基本医疗保险单位登记表

湖南省职工基本医疗保险参保登记表（表2）
单位名称（单位公章）：单位编码：险种：
2.变更类别包括增加、中断、终止、恢复、在职转退休、统筹区内转移；人员身份填写“干部”或“工人”；
3.参加工作时间，新增的填写本次起薪年月，在职转退休的填写退休审批表上的首次参加工作日期，减少的不填；
4.在职转退休的人员的申报工资需填写经养老保险待遇审批部门核定的月退休金（费）合计数；减少停保人员可不用填报；
5.在职转退休不足年限需补缴费用或提前退休须缴纳医疗保险费的，由医保部门核算和填写，单位在备注栏签字确认
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日。

基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息⒈单位名称：⒉统一社会信用代码：⒊法定代表人姓名：⒋单位类型：⒌所属行业：⒍单位地址：⒎⒏邮政编码：二、参保人员信息⒈参保人员类别：（以下选项请根据实际情况选择）●全日制在职人员●劳动合同制人员●公务员、事业单位人员●个体工商户及其雇佣人员●农民工●其他（请注明）⒉参保人员工资信息：姓名当前参保状态职务/岗位所属部门工资金额⒊参保人员补充信息：（以下选项请根据实际情况填写）●是否存在劳动关系纠纷：是 / 否●是否存在工伤保险参保人员：是 / 否●是否存在生育保险参保人员：是 / 否⒋参保人员信息：姓名开户银行三、缴费信息⒈参保单位缴费基数：●基本医疗保险缴费基数：●大病医疗保险缴费基数：●生育保险缴费基数：●工伤保险缴费基数：⒉缴费比例及金额：●基本医疗保险缴费比例：●基本医疗保险缴费金额：●大病医疗保险缴费比例：●大病医疗保险缴费金额：●生育保险缴费比例：●生育保险缴费金额：●工伤保险缴费比例：●工伤保险缴费金额：⒊缴费周期及日期：●缴费周期：（如月缴费、季度缴费等）●缴费日期：（例如每月5日）四、申报与报销材料⒈申报材料清单：●参保人员花名册●缴费凭证●参保人员联系复印件等⒉报销材料清单：●参保人员医疗费用报销凭证●参保人员大病医疗费用报销凭证●参保人员生育费用报销凭证●参保人员工伤费用报销凭证附件：⒈参保单位营业执照复印件⒉参保人员工资明细表法律名词及注释：⒈全日制在职人员：指与单位存在劳动关系，全日制在岗工作的职工。

⒉劳动合同制人员：指与单位签订劳动合同，按照约定工作的人员。

⒊公务员、事业单位人员：指在机关或事业单位工作的人员。

⒋个体工商户：指以个人名义从事工商经营活动的企业主。

⒌农民工：指外出农民在城市从事非农工作的人员。

基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息登记1-单位名称：2-单位性质：3-组织机构代码：4-单位联系人：5-6-单位地质：二、法定代表人信息登记1-法定代表人姓名：2-法定代表人3-法定代表人4-法定代表人地质：三、单位参保人员信息登记1-人员姓名：2-3-性别：4-：5-参保类型：6-参保开始日期：7-参保结束日期：8-月缴费基数：四、单位缴费信息登记1-缴费基数类型：2-缴费基数变化情况：3-缴费方式：4-缴费周期：5-缴费银行：6-缴费账号：附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件法律名词及注释：●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。

●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。

●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。

●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。

●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。

●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。

●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。

●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。

●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。

●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。

●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。

●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。

基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表申请单位信息：单位名称：单位类型：单位性质：单位所属行业：注册地质：联系地质：联系人姓名：联系方式：电子邮箱：邮政编码：单位法定代表人姓名：单位法定代表人证件类型：单位法定代表人证件号码：单位法定代表人联系方式：申报材料清单：1、单位营业执照副本复印件2、单位法定代表人联系复印件3、单位法定代表人委托书（如有）4、单位章程或规章制度复印件5、单位银行开户行、账号复印件6、单位联系人联系复印件7、单位联系人委托书（如有）8、单位人员名册（包括职工基本信息及社会保险缴费基数）申请参保人员信息：1、姓名2、性别3、出生日期4、国籍5、联系件类型6、联系件号码7、与单位的劳动关系8、户口类型9、婚姻状况10、子女状况11、职业12、参保日期法律名词及注释：1、单位类型：指单位的组织结构形式，例如企业、事业单位、社会团体等。

2、单位性质：指单位的所有制形式，例如国有、集体、私营等。

3、单位所属行业：指单位所从事的主营业务的行业分类，例如制造业、教育、医疗等。

4、注册地质：指单位在工商行政管理部门注册登记的详细地质。

5、联系地质：指单位的通信地质，可以与注册地质相同。

6、邮政编码：指单位所在地的邮政编码。

7、单位法定代表人：指单位法律上代表单位向外界承担责任的人员。

8、单位法定代表人证件类型：指法定代表人联系件的种类，例如联系、护照等。

9、单位法定代表人联系方式：指法定代表人的联系方式。

10、申报材料清单：指用于申请参保的各项材料的清单。

11、单位营业执照副本复印件：指单位经营许可证书的复印件。

12、单位法定代表人联系复印件：指单位法定代表人联系的复印件。

13、单位法定代表人委托书：指单位法定代表人授权他人代为办理相关事务的书面委托文件。

14、单位章程或规章制度复印件：指单位的章程或规章制度的复印件。

15、单位银行开户行、账号复印件：指单位在银行开设账户的开户行和账号的复印件。

城镇职工基本医疗保险单位参保登记表
注：
1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关批准文件上的单位名称和住所
（地址）一致。

2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”
栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。

3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，
填写单位负责人有关信息。

4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。

5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。

6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。

7、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机
构各存一份。

基本医疗保险单位登记表基本医疗保险单位登记表⒈单位基本信息⑴单位名称：⑵组织机构代码：⑶单位法定代表人：⑷单位联系人：⑸单位联系电话：⑹单位地址：⒉单位人员信息⑴总人数：⑵在岗人数：⑶缴费职工人数：⑷其他人员人数：⒊缴费基数及比例⑴缴费基数上限：⑵缴费基数下限：⑶缴费比例：⑷缴费比例说明：⒋缴费方式⑴单位缴费方式：●月缴费●季度缴费●半年缴费●年缴费⑵个人缴费方式：●工资扣缴●个人自愿缴费⒌参保人员名单⑴参保人员编号⑵参保人员姓名⑶参保人员身份证号码⑷参保人员性别⑸参保人员出生日期⑹参保人员参保状态●在职人员●离退休人员●失业人员●其他⒍医疗保障范围⑴基本医疗保险保障范围：●住院医疗费用●门诊医疗费用●慢性病治疗费用●大病医疗费用●生育保险费用⒎缴费与报销流程⑴单位缴费流程：●缴费时间●缴费金额●缴费方式⑵个人报销流程：●报销条件●报销材料●报销金额⒏法律名词及注释⑴医疗保险：医疗保险是指由单位和个人共同缴费，以获取医疗费用报销和医疗服务保障的一种社会保险制度。

⑵缴费基数：缴费基数是指单位和个人按照一定比例缴纳医疗保险费用的基数。

一般以参保人员的工资收入为基础。

⑶参保人员：参保人员是指符合条件的个人，按照规定缴纳医疗保险费用，享受医疗保险待遇的人员。

⑷报销材料：报销材料是指个人在就医过程中所需提交的相关文件，包括病历、费用清单、发票等。

⑸大病医疗费用：大病医疗费用是指因罹患某些重大疾病所产生的较高的医疗费用，在医疗保险范围内予以报销。

⒐本文档涉及附件附件1：单位营业执照副本附件2：单位组织机构代码证副本附件3：单位法定代表人身份证复印件附件4：单位联系人身份证复印件附件5：单位联系人手机号码登记表⒑本文所涉及的法律名词及注释详见第8章 \。

基本医疗保险单位登记表基本医疗保险单位登记表1.基本信息1.1 单位名称：____________________________________________________1.2 统一社会信用代码/注册号：___________________________________1.3 单位性质：____________________________________________________1.4 所属行业：____________________________________________________1.5 单位地质：____________________________________________________1.6 联系人姓名：__________________________________________________1.7 联系方式：____________________________________________________1.8 电子邮箱：____________________________________________________2.参保人员情况2.1 参保类型：____________________________________________________2.2 参保人数：____________________________________________________2.3 参保人员姓名及联系号码：姓名：________________________ 联系号码：_____________________姓名：________________________ 联系号码：_____________________姓名：________________________ 联系号码：_____________________3.缴费情况3.1 缴费基数：____________________________________________________3.2 缴费比例：____________________________________________________3.3 养老保险缴费比例：____________________________________________3.4 医疗保险缴费比例：____________________________________________3.5 失业保险缴费比例：____________________________________________3.6 工伤保险缴费比例：____________________________________________3.7 生育保险缴费比例：____________________________________________4.参保待遇4.1 单位基本医疗保险待遇标准：_____________________________________4.2 残疾人康复医疗待遇标准：_______________________________________4.3 大病医疗保险待遇标准：_________________________________________5.员工福利5.1 住房公积金缴存情况：_________________________________________5.2 其他福利（如医疗补助、年度体检等）：_____________________________附件：1.《基本医疗保险法》2.《社会保险法》3.《劳动合同法》本文所涉及的法律名词及注释：1.统一社会信用代码/注册号：指企业、组织或个体工商户在工商管理部门登记注册后获得的唯一码。

基本医疗保险单位登记表基本医疗保险单位登记表1：这是一份基本医疗保险单位登记表，用于记录医疗保险单位的基本信息。

请在相应的空格中填写正确的信息。

2：单位基本信息2.1 单位名称：_____________2.2 单位类型：_____________2.3 组织机构代码：__________2.4 单位联系人：___________2.5 联系方式：_____________2.6 通讯地址：_____________2.7 邮政编码：_____________2.8所属行业：_____________2.9单位性质：_____________3：职工基本信息3.1 姓名：_________________3.2 性别：_________________3.4 出生日期：______________ 3.5 参保地：_______________3.6 参保类型：______________ 3.7 参保状态：______________ 3.8户籍地址：______________3.9联系方式：______________3.10 紧急联系人：____________ 3.11 紧急联系方式：__________ 3.12 参保日期：_____________ 3.13 参保身份：_____________ 3.14 缴费基数：_____________ 3.15 缴费状态：_____________ 3.16 医疗待遇享受情况：_______ 3.17 医疗保险卡号：__________ 4：缴费信息4.1 缴费周期：_____________4.3 缴费起始日期：__________4.4 缴费终止日期：__________4.5 缴费金额：_____________4.6 缴费频率：_____________附件：1：附件1：单位注册证明文件复印件2：附件2：单位组织机构代码证复印件3：附件3：单位营业执照复印件4：附件4：单位法定代表人联系复印件5：附件5：个人联系复印件6：附件6：户口本或居住证明复印件7：附件7：其他相关材料复印件法律名词及注释：1：组织机构代码：指单位在国家工商行政管理部门登记注册时所被赋予的唯一代码标识。

基本医疗保险单位变更登记表
单位名称：（公章） 填表日期：
更后事项，如无须变更的事项，则不做对应栏目的√选及内容填写。

2.办理变更登记时应提交变更登记申请表（本表）、工商变更登记表、工商执照或有关机关批准或宣布变更证明、社会保险登记证等资料。

３.本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，参保单位和医疗保险经办机构各存一份。

4.以上材料，属单位材料的，复印件应体现“与原件相符”并加盖单位公章；属个人材料的，复印件应体现“与原件相符”并加摁个人手印。