下载文档原格式
胆道镜临床应用专家共识（最全版）胆道镜是胆道外科疾病主要诊疗手段之一。
胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜，发展到目前的电子胆道镜，操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰。
胆道镜的功能也由原来的单纯辅助诊断，逐步拓展到各种内镜下的治疗，如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。
我国是胆道系统结石，尤其是原发性肝胆管结石高发地区，胆道镜技术在我国各级医院应用广泛，但由于缺乏专业指导和规范化培训，使得各单位胆道镜技术水平参差不齐。
为规范胆道镜技术在胆道疾病诊断和治疗中的应用，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在总结临床经验基础上并结合相关文献，制定本专家共识［1］。
胆道镜应用范围广泛，其最常见的用途是处理胆管结石，尤其在处理肝内胆管结石方面具有独特的优势［2-3］。
其诊治途径不仅包含术中胆道镜和术后胆道镜，还可以通过穿刺建立窦道置入胆道镜［如经皮经肝胆道镜技术（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）］。
另外，还可通过自然腔道（如经口胆道镜）进行诊治［4］。
除处理胆管结石外，胆道镜还可检查有无胆道内占位性病变［5］、胆道异物，以及对胆管狭窄进行扩张和切开等。
建议1 胆道镜诊治适应证：（1）肝内外胆管结石。
（2）胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄［6-7］。
（3）胆道占位性病变。
（4）胆道畸形。
（5）胆道内蛔虫及异物。
（6）肝移植术后胆道并发症。
具有以下情况者应慎用胆道镜诊治：（1）术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。
（2）肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。
（3）有明显凝血功能障碍者。
（4）有严重心肺功能不全者。
（5）长期应用激素者。
（6）严重糖尿病病人。
（7）重度营养不良者。
胆道镜临床应用最重要作用之一是确定胆管结石等胆道病变的位置，而肝内胆管走行复杂且变异较多，有些分支开口隐蔽或存在狭窄。
手术间胆道镜使用说明(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--胆道镜的使用说明、维护指南一、工作原理与特点奥林巴斯纤维胆道镜CHF-P60是应用具有全反射特性的光的纤维制成，它是一条由许多光学纤维组成的空心管子。
其镜身外径细，弯曲度大，视野显像清晰，具有多种诊断及治疗功能二、组成与配件冷光源、胆道镜（含导光束、镜头、调节镜头方向旋钮）、三通连接管、逆喷导管、活检钳、取石篮、冲洗刷三、操作步骤1、巡回护士安放冷光源于手术床低位平稳处，检查电源2、器械护士连接三通管，保持注水口方向向上后旋紧连接管，盖上密封帽待用，同时要装取石篮手柄待用3、巡回护士将手术医生传递的导光束连接于冷光源对接口上，打开电源开关，调节光源旋钮由暗至亮逐渐调节，直至手术医生需求，但应避免使用最大值4、手术中途停止使用光源，可暂时将光源亮度调至暗处等待或关闭电源开关，避免长时间使用以延长灯管寿命5、使用冷光源各通风口不准有杂物，其上不得有覆盖物，保证空气通畅6、术毕，按顺序调节各开关旋钮，最后关闭电源待冷光源冷却10-15分钟后再移动四、注意事项与保养1、冷光源及各部件均应轻拿轻放，避免碰撞摔坏2、使用冷光源应严格遵守操作程序及注意事项3、冷光源机内不准有水溅入4、各部件应认真用清水刷洗干净，擦干，上油，镜头需认真爱护，避免用粗糙纱布或油布擦拭，应用柔软片纸巾擦拭5、取石篮、逆喷导管应用注射器注满清水洗干净，柔软纱布擦干上油备用，取石篮清洗时不可将篮端抽出过多或将缩进硅胶管内过多，防止还原归位无法进行6、胆道镜体内先用水枪冲洗干净，再用气枪吹干，最后将镜体轻轻盘大圈于器械盒内，避免扭曲折断7、三通连接前应用清水洗干净后，需放入润滑剂内充分润滑8、在使用过程中发现问题及时做好记载，如使用性能更换或添加新器械、维修状况等并及时向总台反馈作好记录告知护士长与设备科联系，并向相关科室做好解释工作，保证手术安全9、每次使用后手术护士应认真清洗保养，用低温等离子灭菌好后放于主楼物品存放间指定的地方备用10、需有专人管理，定期保养、检查、维修并作好记录。
其他内镜检查或手术的麻醉一、纵隔镜检查（一）术前准备纵隔镜检查的目的主要是诊断纵隔内病变的范围和淋巴结活检，胸腺瘤切除也可应用纵隔镜。
纵隔镜多是通过颈部插入胸骨柄后，沿气管前壁和侧壁钝性分离，进入主动脉弓后方，到达气管隆突。
既往有纵隔镜检查病史者为绝对禁忌，其他相对禁忌证包括上腔静脉综合征、气管严重移位、脑血管病变、胸主动脉瘤等。
由于CT和MRI诊断技术的发展，纵隔镜在诊断方面的使用已逐步减少。
纵隔病变的患者可有不同的临床表现，术前访视应全面了解。
可能无症状，仅于常规胸部X线检查时发现纵隔内肿块；可能存在呼吸困难，近来有所加重，可出现呼吸及平卧困难；上腔静脉阻塞，面部肿胀发绀；干咳及喘鸣提示病变可能累及气管；肌无力提示可能合并胸腺瘤及肌无力综合征。
（二）麻醉注意事项纵隔镜检查常压迫大血管，特别是以右颈部入路多见，可导致静脉回流障碍和动脉受压，颈总动脉及锁骨下动脉血流降低，其中以右侧头臂干受压最多见，采用右上肢测量血压和血氧饱和度可及时了解动脉受压情况，但此时右上肢的血压变化或脉搏波改变不能完全反映全身情况，所以主张左侧肢体同时测量血压，以监测全身情况。
因有大量出血需紧急剖胸解除压迫及快速输血的可能，术前宜开通两条大静脉通路。
由于上腔静脉有受压可能，开放的静脉应有一条在下肢。
纵隔镜检查有引起气管压迫的可能，术中宜持续监测气道压力，及时了解气道是否受压，同时要以较低的压力达到氧合及正常二氧化碳排出，降低胸内压力有利于静脉回流。
纵隔镜检查可在镇静及局麻下进行，但一般都选用全身麻醉控制呼吸。
全麻既能抑制喉与气管的反射，防止体动和呛咳，减少静脉损伤后气栓的可能性，并有利于及时处理严重并发症如大出血等。
无症状的患者，先给氧，继而静注丙泊酚诱导，气管内喷给利多卡因作表面麻醉或静脉利多卡因减轻应激反应，给予短效肌松药，气管内插入弹簧加固的加强型气管导管，控制呼吸，也可应用短效阿片类药。
静脉压已显著升高的患者，机械通气时应尽量控制气道压，以免过高的气道压气进一步减少静脉回心血量。
在临床上，胆道镜的应用有以下几种：
（一）术中纤维胆道镜的应用（IOC）
[适应证]
1.胆总管结石，肝内结石。
2.肝外胆管梗阻、胆管癌。
3.寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。
4.胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。
5.梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。
6.胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。
7.胆道狭窄、硬化性胆管炎。
8.静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管
有异常。
9.对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。
[禁忌证]
胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。
[使用方法]
纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒；或0.2%洗必泰浸泡30分钟；或1∶1000新洁尔
灭浸泡1小时以上备用；或2%戊二醛浸泡20分，对HBsAg有效。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光
源高度，备好冲洗装置系统（普通吊瓶装消毒生理盐水）。
器械保管：用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污物时，可用纱布或脱脂
棉浸消毒用乙醇，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处凉干（包括镜内外）后收
藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。
[操作步骤]
切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前
壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌
注生理盐水，并随时吸净。
一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，
肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，
直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定
型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。
插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。
胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起
胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。
胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流（22～24号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，
使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。
[临床意义]
纤维胆道镜能直视胆道内部情况，看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能，但其重要的
临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。
（二）经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、POC）
[适应证]
凡带有T形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取
石。
[禁忌证]
对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。
[术前准备]
1.一般在胆总管探查及T形管引流术后4～6周，即T形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。
2.术前一小时肌注芬太尼0.1～0.2mg，鲁米那0.1g，阿托品0.5mg；或安定10mg，杜冷丁50mg。有时也
可不用镇痛剂。
[麻醉]
采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用2%利多卡因一交5～10ml，加0.1%肾上腺素0.1ml。
[操作步骤]
1.用手术粘合薄膜，贴在窦道右侧，再将病人向右倾斜5°～10°，以防止向胆道灌注的生理盐水由窦
道流出，浸湿病人衣褥。
2.拔T形管，操作野消毒、铺巾。
3.在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。
先探视无结石端，后探察结石端。检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解
胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁粘稠度及混浊
度，估计瘘道、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。
4.操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水（500ml中含庆大霉素8万U，以充盈胆管腔，保持视野清晰。
5.确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约1cm的距离，以免结石挡住
视野。
6.直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮。通过胆道镜，插入闭合的取石篮，使其从结石右上角
滑过，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复作进出、开合的连续动作，左手持胆道镜
作回旋及上下动作，使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网，即收紧篮网，但应注意力量不能太强，
否则结石易碎。
7.套住结石后，连同窥镜一起拉出。当结石不易被篮网套住时，应注意选择取石篮的大小。少数胆总
管下端嵌顿结石，可采取推入十二指肠腔的方法。
8.取石后重新经窦道放置引流管至胆总管内，以保留取石的通道，并应开放引流胆汁24小时，以
免术后发热。直管置入常易脱落，需妥善固定。可采用粗细适宜的Foley球囊导管插入，注气扩张气囊，
即可防止脱出。置管时，可通过胆道镜测定窦道长度，而后置入并注意方向和长度，切忌暴力插入。
9.结石取净后，应对比X线胆道造影摄片，以防止残石遗留。
[术中注意事项]
1.胆道镜检查始终要在直视下进行，动作轻柔，避免穿破窦道。
2.直视观察结石是否被网住，并配合收网时的感觉，有限制闭网的阻力，是取石成功的重要标志。
3.1cm左右大小、质硬的结石较易取出。结石大，虽已入网，但易卡在胆道与窦道交界处不能拉出。
此时，助手可压住窦道口周围的腹壁，术者收紧取石篮网，间断地、缓慢地用力向外牵拉，耐心地沿窦道
方向进行持续加重牵引。有时牵引达15～30分钟方才拉出。如结石质地碎软，可用篮网夹碎结石，逐块取
出。如结石质地紧硬，可用活检钳咬碎取出。
4.结石嵌顿者，先应松动结石，可采用篮网牵拉，三爪钳、双抓钳或活检钳抓取，至结石松动后再行
取石。
5.结石较小，又位于胆管盲端，也可造成取石困难。此因较细胆管盲端难以张开取石篮网，即使套住
结石也易滑掉，此时，应张开半网，令病人咳嗽，术者抖动病人腹壁，待结石浮起时迅速收网，但不宜收
得太紧，缓缓拉出体外，常可收到满意效果，也可用吸管持续吸引吸出结石。如小结石位于胆总管末端，
可用取石篮网或胆道镜尖端将结石向下推入十二指肠。
6.混沙状或细小结石，用取石篮网难以将其取出，只要胆总管下端无狭窄，可用逆喷管经胆道镜插入，
用加有庆大霉素的生理盐水冲洗，使之排入肠道。
7.结石较多宜分次取出，每次胆道镜操作时间不宜过长，1～2小时以内为宜。二次取石间隔5～10日。
8.慢性脓性胆管炎合并泥纱样结石和大量脓性纤维素时，胆汁往往混浊，影响观察视野，可直接快速
滴注生理盐水冲洗，并配合篮网多次进出和张闭，直至冲洗清洁。
9.经胆道镜T形管窦道取石配合经内窥镜乳头括约肌切开，利于小结石排出。
[临床意义]
经T形管窦道纤维胆道镜的应用，为治疗残余胆道结石开辟了新境，可使多数病人免除再次手术。
