各级医疗机构医院糖尿病分级诊疗流程(2019年版)

糖尿病规范诊断与治疗（完整版）摘要《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》在《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》的基础上，又着重对2型糖尿病的特点、识别、转诊、筛查、预防和管理流程进行较详细介绍，并对基层诊疗中较薄弱的胰岛素治疗和容易忽视的环节做出重要提示，以期为基层医生提供科学、同质化、实用、可操作性强的2型糖尿病诊疗决策指导。

《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》（以下简称"指南"）的编写工作由中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会组织全科和内分泌科的专家共同编写[1]。

本指南参照国内外最新糖尿病诊治指南，尤其是我国的《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》[2]，结合我国基层医疗卫生机构糖尿病诊疗和管理现状，由从事基层医疗工作多年的全科专家和内分泌科专家共同执笔，经过内分泌专家和基层全科医生反复讨论及修订而成。

旨在为基层医生提供实用的糖尿病诊疗决策参考资料，推动我国基层医疗卫生机构糖尿病诊疗能力，提高我国糖尿病控制水平。

糖尿病作为常见的全球性慢性非传染性疾病，其患病率、发病率在我国仍处于不断上升的趋势，且糖尿病前期人群比例高，疾病知晓率偏低，相当一部分已确诊人群的病情控制亦不理想，因此糖尿病已成为继心脑血管疾病、肿瘤等之后严重危害人民健康的世界性重大公共卫生问题。

我国的患者群以2型糖尿病为主，约占比90%[3]。

因此，本指南仅针对2型糖尿病的诊疗与管理。

由于我国地域辽阔，各地区卫生条件及医疗服务差异较大，基层医疗机构便是开展慢病防治管理的基石和主要战场。

为了使指南具有实用性、可及性，本指南编写之初，对全国13个省市102家医疗机构（三级13家、二级26家、一级63家）的104名医生进行了"关于2型糖尿病防治相关知识调研"，使编写组了解全国各地医疗机构的糖尿病防治现状、存在的问题及需求，为指南制定奠定了可靠的基础。

附件1高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。

加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。

其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。

签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。

有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。

结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。

全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

各级医疗机构医院高血压分级诊疗流程
（2019年版）
1.疾病相关情况：
高血压危象及顽固性高血压
（1）高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP
＞180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。

高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。

高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性
心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。

（2）高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。

高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象，需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。

患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。

在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。

高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及
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各级医疗机构医院冠心病分级诊疗流程（2019年版）冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。

冠心病分类1.无症状性心肌缺血型:又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。

2.心绞痛型:是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。

3.心肌梗死型:是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死,属冠心病的严重类型。

4.缺血性心肌病型:是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。

5.猝死型:目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。

根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊冠心病患者后应做出初步检查和诊断，对不稳定的冠心病患者应该尽快转诊至二级或三级医院。

二级医院接诊不稳定的急性冠脉综合征患者做出初步诊断并进行必要的处理后，尽快就近转诊到建立应急系统的有全天候开展直接PCI能力的医院。

如果估计首次医疗接触至完成PCI 的时间超过120分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的急性ST段抬高型心肌梗死患者，可以先溶栓治疗再转诊至有全天候直接PCI能力的医院。

三级医院经血运重建及药物治疗稳定的冠心病患者可转一级或二级医院进行康复、后续治疗及随诊。

各级医疗机构医院分级诊疗常见病分级诊疗流程（18个）目录一、脑梗死 (2)二、儿童社区获得性肺炎 (3)三、糖尿病 (4)四、高血压 (9)五、癫痫 (10)六、慢性阻塞性肺疾病 (12)七、冠心病 (14)八、泌尿系结石 (15)九、支气管炎 (17)十、腰椎间盘突出症 (24)十一、慢性肾病，肾功能不全（成人） (25)十二、肝和肝内胆管肿瘤 (40)十三、子宫平滑肌瘤 (41)十四、消化性溃疡 (42)十五、乳腺疾病 (43)十六、肠梗阻 (44)十七、甲状腺癌 (45)十八、地中海贫血 (48)一、脑梗死TIA/脑梗死短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至１小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。

脑梗死TIA 不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。

脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，而产生的神经系统症候群，不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊急性脑血管疾病患者应优先就近转卒中急救地图中的卒中定点救治医院。

二级医院1.脑血管病初步诊断；2.二级预防治疗方案的调整；3.定期随访及评估的患者；4.急性期TIA/脑梗死患者；5.应进行血管评估，应尽量查明病因及发病机制；6.符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）不能进行血管评估，病因及发病机制诊断不明的患者；（2）无条件进行溶栓或血管内治疗；（3）有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时。

三级医院1.脑血管病初步诊断；2.二级预防治疗方案的调整；3.定期随访及评估的患者；4.急性期TIA/脑梗死(初发与复发)患者；5.未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；6.需要进行血管介入检查或治疗患者；7.门诊治疗出现严重药物不良反应的患者；8.原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者；9.符合以下条件患者，可转下级医院：（1）已明确病因及发病机制诊断，病情稳定的患者；（2）生命体征稳定，无严重合并症的患者；（3）有合并症，甚至需要长期高级生命支持患者，但生命体征相对稳定，下级医院具有生命支持条件，需要长期康复的患者。

糖尿病门诊处置方案及流程糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，在保持持续正常的血糖水平方面具有极高的治疗价值。

门诊是糖尿病患者经常就诊的地方，因此制定糖尿病门诊处置方案及流程非常重要，下面我们来了解一下。

门诊处置方案1.患者的评估–病史采集：了解患者现病史、既往病史、家族史及用药史等方面，详细了解患者的体质情况。

–身体检查：对患者进行心血管、神经和肾脏等方面的系统检查，以发现可能存在的并发症。

2.实验室检查–空腹血糖：确定是否存在高血糖。

–糖化血红蛋白：评估糖尿病病程及治疗效果。

–肝肾功能检查：评估患者的肝肾功能是否正常。

3.诊断–根据患者病史和实验室检查结果确定糖尿病类型和分级。

4.治疗–药物治疗：根据糖尿病类型和患者情况确定药物治疗方案。

–生活方式干预：制定适合个体的饮食和运动计划。

–患者教育：提供相关的疾病知识，教育患者如何正确地管理糖尿病。

门诊处置流程1.患者来诊–患者在门诊大厅等候接诊。

–医生会询问患者的主要症状及需要注意的情况。

2.评估–医生对患者进行病史采集和身体检查。

–患者进行实验室检查。

3.诊断–医生根据患者病史、实验室检查结果和临床表现，确定糖尿病类型和分级，并明确治疗和管理策略。

4.治疗–根据患者情况，制定药物治疗方案并进行指导。

–制定适合个体的饮食和运动计划，并进行患者教育。

5.复诊–患者约定复诊时间，并做好随访工作。

总之，糖尿病门诊处置方案及流程非常重要，可以通过全面的评估和治疗控制糖尿病的发展，为糖尿病患者提供更好的医疗服务。

糖尿病门诊治疗流程规定
本文档旨在规定糖尿病门诊治疗的流程，以确保患者能够获得高质量的医疗服务。

以下是糖尿病门诊治疗的规定流程：
1. 病史记录
医生应详细记录患者的病史，包括家族病史、症状、既往疾病和用药情况等信息。

这有助于医生了解患者的病情和制定个性化治疗计划。

2. 体格检查
医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、体重、身高等指标，检查皮肤、眼底、脉搏等，以评估患者的整体健康状况。

3. 实验室检查
医生应根据需要安排必要的实验室检查，包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能、肝功能等指标。

这些检查结果将提供诊断和治疗糖尿病的依据。

4. 诊断和治疗方案制定
基于病史、体格检查和实验室检查结果，医生应对患者进行糖
尿病的诊断，并制定个性化的治疗方案。

治疗方案可以包括饮食控制、运动建议、药物治疗等。

5. 教育和指导
医生应向患者提供关于糖尿病的教育和指导，包括疾病的认识、饮食管理、运动计划、药物使用方法等。

这有助于患者更好地理解
和控制疾病。

6. 随访和复诊
医生应定期进行患者的随访和复诊，以评估治疗效果和调整治
疗方案。

在随访过程中，医生还应关注患者的病情变化和并发症的
风险。

7. 紧急情况处理
如遇到糖尿病急性并发症或其他紧急情况，医生应根据协议进
行及时处理，并在必要时转诊患者到急诊科或其他适当的科室。

请注意，以上流程仅供参考，具体治疗流程应根据医生的判断和患者的具体情况来确定。

医生在治疗过程中应始终遵循相关法律法规和伦理规范，确保患者的安全和隐私。

基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为了加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，制定了XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。

一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、医务室、诊所等基层医疗机构。

同时，___和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所也可以参照本指南执行。

二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南一）四类慢病诊疗原则1.以患者为中心，方便群众看病就医。

2.政策引导，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。

3.城乡统筹，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。

4.创新机制，兼顾各方权益，调动基层医务人员工作积极性。

二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者可以在基层医疗机构进行诊疗：诊断明确、治疗方案明确、病情稳定、伴随并发症治疗后病情稳定。

三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。

2.为居民建立或完善健康档案，提供健康自测服务项目。

3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议，明确家庭医生服务团队，约定服务内容。

4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。

5.提供常规诊疗服务。

6.病情稳定患者可预约下次服务，对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构提供预约转诊服务（门诊或住院）。

三、四类慢病基层医疗机构转诊指南一）转诊基本原则1.分级诊疗原则根据病情实施逐级转诊，急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者。

经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。

2.就近转诊原则应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，根据医疗机构区域布局。