有限公司第六届董事会独立董事候选人发表公开声明，被提名 人与 xxxx 网络股份有限公司之间不存在任何影响被提名人独立性的关系，具体 声明如下： 本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部 兼职等情况后作出的 (被提名人详细履历表见附件 )，被提名人已书面同意出任 xxxx 网络股份有限公司第六届董事会独立董事候选人(附：独立董事候选人声明 书)，提名人认为被提名人： 一、根据法律、行政法规及其他有关规定 ，具备担任上市公司董事的资格; 二、符合 xxxx 网络股份有限公司章程 规定的任职条件; 三、具备中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度 的指导意见 》所要求的独立性： 1、 被提名人及其直系亲属、 主要社会关系均不在 xxxx 网络股份有限公司及 其附属企业任职; 2、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有该上市公司已发行股份 1%的 股东，也不是该上市公司前十名股东; 3、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有该上市公司已发行股份 5%以 上的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职; 4、被提名人在最近一年内不具有上述三项所列情形; 5、被提名人不是为该上市公司及其附属企业提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。
四、包括 xxxx 网络股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的上市公司 数量不超过 5 家。
本提名人保证上述声明真实、 完整和准确， 不存在任何虚假陈述或误导成分， 本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
提名人：xxxx 网络股份有限公司董事会 xxx 年四月二十八日 独立董事提名人声明范文 2 提名人 xxxx 矿业股份有限公司董事会，现提名胡 xx、戴 xx、葛 xx 为 xxxx 矿业股份有限公司第六届董事会独立董事候选人， 并已充分了解被提名人职业专 长、教育背景、工作经历、兼任职务等情况。
关于发布《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》的通知证监发[2001]102号各上市公司：为进一步完善上市公司治理结构，促进上市公司规范运作，我会制定了《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》，现予发布，请遵照执行。
二○○一年八月十六日关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见为进一步完善上市公司治理结构，促进上市公司规范运作，现就上市公司建立独立的外部董事(以下简称独立董事)制度提出以下指导意见：一、上市公司应当建立独立董事制度(一)上市公司独立董事是指不在公司担任除董事外的其他职务，并与其所受聘的上市公司及其主要股东不存在可能妨碍其进行独立客观判断的关系的董事。
(二)独立董事对上市公司及全体股东负有诚信与勤勉义务。
独立董事应当按照相关法律法规、本指导意见和公司章程的要求，认真履行职责，维护公司整体利益，尤其要关注中小股东的合法权益不受损害。
独立董事应当独立履行职责，不受上市公司主要股东、实际控制人、或者其他与上市公司存在利害关系的单位或个人的影响。
独立董事原则上最多在5家上市公司兼任独立董事，并确保有足够的时间和精力有效地履行独立董事的职责。
(三)各境内上市公司应当按照本指导意见的要求修改公司章程，聘任适当人员担任独立董事，其中至少包括一名会计专业人士(会计专业人士是指具有高级职称或注册会计师资格的人士)。
在二00二年六月三十日前,董事会成员中应当至少包括2名独立董事；在二00三年六月三十日前，上市公司董事会成员中应当至少包括三分之一独立董事。
(四)独立董事出现不符合独立性条件或其他不适宜履行独立董事职责的情形，由此造成上市公司独立董事达不到本《指导意见》要求的人数时，上市公司应按规定补足独立董事人数。
(五)独立董事及拟担任独立董事的人士应当按照中国证监会的要求，参加中国证监会及其授权机构所组织的培训。
二、独立董事应当具备与其行使职权相适应的任职条件担任独立董事应当符合下列基本条件：(一)根据法律、行政法规及其他有关规定，具备担任上市公司董事的资格；(二)具有本《指导意见》所要求的独立性；(三)具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及规则；(四)具有五年以上法律、经济或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验；(五)公司章程规定的其他条件。
关于发布《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》的通知证监发[2001]102号各上市公司：为进一步完善上市公司治理结构，促进上市公司规范运作，我会制定了《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》，现予发布，请遵照执行。
二○○一年八月十六日关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见为进一步完善上市公司治理结构，促进上市公司规范运作，现就上市公司建立独立的外部董事(以下简称独立董事)制度提出以下指导意见：一、上市公司应当建立独立董事制度(一)上市公司独立董事是指不在公司担任除董事外的其他职务，并与其所受聘的上市公司及其主要股东不存在可能妨碍其进行独立客观判断的关系的董事。
(二)独立董事对上市公司及全体股东负有诚信与勤勉义务。
独立董事应当按照相关法律法规、本指导意见和公司章程的要求，认真履行职责，维护公司整体利益，尤其要关注中小股东的合法权益不受损害。
独立董事应当独立履行职责，不受上市公司主要股东、实际控制人、或者其他与上市公司存在利害关系的单位或个人的影响。
独立董事原则上最多在5家上市公司兼任独立董事，并确保有足够的时间和精力有效地履行独立董事的职责。
(三)各境内上市公司应当按照本指导意见的要求修改公司章程，聘任适当人员担任独立董事，其中至少包括一名会计专业人士(会计专业人士是指具有高级职称或注册会计师资格的人士)。
在二00二年六月三十日前,董事会成员中应当至少包括2名独立董事；在二00三年六月三十日前，上市公司董事会成员中应当至少包括三分之一独立董事。
(四)独立董事出现不符合独立性条件或其他不适宜履行独立董事职责的情形，由此造成上市公司独立董事达不到本《指导意见》要求的人数时，上市公司应按规定补足独立董事人数。
(五)独立董事及拟担任独立董事的人士应当按照中国证监会的要求，参加中国证监会及其授权机构所组织的培训。
二、独立董事应当具备与其行使职权相适应的任职条件担任独立董事应当符合下列基本条件：(一)根据法律、行政法规及其他有关规定，具备担任上市公司董事的资格；(二)具有本《指导意见》所要求的独立性；(三)具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及规则；(四)具有五年以上法律、经济或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验；(五)公司章程规定的其他条件。
关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见证监发[2001]102号为进一步完善上市公司治理结构，促进上市公司规范运作，现就上市公司建立独立的外部董事（以下简称独立董事）制度提出以下指导意见：一.上市公司应当建立独立董事制度（一）上市公司独立董事是指不在公司担任除董事外的其他职务，并与其所受聘的上市公司及其主要股东不存在可能妨碍其进行独立客观判断的关系的董事。
（二）独立董事对上市公司及全体股东负有诚信与勤勉义务。
独立董事应当按照相关法律法规.本指导意见和公司章程的要求，认真履行职责，维护公司整体利益，尤其要关注中小股东的合法权益不受损害。
独立董事应当独立履行职责，不受上市公司主要股东.实际控制人.或者其他与上市公司存在利害关系的单位或个人的影响。
独立董事原则上最多在5家上市公司兼任独立董事，并确保有足够的时间和精力有效地履行独立董事的职责。
（三）各境内上市公司应当按照本指导意见的要求修改公司章程，聘任适当人员担任独立董事，其中至少包括一名会计专业人士（会计专业人士是指具有高级职称或注册会计师资格的人士）。
在二00二年六月三日前,董事会成员中应当至少包括2名独立董事；在二00三年六月三日前，上市公司董事会成员中应当至少包括三分之一独立董事。
（四）独立董事出现不符合独立性条件或其他不适宜履行独立董事职责的情形，由此造成上市公司独立董事达不到本《指导意见》要求的人数时，上市公司应按规定补足独立董事人数。
（五）独立董事及拟担任独立董事的人士应当按照中国证监会的要求，参加中国证监会及其授权机构所组织的培训。
二.独立董事应当具备与其行使职权相适应的任职条件担任独立董事应当符合下列基本条件：（一）根据法律.行政法规及其他有关规定，具备担任上市公司董事的资格；（二）具有本《指导意见》所要求的独立性；（三）具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律.行政法规.规章及规则；（四）具有五年以上法律.经济或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验；（五）公司章程规定的其他条件。
上市公司信息披露公告格式第14号上市公司独立董事候选人及提名人声明公告格式证券代码：证券简称：公告编号：XXXXXX股份有限公司独立董事提名人声明提名人XXX 现就提名 XXX 为XXXXXX股份有限公司第 XX 届董事会独立董事候选人发表公开声明。
被提名人已书面同意出任XXXXXX股份有限公司（届次）董事会独立董事候选人。
本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况后作出的，提名人认为被提名人符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明如下：一、根据《公司法》等法律、行政法规及其他有关规定，被提名人具备担任上市公司董事的资格。
□是□否如否，请详细说明：______________________________二、被提名人符合XXXXXX 股份有限公司章程规定的任职条件。
□是□否如否，请详细说明：______________________________三、被提名人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书。
□是□否如否，请详细说明：______________________________四、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在XXXXXX股份有限公司及其附属企业任职。
□是□否如否，请说明具体情形_______________________________五、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有XXXXXX股份有限公司已发行股份1%以上的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。
□是□否如否，请说明具体情形_______________________________六、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有XXXXXX股份有限公司已发行股份5%以上的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。
□是□否如否，请说明具体情形_______________________________七、被提名人及其直系亲属不在XXXXXX股份有限公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。
□是□否如否，请说明具体情形_______________________________八、被提名人不是为XXXXXX股份有限公司或其附属企业、XXXXXX股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。
□是□否如否，请说明具体情形_______________________________九、被提名人不在与XXXXXX股份有限公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
□是□否如否，请说明具体情形_______________________________十、被提名人在最近一年内不具有前六项所列情形。
□是□否如否，请详细说明：______________________________十一、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员；□是□否如否，请详细说明：______________________________十二、被提名人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员；□是□否如否，请详细说明：______________________________十三、被提名人最近三年内未受到中国证监会处罚；□是□否如否，请详细说明：______________________________十四、被提名人最近三年未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；□是□否如否，请详细说明：______________________________十五、最近一年内，被提名人、其任职及曾任职的单位不存在其他任何影响被提名人独立性的情形。
□是□否如否，请详细说明：______________________________十六、被提名人担任独立董事不违反《公务员法》的相关规定。
□是□否如否，请详细说明：______________________________十七、被提名人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。
□是□否如否，请详细说明：_______________________________十八、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
□是□否如否，请详细说明：_____________________________十九、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。
□是□否如否，请详细说明：______________________________二十、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。
□是□否如否，请详细说明______________________________二十一、被提名人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上的上市公司任职的情形。
□是□否如否，请详细说明______________________________二十二、被提名人担任独立董事不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。
□是□否如否，请详细说明：______________________________二十三、被提名人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定。
□是□否如否，请详细说明：______________________________二十四、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的规定。
□是□否如否，请详细说明：______________________________二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
□是□否如否，请详细说明：______________________________二十六、被提名人担任独立董事不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。
□是□否如否，请详细说明：______________________________二十七、包括XXXXXX股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，同时在XXXXXX股份有限公司未连续担任独立董事超过六年。
□是□否如否，请详细说明：______________________________二十八、本提名人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事会将独立董事候选人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
□是□否如否，请详细说明：______________________________二十九、被提名人过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或经常不亲自出席董事会会议的情形；□是□否□不适用最近三年内，被提名人在本次提名上市公司任职期间应出席董事会会议_______次，未出席 _______次。
（未出席指未亲自出席且未委托他人）三十、被提名人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形；□是□否□不适用如否，请详细说明：______________________________三十一、被提名人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形；□是□否如否，请详细说明：______________________________三十二、被提名人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形；□是□否如否，请详细说明：______________________________三十三、被提名人不存在年龄超过70岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。
□是□否如否，请详细说明：______________________________三十四、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。
□是□否如否，请详细说明：______________________________本提名人保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深交所的处分。
本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业务专区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本提名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。
提名人（盖章）：XXXX年XX月XX日披露公告所需报备文件：1．提名人签署的声明。
2．提名人的身份证明。
3．董事会决议。
4．深交所要求的其他文件。
XXXXXX股份有限公司独立董事候选人声明声明人XXX，作为XXXXXX股份有限公司（届次）董事会独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与 XXXXXX 股份有限公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要求，具体声明如下：一、本人不存在《公司法》第一百四十七条规定不得担任公司董事情形；□是□否如否，请详细说明：_________二、本人符合该公司章程规定的任职条件；□是□否如否，请详细说明：_________三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书；□是□否如否，请详细说明：_________四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其附属企业任职。
□是□否如否，请详细说明：______________________________五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。
□是□否如否，请详细说明：______________________________六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职。
□是□否如否，请详细说明：______________________________七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。
□是□否如否，请详细说明：______________________________八、本人不是为XXXXXX股份有限公司或其附属企业、XXXXXX股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。
