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经T管窦道胆道镜下钬激光治疗肝胆管残余结石1例报道肝内胆管结石的治疗目前仍是临床上很棘手的难题之一，特别是肝内胆管多发结石，尤其位于3级胆管以上的结石更难处理，通常术中很难一次取净。
有的病人术后很短时间内再发结石，或细小胆管内的结石向下移动，造成胆管梗阻，引起临床症状，给病人精神和肉体上造成极大的痛苦，也增加了不必要的经济负担。
近日，我院开展了一例经T管窦道胆道镜联合钬激光治疗肝胆管残余结石，取得了良好的临床效果，值得临床推荐应用。
1临床资料：患者，女性，55岁。
一年前在某省级医院行胆囊切除、胆道探查取石T管引流术，术后一年再次发生胆总管结石。
出现发热、黄染，再次手术行胆道探查取石T管引流术。
术中应用胆道镜取石，取净左右肝管内结石。
术后4周做胆道造影和超声检查，发现左右肝胆管仍有残余结石。
2治疗方法：拔出T管后，在窦道口周围行局部麻醉，用胆道镜探查发现2到3级胆管仍有结石，结石嵌顿、套石网无法伸入胆管撑开取石，便将钬激光光纤从胆道镜工作孔放入，超出胆道镜末端1cm，抵达结石中心部位后发射激光，将结石击碎后用水冲出。
如此反复操作，取出3级胆管内结石。
术后重新置T管引流。
3效果：术后3周行胆道造影和超声检查未发现阳性结石，拔出T管，病人临床治愈。
4讨论：4.1据报道肝内胆管结石术后残石率10.9%［１］：尽管术中胆道造影和术中胆道镜应用这比例有所下降，但胆道残石仍是胆道外科的难题之一，胆道残石传统的方法是手术治疗，胆道镜技术开辟了胆道残石的新途径。
然而，大于1.0cm以及嵌顿结石胆道镜取石难以成功，胆道镜应用受到限制，多需先行碎石。
目前临床上的碎石技术包括超声、液电、等离子及机械碎石的应用均有局限性［2］、胆道镜下钬激光碎石为胆道结石的治疗提供了新的选择，更适合于基层医院开展。
4.2钬激光的原理：钬激光波长2.1um、脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。
经T管窦道胆道镜治疗胆道残留结石作者：王海峰来源：《中国实用医药》2014年第34期【摘要】目的探讨纤维胆道镜经 T 管窦道在胆道术后残余结石治疗中的应用效果。
方法回顾分析109例应用纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道术后残余结石患者的临床资料。
结果 101例结石完全取出， 5例结石大部分取出， 3例取石失败，取石成功率（106/109）97.2%；术后显示有4例患者出现发热，有6例患者出现腹痛，有2例患者出现胆管出血，有3例患者出现腹泻。
并发症发生率为13.8%（15/109）。
结论纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道术后残余结石疗效好、创伤小、并发症少，是治疗胆道术后残余结石较理想的方法。
【关键词】 T管窦道胆道镜；胆道残留结石；临床效果1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院2009年10月～2014年3月收治的109例胆道残留结石患者为研究对象，包括男52例，女57例，年龄21～78岁，平均年龄（37.33±6.14）岁。
所有患者经过临床影像检查，包括T管造影、MRI、CT检查，均确诊为胆道残留结石。
其中有28例患者为左肝管结石，有31例患者为右肝管结石，有26例患者为胆总管结石，有24例患者为肝内外胆管结石。
1. 2 方法患者选择仰卧位，并实施常规消毒和铺巾，将T管拔除，并贴置防水膜。
将胆道镜置入T管窦道内部，对患者胆道进行探查。
先从肝内胆道开始，之后再对肝外胆道进行探查。
结合影像学检查对结石位置进行明确。
对于存在泥沙样结石的患者，可以实施水加压冲洗；结石如果2 结果此次研究显示84例患者1次取石， 17例患者2次取石， 6例患者3次取石， 2例患者4次取石。
结石完全取出101例，结石大部分取出5例，取石失败3例，取石成功率（106/109）97.2%。
术后显示有4例患者出现发热，有6例患者出现腹痛，有2例患者出现胆管出血，有3例患者出现腹泻，并发症发生率为13.8%（15/109）。
3 讨论在临床上，传统的胆道探查为开腹探查，主要采用胆道探子进行探查和取石，然而其具有较多的残留结石。
纤维胆道镜取石术对T管放置的要求卢培东,李 军(青岛铁路医院普外科,山东青岛 266002) 我院自2002年以来,应用纤维胆道镜经术后T管窦道检查、治疗术后肝胆管内残余结石病人62例,现将T管放置对术后行纤维胆道镜检查、治疗的影响分析如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组病人62例,男33例,女29例;年龄36～78岁,平均42.3岁。
T管置于右上腹肋缘下者21例,T管腹腔内段平均长度为12.0cm;置于旁正中切口者41例,T管腹腔内段平均长度为9.5cm。
开始取石治疗的时间一般为术后6～8周。
1.2 治疗方法消毒后剪断T管固定线,拔出T管,应用OL YMPUS CHF2T20纤维胆道镜经术后T管窦道进入胆管进行检查,发现结石后应用相应的取石篮、碎石钳等器械取出结石。
每次取石时间为1.0～1.5h,两次取石时间间隔5～7d。
术后重新置管引流24～48h,观察无不适者可闭管。
1.3 治疗结果61例拔管后有胆汁流出,其中42例T管窦道较粗且短而直,行纤维胆道镜检查及取石顺利;10例窦道长而弯曲(超过10cm),取石较困难,且易出现结石中途脱落;9例窦道较细,进镜、取石均较困难,易出现因窦道损伤而引起的出血;1例T管脱出,压迫十二指肠后形成肠瘘,影响了纤维胆道镜的检查治疗。
2 讨 论由于肝胆管结石复杂的病因和病理改变,术后残石率和再手术率较高1,再次或多次手术增加了手术病死率且疗效尚不肯定2。
纤维胆道镜的应用,为术后肝胆管残余结石的治疗开辟了一条新的理想途径,具有创伤小、痛苦少、严重并发症少、取石安全、疗效确切等优点。
据报道术后经T管窦道取石取净率为98.23%3。
而术中T管的放置及T管经腹壁引出的部位,对术后行胆道镜检查、取石有直接的影响。
我们体会术中T管放置宜遵循以下原则。
(1)术中放置T管宜粗。
一般情况下,胆总管切开取石后,均能放入24号(直径8mm)的T管,较粗的T管形成的窦道亦粗,这样术后经T管窦道取石时,较大的结石亦能自较粗的窦道内取出,而不必钳夹破碎后取出,提高了取石效率,减少了取石次数,减轻了病人的痛苦和负担。
经Ｔ管窦道纤维胆道镜取石术的临床应用
摘要目的：探讨经t管窦道纤维胆道镜取石术在临床的应用。
方法：回顾分析我院2004年4月～2007年5月应用纤维胆道镜经t管瘘道治疗胆道术后残余结石72例临床资料。
结果：全组72例患者中69例均治愈，治愈率95.83%；每例患者取石次数为1～6次，平均为2.83次；治疗期间并发胆道出血1例，胆管炎2例，均经保守治疗痊愈。
结论：纤维胆道镜取石安全有效，创伤小，并发症少，是当前治疗胆道术后残余结石最有效的方法。
关键词胆道手术残余结石胆道镜取石
2004年4月～2007年5月，我院用日产olympuschp2oq胆道镜及与之配套的取石网、活检钳、冲水管等治疗胆道手术后残留结石患者72例，现总结报告如下。
资料和方法
临床资料：本组男40例，女32例；年龄21～71岁，平均41.8岁。
全部病例胆道术后经t管造影或b超、ct检查证实均存在结石。
肝内胆管结石51例，其中左肝管23例，右肝管28例；ⅰ、ⅱ级胆管结石31例，ⅲ、ⅳ级胆管结石20例。
肝外胆管结石21例，其中肝总胆管及胆总管上段13例，胆总管末端8例。
胆道术后6周，用纤维胆道镜经t管窦道取石，共行取石204次。
方法：日本olympuschp2oq型纤维胆道镜术后经t管瘘道取石，一般在t管引流术6周后进行。
全组病例于取石前常规检查血常规及凝血功能。
不需麻醉，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾、拔出t管
后经t管瘘道置入胆道镜，遵循见腔进镜原则，观察瘘道及肝内外胆管情况，明确胆结石分布、数量、性状等基本情况后，以取石网篮逐一套取或活检钳挖沟蚕蚀，并通过调节灌注水压冲洗及网篮快速提拉等方法清除较小结石，结石碎片可经oddi氏开口冲入十二指肠。
术毕置入与t管瘘道口径相当的乳胶管引流减压，并外固定。
开放引流胆汁24小时后可试夹管，1周后行b超检查，确认无结石后拔管。
结果
全组72例患者中69例均治愈，经胆管造影及b超复查证实无结石残留，治愈率达到95.83%。
其中1次取净者12例(16.67%)，2次取净者34例(47.2%)，3次及以上者23例(31.94%)，每例取石次数为1～6次，平均为2.83次；3例(4.2%)未取净者主要原因是合并胆管炎或引流管脱出未及时重插致取石无法进行。
21例(29.17%)各级肝胆管开口狭窄经取石网篮及活检钳、胆道镜身扩张后得到不同程度改善。
治疗期间并发胆道出血1例，胆管炎2例，均经保守治疗痊愈。
讨论
国外的肝内胆管结石发病率较低，但国内肝内胆管结石的发病率较高，特别是福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30%～40%。
发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。
肝内胆管结石可广泛分布于两叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或
右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不畅等有关。
肝内肝管结石的临床表现很不典型。
在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。
但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。
在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可明显的腹痛和黄疸。
体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。
这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。
我国肝胆管残石率高达40%～96%［1］，其中以肝内胆管结石残石率最高，处理上非常棘手。
由于肝胆管结石取石术后，留有残余结石需要行二次手术时，因肝内外胆管复杂化的解剖关系及结石与狭窄并存的现象，使手术治疗肝胆管残余结石存在一定的盲区和局限性，且肝内胆管结石常难以取净，所以，胆道术后残余结石已成为胆道外科的难点。
如果再次行开腹手术，难度很大，由于原手术部位各组织器官的粘连，使得局部解剖层次不清，容易造成不必要的损伤，且分离时易出血，况且又不一定能取净残留结石，难以达到预期治疗效果。
另外，开腹手术均需插管全身麻醉或硬膜外麻，手术时间长，一般均需2小时以上，存在麻醉插管、用药及手术并发症等风险，因此，传统开腹手术对病人的创伤非常大，病人的危险
性增高，而且，要禁食水，须肠外营养和抗生素的支持，医疗费用高，住院时间长。
纤维胆道镜技术为治疗胆道术后残余结石提供了一条比较理想的治疗途径。
胆道镜具有直视和可弯曲的特点，利用外科手术提供的t管瘘道可进入扩张的ⅲ级以上肝内胆管，克服了传统开腹手术的盲区，既可取石、碎石，又可发现胆管狭窄并进行扩张，并通过调节灌注水压冲洗及网篮快速提拉等方法清除较小结石，结石碎片可经 oddi氏开口冲入十二指肠。
利用纤维胆道镜经t管窦道进入胆道取石，患者无需住院，无需麻醉，亦不需剖腹，手术时间短，对病人的创伤非常小，且不良反应极少，易处理，取石率高，如1次未能取净，可行第2次、第3次，直至取净，每次手术后无需特殊用药，术中耗材很少，因此费用相对住院再次开腹手术取石来说非常低，并且可免去病人因肝内结石遭受肝叶切除、多次开腹之苦。
由于肝内胆管分支细，结石部位分散，常规器械取石常难以取净肝内胆管结石，加之肝内胆管狭窄不能解除，致使肝内胆管反复感染，结石复发率高。
术后纤维胆道镜的使用，使肝胆管结石术后残余取净率可达99.23%［2］，本组应用纤维胆道镜取肝胆管结石术治疗术后肝胆管残余结石的取石率达95.83%，与上述结果相近。
由此可见纤维胆道镜取石安全有效，创伤小，并发症少，是当前治疗胆道术后残石最有效的方法。
参考文献
1 黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998：
187-191.
2 邹声泉，裘法祖.肝内胆道结石临床研究现状.普外临床，1994，4：206.。
