承载抗生素骨水泥治疗慢性骨髓炎的临床观察

承载抗生素骨水泥治疗慢性骨髓炎的临床观察
作者：王科
来源：《医学信息》2014年第20期
摘要：目的观察承载抗生素骨水泥（PMMA）治疗慢性骨髓炎的临床疗效。

方法本院自2009年6月～2013年12月收治16例慢性骨髓炎患者，其中男10例，女6例；年龄21~65岁，平均45.6岁。

其中胫骨6例，股骨4例，跟骨2例，跖骨2例，指骨1例，桡骨1例；术前取标本常规菌培，手术彻底清创，术中多点标本病检+菌培，骨缺损部位填塞承载抗生素骨水泥或+创口内放置承载抗生素骨水泥链珠。

结果患者均伤口一期愈合出院。

术后随访14~52个月，平均38个月，感染均未复发，局部软组织无肿胀和压痛，炎性指标逐步恢复正常。

结论：清创后骨缺损部位填塞承载抗生素骨水泥或+创口内放置承载抗生素骨水泥链珠是治疗慢性骨髓炎方法之一。

关键词：承载抗生素骨水泥（PMMA）；慢性骨髓炎慢性骨髓炎在临床上较为常见。

其病程复杂，病程漫长，易并发慢性窦道、皮肤瘢痕及缺损等。

近年来骨科感染出现了许多新情况和新特点：①重要原因：严重开放性外伤感染日益增多，②由于现代抗生素的错误甚至滥用，导致较多致病菌产生了抗药性。

这使得对于慢性骨髓炎得手术治疗失败率、感染率高，治疗时间长，花费大，成为骨科疾病治疗中很棘手的问题之一。

国内外的临床医生为找到更好治愈慢性骨髓炎的方法一直进行着不懈的努力[l]。

我院对慢性骨髓炎经过清创后使用"一期骨缺损部位填塞承载抗生素骨水泥或+创口内放置承载抗生素骨水泥链珠"的方法进行治疗取得良好的疗效，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料2009年6月～2013年12，本科收治16例慢性骨髓炎患者，其中男10例，女6例；年龄21~65岁，平均45.6岁；部位分布：胫骨6例，股骨4例，跟骨2例，跖骨2例，指骨1例，桡骨1例；病因：10例为内固定术后感染，4例为外伤后感染，1例为糖尿病感染，1例为血源性感染。

1.2方法
1.2.1术前准备术前完善常规实验室检查，特别是血常规，ESR，CRP,肝肾功能，常规摄片，必要时CT检查，未使用抗生素前取分泌物标本菌培[2]。

入院时患者体温均正常或者有急性期低热，周围血常规检查白细胞总数、中性多核细胞计数正常或稍高，血沉33~67mm／h，平均54mm／h，c-反应蛋白6.2～21.8mg／l，平均13.8mg／l。

细菌培养结果：8例为金黄色葡萄球菌，6例为表皮葡萄球菌，2例为无菌生长。

1.2.2术中处理手术中严格无菌操作，彻底清创（包括窦道，炎性软组织，死骨，死腔的搔刮，内固定取出），术中多点标本病检+菌培，清创后大量双氧水，生理盐水冲洗，络合碘浸泡创口30min，重新铺单更换手术器械[3]。

采用在骨缺损部位填塞承载抗生素骨水泥或+创口内放置承载抗生素骨水泥链珠的方法，术毕，伤口内放置负压引流管或者引流条。

1.2.3承载抗生素骨水泥的制作我们均采用美国强生公司生产的预混庆大霉素骨水泥
（40G/包），术中加入万古霉素粉剂，PMMA与万古霉素比例按照40：（2-4）进行预混；调制好后分为两份，一份用于填塞，一份用于制作链珠；填塞时需要加压，让骨水泥充分挤压进入骨缺损部位的松质骨内；骨水泥链珠用手搓成橄榄形，根据局部软组织情况决定骨水泥链珠的大小（一般为5mm*7mm大小，越小表面积越大），用抗菌薇乔线串联，放置于骨旁软组织内[3]。

1.2.4术后处理与随访术后坚持每日伤口换药，填塞的骨水泥或者珠链让其留置体内，不予以取出，让其发挥持续缓释抗生素的作用，直到伤口愈合。

术后复查X片，每周复查血常规、ESR、CRP。

伤口痊愈出院后，伤口愈合后进行门诊及电话随访。

2 结果
本组病例16例患者，伤口甲级愈合6例，乙级愈合10例，经延长换药时间后均一期愈合。

15例得到随访，1例失访，随访时间14~52个月，平均38个月，感染均未复发，局部软组织无皮温升高及肿胀，无压痛，无病理性骨折。

炎性指标血常规、ESR、CRP逐步恢复正常。

3 讨论
慢性骨髓炎的病情复杂，病程漫长，易并发慢性窦道、皮肤瘢痕及缺损，其治疗也是骨科医师的难题，一般根据病理变化及治疗原则，围绕清创、局部抗生素的应用方法、骨缺损及皮肤缺损的修复：另外，祖国医学在慢性骨髓炎的治疗中提出了自己的观点及临床治疗方法。

但各种方法都非完美治疗方式。

3.1关于局部使用抗生素的讨论慢性骨髓炎，感染是其根本的病因,也是其核心环节，因此控制感染为第一要点。

在骨髓炎的抗菌治疗中, 应根据试验结果来选用有效的抗生素。

可以通过2种途径给药, 一是全身用药。

术前术后经静脉滴注全身应用抗生素, 目的是消灭细菌。

对于急性骨髓炎效果是肯定的。

但对于慢性骨髓炎, 因其反复发作、病程较长。

病灶内常存有死腔、死骨及瘢痕组织并缺乏血液供应, 抗生素的药力难于到达。

近年局部用药越来越受到重视, 其主要作用在于抑制细菌生长, 减少细菌的蔓延, 防止感染扩散。

局部用药可以不受局部血管条件的限制, 能在局部组织维持较高的抗生素浓度, 且血清浓度很低, 可以避免毒副作用的发生。

关于局部使用抗生素：有研究发现万古霉素浓度小于1，000μg／ml，对成骨系细胞的增殖、分化只有很小的影响或者根本没有影响。

当浓度超过10，000μg／ml时才会造成细胞死亡。

掺入骨水泥的抗生素必须能够耐受聚合作用产生的高温，同时又能以治疗浓度释放[4]。

因此，
万古霉素无论在抗菌能力和副作用方面都是所载抗生素首选。

而万古霉素和庆大霉素的联合应用能够涵盖包括革兰氏阳性菌和阴性菌几乎所有抗菌谱，而对慢性骨髓炎的常见菌种金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌又有针对性的强效杀灭作用[5]。

3.2关于抗生素承载体的讨论近年来抗生素载体及缓释系统研究十分活跃。

局部药物释放系统(drug delivery system DDS)，可在局部获得持续的较高药物浓度，同时保持较低的血药浓度，避免全身系统用药的毒副作用及难进入缺乏血供病灶区的弊端。

局部药物缓释系统被认为是治疗骨髓炎的有效方法之一，其由材料载体和药物两部分组成。

1970年，Bucholz首次将抗生素复合的骨水泥应用于预防和治疗全髋成形术后感染，1972年，Klemml321[6]在13届国际化疗会议上报告了用聚甲基丙烯酸甲酯珠链治疗451例骨髓炎患者的统计学调查结果，不仅明显降低了复发率，而且也提高了患者的生存质量。

随后商品化的PMMA珠链在欧洲得到较大的推广。

对于PMMA珠链的应用，现在公认的方式主要有两种，一为短期应用：术后第3d开始每天拔出2～3珠，2w全部拔除；或者长期应用：于术后3个月手术完全取出，部分患者长期留置[7]。

其优点在于：①病灶清除后用PMMA链珠填充遗留的骨腔，能在较长的时间内持续稳定的释放抗生素，局部抗生素浓度较全身应用抗生素高数百倍。

②由于慢性骨髓炎病变局部血运差，PMMA链珠植入后虽在局部药物浓度高，但全身浓度不高，减少了抗生素的副作用。

③药链埋入病变部位，短期应用，部分链珠外置，创面不会过早闭合，其分泌物引流所受影响小。

承载抗生素PMMA局部加压填塞的优点：①一期完全消灭骨缺损和死腔，②对于骨缺损部位，骨水泥与骨的紧密螯合起到了部分支撑作用。

而综合运用抗生素骨水泥填充及骨水泥链珠的方法，既能够填补骨缺损，完成部分骨的力学支撑，同时保证髓内及骨周围有较高的抗生素浓度。

当然理论上讲：骨水泥也有在体内无法降解，骨组织无法爬行替代，后期抗生素释放浓度下降，二期难以顺利取出的缺点。

4 结论
综合查阅相关的文献资料，并通过我科16例慢性骨髓炎患者的临床实践所取得的良好疗效。

对于慢性骨髓炎患者，采用彻底清创，一期于骨缺损部位填塞承载抗生素骨水泥或+创口内放置承载抗生素骨水泥链珠是治疗慢性骨髓炎有效方法之一，临床上值得推广。

参考文献：
[l] 王兴义．我国骨髓炎的现状与对策[J].中国矫形外科杂志，2008．2；16(4)：316．318.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005，1244-1299． [3] 邱贵兴，戴冠戎．骨科手术学[M].第3版．北京：人民卫生出版社，2005：698-699.
[4] 王爱民，王子明，唐桂阳，等．万古霉素骨水泥在感染人工髋关节翻修作用中的实验研究与临床观察[J]．中华创伤骨科杂志，2004，6(6)：603-607．
[5] 杨东，舒勇，曹凯．庆大霉素PMMA珠链在慢性骨髓炎中的应用[J].实用临床医学，2007；08(1)：62-63
[6] 姜海，鹿军，薛金山植入式缓释体在治疗骨髓炎中的应用[J].中国矫形外科杂志，2004，12（9）.
[7] 颜翼，崔华，徐永清抗生素载体及缓释系统治疗慢性骨髓炎的研究进展[J].西南国防医药2010，20（2）.编辑/王海静。