医保登记表

□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。

城镇居民医保参保登记表
身份证号码姓名性
别
出生日期参保日期
人员
类别
缴费人
员类别
联系电话证件类型证件编号邮政编码
所在
年级
所在
班
通讯地址
填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。

城镇居民医保参保流程图
城镇居民
缴纳医疗保险费
学 生
乡镇（街道）人社所
教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证。

职工基本医疗保险
口生育保险
口补充医疗保险
口其他 (
)
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
主管部门（批准 成立单位）
最新核编人数
退休人数
机关在编人数
公务员人数
后勤服务人数
参公在编人数 单位承诺
事业在编人数
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位 （盖章）
年
月
日
口经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
郑州市基本医疗保险单位参保信息登记表
参保登记类-表1
口新参保登记
单位名称
现统一社会信 用代码
口暂停登记 口注销登记 口单位拆分 口单位合并 原统一社会信用代码
通讯地址
单位性质
批准成立单位
法定代表人
姓
名
身份证件号码
联系电话
开户银行
开户名称

银行账号
姓名 经办 人员 手机 号
码
所在部门 联系电话
参保 险种
口经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
经办机构意见
口职工基本医疗保险 口大额医疗费用补助
口生育保险 £公务员医疗补助
口其他 (
)
经办人签字：
经办机构 (盖章)
年
月
日
填写说明： 1.此表用于单位参保登记时填写，一式两份，参保单位和经办机构各留存一份，推行电子档案后，可不留存； 2.表格内的必填项与业务信息系统保持一致。

职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息⒈姓名：⒉性别：⒊：⒋⒌婚姻状况：⒍户籍地质：⒎居住地质：⒏方式号码：⒐邮箱地质：⒑紧急联系人及方式：二、就业信息⒈单位名称：⒉单位性质：⒊所属行业：⒋单位地质：⒌单位方式：⒍职务：⒎入职日期：⒏参加职工基本医疗保险日期：⒐参加职工基本医疗保险方式：（）单位缴费（）个人缴费（）单位和个人共同缴费（）其他，请注明：⒑岗位类别：1⒈月平均工资：1⒉本人社保卡号：三、医疗保险参保情况⒈是否已参加其他医疗保险：（）是（）否⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：（）城镇居民基本医疗保险（）新农合（）商业医疗保险（）其他，请注明：四、附件⒈联系复印件：⒉最近一次工资单：⒊社保卡复印件：附注：⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医疗保险制度。

⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保费用，并足额缴纳单位部分。

⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。

⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。

⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。

⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。

⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。

附件：⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。

⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。

⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。

户名：
银行基本账号：
授权本单位社会保险专管员 同志代表本单位办理“烟台市医疗保障单位网上服务系统”的开通及单位职工医疗、生育保险申报缴纳相关业务。
本单位承诺遵守国家、省、市有关社会保险的法律、法规及政策，并按照相关规定办理医疗、生育保险费网上申报缴纳相关业务。
（单位公章）
年 月 日
备注：1、企业单位经办人员持本表、单位有效证照副本原件；机关事业单位经办人员持本表、《事业单位法人证》或《统一社会信用代码证》（副本）原件、单位成立批文复印件（加盖公章）、法人任职文件复印件（加盖公章）到社保医保联合征缴窗口办理社保信息登记和“烟台市医疗保险单位网上服务系统”开通手续；2、在省社保局参加基本养老、失业保险的单位，请一并提供省社保局出具的单位参保缴费证明。
电话：
联系电话：
单位类型：
（选择相应一项打“√”）
□社会团体□民办非企业□部队驻烟单位
□社会力量办学□律支事业单位□企业化管理事业单位 □其他
隶属关系：
（选择相应一项打“√”）
□中央属
□省属
□市属
□县市区属
主管部门或总机构：
银行账号
信息
开户银行：
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位编号： 年月日
单位名称（填写全称）：
统一社会信用代码： 编制人数（机关事业单位填写）：
单位地址：
单位业务范围（单位填报）：
批准成立信息
批准成立单位： 批准文号：
批准日期： 证照颁发时间：
法定代表
人或
负责人
（以证照登记为准）
姓名：
社保
专管员
信息
姓名：
身份证号：
所在部门：

基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：
用人单位医保编码：
身份证号码Leabharlann 姓名户口性质 □城镇 □农村
姓名（拼音） 民族 性别 出生日期
□男 年
□女 月日
参加工作时间 批准退休时间
连续工龄 参保时间
年月 日 年月 日 年零 个月 年月 日
相片 （一寸）
□在职人员
□退休（退职）人员
人员分类
□外来工、农民工
□下岗职工
会保障项目 □工伤保险 参保人
用人单位
联系电话：
□已婚 女职工 婚育情况 □已生育
□未婚 □未生育
□公务员补助 □机关事业单位生育保险 □失业保险 □生育保险
医疗保险经办机构
签字（盖
年月日
签字（盖 年月日
签字（盖 年月日
□其他
通讯地址
邮政编码 异地工作
□省 □省
联系电话
工作地点：
内
省
外 通讯地址：
市（地）
县（市、区）
退休异地 安置
邮编：
安置地点： 省
□省内安置 区） □省外安置 通讯地址：
联系电话： 市（地）
县（市、
邮编：
个人月工资、 养老金（退休 金）金额 （元）
申请参保医 □城镇职工基本医疗保险
疗保障类型 □机关事业单位工伤保险 已参加的社 □养老保险

单位医疗保险登记表
单位名称（章）：
年月 日
登记类型
新参保（ ） 单位分立（ ） 单位合并（ ） 其他（ ）
单位类型
机关（ ）事业（ ）社团（ ）企业（ ）其他（ ）
工伤行业类别 组织机构代码
企业
工商登记 信息
机关 事业 社团
批准成立 信息
主管部门或总机构
经济类型
发照机关
发照日期
批准单位
批准日期 事业单位 经费来源 事业单位 法人代码
联系电话 证件号码
人事或财务负责人 姓 名
所在部门
联系电话
参保单位专管员 姓 名
所在部门
联系电话
单位注册地址
单位传真
单位地 开户银行
邮政编码
开户名
银行帐号
参加险种 及时间
参加险种
基
统帐结合( )
本
医
疗
单建统筹( )
参加时间
参加险种
工伤保险( ) 生育保险( )
Байду номын сангаас
大额补充医疗（ ）
社会保险登记证编号
单位编号
一类( ) 二类( ) 三类( )
国有（ ） 集体（ ） 外资（ ） 私营（ ） 其他（ ）
执照号码 有效期限 批准文号 有效期限
全额拨款（ ）差额拨款（ ）自收自支（ ） 其他（ ）
隶属关系
中央（）省（）吉林市（）市、地区（）县（）乡镇（）部队（）其他（）
参保单位法人 代表或负责人
姓名 证件名称
参加时间
参保单位经办人：
医保审核人：
医保机构（章）

职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：
序号 个人编号 姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9
单位编码：
□灵活就业人员
身份 证件 类型
身份证件号码
民族
性别
出生日期
参加 工医疗
险
公务员 补助
种
大病 保险
离休 保险
变更 类别
申报 在职（退 休）工资 （元/月）
手机号码
注：1.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编号。 2.变更类别为“新增”、“中断”、“终止”、“恢复”、“在职转退休”、“统筹区内转入”。其中，“新增”指未在省直医保参保 人员，“中断”指暂停缴费人员，“终止”指死亡、调出统筹外等情况，“恢复”指本单位暂停缴费人员重新在本单位续保的人员。
备注
填报人：
联系电话：
经办机构经办人：
年月日

医保登记表1. 背景介绍医保登记表是指用于记录个人医保信息和完成医保登记手续的表格。

医保登记是指将个人的基本医疗保险信息录入医保系统，以便享受医疗保险的相关待遇。

医保登记表的填写内容通常包括个人基本信息、医疗保险参保情况、就诊信息等。

在很多国家和地区，医疗保险是由政府或其他相关机构提供的一种社会保障制度，旨在保障国民的健康和医疗需求。

个人需要在享受医疗保险福利之前，完成医保登记手续，将自己的信息录入医保系统中。

2. 医保登记表的重要性医保登记表的填写对于保障个人的医疗保险权益至关重要。

通过医保登记表，个人的基本医疗保险信息会被记录在医保系统中，以备日后使用。

医保登记表的填写是医疗保险管理的基础工作，也是保障医疗保险制度正常运行的重要环节。

只有通过医保登记表的填写，医保管理机构才能准确了解个人的医疗保险参保情况，并为参保人提供相应的医疗保险服务。

3. 医保登记表的主要内容一份标准的医保登记表通常包含以下主要内容：3.1 个人基本信息•姓名：填写个人的姓名，按照身份证或其他合法身份证件上的姓名填写。

•性别：填写个人的性别，通常是“男”或“女”。

•出生日期：填写个人的出生日期，按照身份证或其他合法身份证件上的出生日期填写。

•身份证号码：填写个人的有效身份证号码。

•手机号码：填写个人的手机号码，用于接收医保相关通知和信息。

3.2 医疗保险参保情况•社会保障号码：填写个人的社会保障号码，用于在医保系统中唯一标识个人身份。

•参保人员类别：填写个人的参保人员类别，包括职工、居民等。

•缴费基数：填写个人的缴费基数，用于计算个人医保缴费金额。

•参保单位：填写个人的参保单位，即个人所在的工作单位或居住地社区。

3.3 就诊信息•就诊日期：填写个人就诊的日期，通常是填写具体的年、月、日。

•就诊医院：填写个人就诊的医疗机构名称。

•就诊科室：填写个人就诊的科室名称。

•就诊费用：填写个人就诊产生的费用金额。

4. 如何填写医保登记表填写医保登记表时，个人应按照实际情况填写相关信息，确保信息的完整性和准确性。

住院医疗保险
困难企业住院医保
机关事业生育 企业工伤 企业生育
参保人
用人单位
医疗保险中心
参保时间从 年 月算起
签字盖章 年月 日
签字盖章 年月日
签字盖章 年月日
注：1.本表一式二份 2."人员分类"栏目中，“参加住院医保在职人员”和“参加住院医保退休人员”是指只参加单位缴费 7.5%且没有个人帐户的职工，相对应“拟参保社保项目”栏目的“困难企业住院医保”。
泉州市医疗保险参保人员登记表
用人单位全称： 身份证号码：
姓名
户口性质 城镇
农村
姓名拼音
民族
性别
男
女
参加工作 批准退休 连续工龄
年 年 年零
月 月 个月
相片 （白底彩色一
寸）
出生日期 用工性质
年 干部：公务员 工人：全 民
月日 事业单位干部 企业管理人员 集体 其他
其他
人员分类
在职
退休（退职）
参加住院医保在职人员
社会性参保人
下岗工
外来工、农民工
参加住院医保退休人员
其他
通讯地址 邮政编码
联系电话
异地工作、安置人 1、 员定点 医 院 全 称 2、
月缴费工资、 月退休金
工 资 财 政：全拨 来 源 非财政
差拨
已参加社保 项目及时间
养老保险 工伤保险
年 月 失业保险 年 月 生育保险
年月 年月
拟参加社保项目
基本医疗保险 机关事业工伤

以上信息内容发生变化时，本人能够及时前往县医保中心办理变更手续。
填写人（签名）： 参保人： 年 月 日
备注：1、本表作为武定县“个人权益手机信息系统”信息使用，请如实认真填写；
2、个人编号以医疗保险系统导出编号为准。
武定县城镇职工医疗保险信息登记表
单位名称:年月日
姓 名
性别
民族
身份证号码
医疗保险编号
联系电话(必填项)
运营商（移动、联通或电信）
通讯地址
职工类别
（干部或职工）
人员类别
（在职或退休）
公民身份证
复印件
公民身份证复印件粘贴处（正面）
职工类别
（干部或职工申明：
以上内容填写无误，对本表告知内容本人已了解。

福州市基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称： 身份证号码 姓 民 名 族 年 □在职人员 人员分类 □退休（退职）人员 批准退休时间 视同缴费年限 通讯地址 起止时间 个人工作简历 （含上山下乡 、参军等经 历） 月工资或养老 金（退休金） □ 已婚 □ 已生育 □失业保险 年 月至 □ 未婚 □ 未生育 □医疗保险 年 月 工作单位名称 所在岗位 年 月 联系电话 年 月 日 邮政编码 月 户口性质 性 别 □城镇 □农村 □男 年 □女 月 顺序号： 档案号：
一寸彩色照片

出 生 日 期
日 参加工作时间 职 务
元 女职工婚育情况
已参加的社会 □养老保险 □工伤保险 □生育保险 保险项目 异地（含省医 □已参保□未参保 异地参保时间段 保）参保情况 以上情况本人如实填报。
已审核，以上填报内容真实。
参保人签章： 年 月 日 年
（用人单位盖章） 月 日
备注： 1、视同缴费年限指2003年12月前（街道集体企业计算到2007年11月），原在国家机关、 事业单位、国有企业、城镇集体企业的工作年限。 2、身份证复印件请附表后。 3、本表格请按人员录入的顺序排序。

养老保险参保登记表参保人员登记表医疗保险参保单位医疗参保情况住院社会保险费参保证明医疗参保人员类别社会保险参保证明养老保险参保年龄医疗参保情况医疗参：IC卡号码：
姓名
性别
出生年月
民族
一
寸
照
片
养老证号码
参加工作时间
身份证号码
用工性质
机关、团体：□公务员□非公务员 □非正式编制
人员分类
□离休
□退休（职）
□在职
参保人地址
联系电话
邮编
粘贴本人身份证复印件
参保人
签字（盖章）：
年月日
参保单位意见
签字（盖章）：
年月日
说明：1、出生年月必须与身份证号码填写一致。
2、凡参加基本医疗保险必须要参加重大疾病保险。
3、此表一式二份，单位存档一份，报社保机构一份。
事 业: □职工 □非正式编
企 业：□全民 □集体 □股份 □私营
其 他：□个体 □自谋职业
参保时间
人员标志
□享受公务员补助（A类）按13.4％缴纳
□国有、集体企业职工按8.4％缴纳（B类）
□一次性进社保（B类）
□二等乙级以上伤残军人（B类）
□建国前老工人（B类）
□其他人员医保按5.4％缴纳（C类）

2-城镇职工基本医疗保险参保登记表2-城镇职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.联系方式：6.现住址：7.户籍所在地：8.最高学历：9.婚姻状况：10.紧急联系人姓名：11.紧急联系人方式：二、参保信息1.参保单位名称：2.单位社会统一信用代码：3.参保单位联系方式：4.单位地质：5.参保时间：6.参保类型：- 城镇职工基本医疗保险 - 大额医疗费用补充保险 - 生育保险- 职工意外伤害保险- 门诊统筹- 其他三、医疗服务人员选择1.选择医疗机构类型：- 综合医院- 中医院- 社区卫生服务中心- 诊所2.选择医疗服务人员：- 一级医生- 二级医生- 三级医生- 护士- 医技人员四、参保缴费方式1.缴费方式：- 基本医疗保险费用由单位代缴 - 基本医疗保险费用由个人缴纳 - 其他2.缴费比例：- 单位缴费比例：- 个人缴费比例：五、保险待遇及报销范围1.住院费用报销比例：2.门诊费用报销比例：3.特殊疾病的特殊待遇：- 门特病种- 慢病管理- 重大疾病补充医疗保险- 其他六、申请附属文件清单1.联系复印件：2.学历证明复印件：3.婚姻证明复印件：4.参保单位介绍信：5.其他相关证明材料：附件：1.附件1：参保单位介绍信2.附件2：相关证明材料法律名词及注释：1.城镇职工基本医疗保险：指在城镇就业的职工及其家属参加的基本医疗保险制度。

2.大额医疗费用补充保险：为了解决基本医疗保险报销比例不足以覆盖高额医疗费用的问题，可以额外购买的一种保险，用于补充基本医疗保险的报销比例。

3.生育保险：为女职工在生育期间提供医疗保障的一项保险制度。

4.职工意外伤害保险：为职工在工作期间发生意外事故导致伤害或残疾提供医疗保障的一项保险制度。

5.门诊统筹：将门诊医疗费用纳入统一管理，通过门诊统筹基金实现门诊费用报销的一种医保政策。

本文档涉及附件：1.参保单位介绍信2.相关证明材料。

1
2
3
4
5
6
7
8
参
保
需
知
1、居民是指本市户籍的农村和城镇居民。居民医保以家庭为单位，一个户口薄内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次参保，重残和低保人员参加B档。
2、所需资料：户口薄原件及复印件。特困难群众应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明及复印件（限各类残疾一级和二级人员）。
3、缴费方式：（1）城镇居民：①、到建行各服务网点缴纳现金；②、持有银联标起的银行卡到参保地的社保分局蓝天户籍所在地劳动保障管理所POS机刷卡缴费
（2）、农村居民到所在村委会办理参保缴费手续。
4、居民医保费按自然年度缴交。在一个年度内新参加城乡居民医保的，应一次性缴纳当年医保费用。
参保人代办人签名：业务经办人签名：
惠州市居民基本医疗保险参保登记表
户主姓名
户主身份证号码
联系电话
户口本编号
户口所属
县/区镇村小组
住址
联系人
缴费档次（只选一项）
A档30元/人/年B档30元/人/年
参保或月日
（无身份证号的必填）
增
减
在惠就读
大中专生
异地就读或居住、工作
低保
重残
户口性质
城镇
农业
门诊定点医院名称
申报日期：经办日期：

事业单位经费来源
全额拨款□差额拨款□自收自支□
企业经济类型
国有□是否中区直国有或国有控股企业是□否□集体□私营□个体□联营□股份制□外商投资□港澳台□其他□
主管部门或总机构名称
隶属关系
省（自治区）□市□县（市、区）□其他□
单位法定代表人或负责人
姓名
办公电话、手机
证件名称
证件号码
单位பைடு நூலகம்管员
姓名
办公电话、手机
单位注册地址
邮编
单位通讯地址
邮编
单位银行信息（征缴银行）
基本户银行信息
开户银行
开户名
银行账号
零余额账户
开户银行
开户名
银行账号
单位银行信息（支付银行）
开户银行
开户名
银行账号
缴费方式
税务征收
参加险种及时间
险种
是否参保
开始时间
职工基本医疗保险
大额医疗费用统筹
公务员补助（自缴）
公务员补充资金（自缴）
长期护理保险
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位名称（章）
统一社会信用代码
单位编号（医保中心填写）
登记类型
新参保□统筹范围转入□跨统筹范围转入□单位分立□单位合并□其他□
单位类型
机关□事业□企业□社团□民办非企业□其他□
事业单位性质
行政类□公益一类□公益二类□公益三类□生产经营类□未完成分类改革□社会团体□其它□参照公务员管理是□否□
单位承诺
以上项目填写真实，若与实际情况不符，愿承担责任。
单位经办人：
单位负责人：
日期：年月日
备注
说明：20XX年3月1日起长期护理保险费与职工基本医疗保险费同步征收，参保登记手续有关事项与职工基本医疗保险保持一致。