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“一张表”告诉你，“5种”胆囊疾病的CT鉴别~~ 胆囊疾病的鉴别诊断胆囊结石（图1）胆囊炎（图2）胆嚢息肉（图3）胆囊腺肌症（图4）胆囊癌（图5）临床特点中年女性多见，一般无症状，但结石嵌顿颈部时会有胆绞痛症状，一般呈阵发性右上腹持续性绞痛、阵发性加剧，向右肩或背部放射；可伴发热、寒战、恶心、呕吐分胆固醇息肉和炎性息肉，前者多见，右上腹不适或无症状女性多见，病因不明；右上腹不适或无症状60岁以上女性多见，常合并慢性胆囊炎、胆囊结石；CEA及CA-199阳性CT 表现胆囊内结石密度不等，可有高密度、稍高密度、等密度或低密度结石，呈结节状或环状胆囊增大或缩小，胆囊壁弥漫性、向心性增厚，厚度大于3mm,多数病人可见胆囊管内结石嵌顿，胆囊窝积液常多发，胆固醇息肉直径约为2〜4mm，常有蒂与黏膜相连，炎性息肉大小约为5〜8mm胆囊底部多见，分弥漫型、节段型和限局型，壁增厚3〜5倍，可见壁内憩室，有时胆囊内可见横行分隔胆囊壁弥漫性或限局性增厚，厚度常>1cm或息肉样肿块直径大于2cm，广基底与胆囊壁相连，可侵犯肝门、胰腺强化特点无强化胆囊壁各期不同程度强化强化明显与胆囊壁强化一致早期实质成分明显强化备注——超声为首选方法超声为首选方法—1胆囊结石CT平扫显示胆囊、胆总管内见多发高密度结节影（→），胆囊壁略增厚2急性胆囊炎（A）平扫（B）增强（A）显示胆囊壁水肿增厚，胆囊窝渗出，脂肪密度增高（→）；（B）显示胆囊壁分层强化，黏膜下层水肿不强化（→）3胆囊息肉（A）平扫（B）增强（A）显示胆囊内稍高密度结节影（→），与胆囊壁分界不清；（B）显示增强扫描结节明显强化（→）4胆囊腺肌症（A）平扫（B）增强（A）显示胆囊底部限局性胆囊壁增厚（→），局部密度稍高；（B）显示增强扫描轻微强化，与胆囊壁强化基本一致5胆囊癌（A）平扫（B）增强（A）显示肝内多发圆形稍低密度灶，边界欠清，胆囊后壁增厚，胆囊颈部稍低密度肿块（→），CT值28Hu，肝门部、小网膜囊处淋巴结肿大融合；（B）显示胆囊后壁、胆囊颈部病灶、肿大淋巴结环形强化，肝内多发类圆形病灶周边强化，内部有更低密度区（→），提示胆囊癌伴多发肝转移瘤、腹腔淋巴结转移。
肝脏、胆囊、胰腺、脾脏常见疾病CT诊断价值！正常肝脏，胆囊，胰腺，脾脏报告时应注意描述：1.肝脏大小，形态，肝脏各叶比例及肝脏改变，肝门结构及肝内血管，肝内外胆管改变，肝内各结构密度及强化程度，类型和方式，胆囊大小，形态，密度及胆囊壁改变和增强后表现，肝周结构包括血管和淋巴结的改变；2.脾脏形态，大小，数目和位置，脾脏密度改变，强化后表现及强化程度和类型，脾脏血管改变；3.胰腺大小，形态大小，边缘，位置改变，胰管是否显示，增粗，胆总管表现，胰腺有无病变及其密度及强化表现，胰腺周围脂肪改变，渗出，积液，胰腺周血管改变，增强后表现，胰腺周围淋巴结改变；4.同时注意所显示其余结构有无异常。
肝脏原发性肝癌原发性肝癌是由于肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌，我国是世界上高发地区之一，每年约10万人死于肝癌，发病年龄多在中年以上，男多于女，肝癌发病隐匿，早期无临床症状，发现时多进入晚期，广泛应用血中甲胎蛋白测定和影象检查可提高早期肝癌的检出率。
肝癌主要来源于肝细胞的肝细胞癌（HCC），来源于肝内胆管上皮细胞的胆管细胞癌和同时包括肝细胞和胆管细胞的混合型肝癌三种类型。
肝癌的大体病理分类沿用Eggel分类，分成三个类型:1.结节型，最常见，占全部HCC的64.4%，多起源于肝硬化结节，表现为单个或多个大小不等的结节，边界清楚，可见包膜，2.巨块型，占23%，肿块≥10cm,边界不清，常侵犯门脉形成癌栓，以及在肝内转移；3.弥漫性，最少，占12.4%。
弥漫分布的小结节遍部整个叶，段甚至全肝。
此型最易形成门脉癌栓。
肝硬化的程度也最重，另外，单个瘤结节直径或2个相临的瘤结节直径之和≤3cm的HCC，又称为小肝癌，镜下一般分化较，对肝脏结构的破坏轻微，早期发现并治疗，预后较好。
肝癌在CT上通常表现为稍低到中等低密度肿块，合并有各种肝硬化的表现，如肝叶比例失调，肝脏体积缩小，肝裂与肝门增宽，肝表面及实质内结节样改变，脾脏大以及门脉高压的各种征象，一般认为，平扫时肝表面的不规则隆起，肿瘤内镶嵌样表现以及肿瘤周低密度环影是肝癌较具特异性的表现，增强后肝癌呈不均匀强化。
肝脏胆系疾病CT表现
1．目的和要求
(1)熟悉肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤的CT表现。
(2)熟练掌握肝癌CT表现。
2．方法
教学片、挂图、多媒体等。
3．内容提要
(1)肝囊肿：呈边缘光滑，分界清楚，呈水样密度的球形病灶，大小不一，数目不等，无强化，囊壁薄而不显。
增强后囊肿无强化。
可单发也可多发，多发性肝囊肿常于肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变同时存在。
(2)肝脓肿：①平扫呈低密度占位，中心区平均CT值为17Hu，以圆形或椭圆形为主。
巨大脓肿，形态不规则；②病灶边缘多数不清楚；③脓肿周围出现不同密度的环形带，称靶征或单环、双环；④增强后液化区CT值不变，周围的环有不同程度的增强；⑤多房脓肿：显示单个或多个分隔，常有强化；⑧病灶内气体比较少见。
(3)肝血管瘤： CT平扫表现为类圆形低密度区，境界较清楚，密度较均匀CT值为40-45HU。
较大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区，平扫所见难于肝癌鉴别。
密度均匀，直径在4cm以上血管瘤病灶中央可见更低密度区，呈裂隙状疤痕组织。
以60%泛影葡胺90ml于30秒内注入静脉，注射完毕立即对病变区层面进行扫描，然后在1、3、5分后再对病变区层面扫描，必要时最后一次扫描可延迟到注射后15分钟扫描。
增强表现：在注射造影剂60秒内的扫描片上，血管瘤边缘出现结节状，高密度的增强灶，代表瘤中的“血窦”，其密度与主动脉的密度相近，明显高于正常肝。
在其后的扫描片上，可见增强的范围逐渐向中心扩展，而增强灶的密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被造影剂“填满”，即整个血管瘤与肝的密度相等。
这个过程，约为几分钟到10～20分钟。
对比剂呈“快进慢出”的特点。
造影剂在血管瘤内持续时间长，是与肝癌鉴别的重要征象。
较大的血管瘤，其中心可始终保持低密度。
延迟扫描病灶呈等密度充填为其特征性CT表现。
(4)原发性肝癌：平扫很难显示1cm以内病灶，多数为单个，也有多个病灶，以右叶最多见，次为左叶，呈圆形、卵圆形，分叶状，病灶境界与肿瘤生长方式密切相关。
病灶呈低密度，可均匀或不均匀， CT平扫绝大多数是低密度病灶，少数可以是低密度、等密度与高密度混合的病灶。
肿瘤可以是单个或多个结节，也可呈巨块状。
较大肿瘤因出血、坏死和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。
肿瘤边界多不清，少数边界清楚并有包膜。
增强扫描肝癌区略有增强或不增强，而正常肝增强，因而使肿瘤境界更为清楚。
癌变区可出现密度稍高的结节或隔，但其增强程度多不如正常肝。
动态扫描时，即快速静脉注射造影剂并于开始注射后15～25秒内即行扫描，由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速，而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期，故肝癌结节可成为高密度，甚或显出高密度的异常肿瘤血管。
但肝癌增强的时间较短暂，2～3分钟内即恢复为原来的低密度状态。
对比剂呈“快进快出”的特点。
除了上述密度改变外，CT还可能看到另外一些改变，包括①癌
瘤处体积增大，轮廓隆凸；②肿瘤压迫肝门和（或）肝裂，使之变形和移位；③门静脉内瘤栓，表现为门静脉增粗，密度不均，增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强；④邻近器官如胃、胰、肾的受压移位；⑤附近或远处淋巴结增大（转移），腹水或其它脏器转移。
（5）转移性肝癌：全身各组织器官的恶性肿瘤约有30%-50%可以转移到肝，形成肝转移癌，以消化道和胰腺肿瘤多见。
平扫呈大小不等的低密度病灶，圆形，多发，病灶部分边缘模糊，部分清晰。
可有坏死，但出血或钙化较少见。
增强扫描示病灶有不同程度的不均匀强化，但密度通常低于肝，其典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低于正常肝，呈“牛眼征”。
少数血供丰富的肿瘤在动脉期呈显著强化，密度高于正常肝，延时扫描为低密度灶。
（6）肝包虫囊肿：是畜牧区地方病，有细粒棘球绦虫较多见，滤泡棘球绦虫较少见。
CT诊断肝包虫病相当敏感，活动生长期以多房及囊内子囊为特征，生物学死亡阶段以钙
化尤其是囊壁钙化为特征。
①细粒棘球包囊虫CT表现为a.圆或卵圆形低密度灶，单房或多房，CT值-14HU-+30HU，大小不一；b.增强扫描包虫囊肿壁不强化；c.多房性大囊或大囊内有多个小囊是其CT特征；d.60%有钙化，囊壁钙化呈新月形或环行是另一特征；e.注射对比剂后肝组织强化而包虫囊不强化，使病灶更为清楚。
②滤泡棘球包囊虫CT表现为：a.肝内边界模糊的低密度区，密度不均；b.80%可见钙化；
c.较难于肝癌鉴别。
（7）肝硬化：CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情况。
平扫表现为肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾。
早期肝增大，晚期肝缩小。
肝轮廓凹凸不平呈结节状。
肝各叶大小比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小。
肝门和肝裂增宽。
脾增大是诊断肝硬化的重要根据，其外缘前后径超过5个单元。
病情进展者或伴有腹水，表现为肝轮廓外的新月形水样低密度区。
（8）胆囊炎并胆囊结石：a.急性胆囊炎 CT见胆囊壁增厚可超过4mm以上，但由于胆囊增大，增厚可以不明显。
增
强CT见胆囊内侧粘膜层由于炎症引起的充血产生增强效应。
呈致密细线条状阴影，其浆膜层由于水肿而形成一低密度带环绕胆囊全壁。
这一征象较有价值。
B.慢性胆囊炎胆囊缩小，胆囊壁增厚，壁内可见少量钙化影象，诊断较为可靠。
C.胆囊结石可见单个或成堆的高密度影，常呈环状或多层状，位置可以随体位改变。
D.胆管、胆道内可见钙化影，其远侧段胆管扩张，合并产气杆菌感染时，胆管内可见低密度气体影像。
（9）胆囊癌：较少见，85%为腺癌，约70%的胆囊癌合并胆囊结石。
CT见，①胆囊增大或缩小，囊壁不规则增厚，腔内见不规则充盈缺损，②增强CT有增强效应，一般为多血供病变。
③当临近肝组织出现低密度区，则为直接侵袭肝的征象；④可伴有肝总管远侧肝内、外胆管的扩张和钙化影象；⑤可出现肝门部淋巴结增大、腹水、肝内转移灶变。
（10）胆管癌：多发生在较大胆管，胆总管以上1/3段发生率在50%以上。
病理以腺癌最多见，其次为鳞癌。
肿瘤形态可分为浸润型、结节型及乳头状三型。
胆管癌生长缓慢，
但早期及发生胆道梗阻症状，预后不佳。
CT见病变近侧出现胆管扩张是胆管癌的重要提示征象，在狭窄的远侧可见低密度肿块影象；但是浸润型常常仅见扩张的胆管而看不到肿块影。
大量对比剂注射后，延迟30-60分钟进行CT扫描，常可以显示病变的范围。
（11）先天性胆总管扩张症：①Carol病（先天性肝内胆管扩张症）特点是肝内胆管囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发肾（海绵肾）及胰腺囊性变。
CT见圆形或梭形的胆管扩张，但不伴有末梢胆管扩张。
胆影葡胺静脉注射增强CT上见囊内增强，即可诊断本病。
②胆总管囊肿（先天性胆总管扩张症）：可分为囊肿型-Ⅰ型：接近于肝门部的囊性扩张，除胆总管外伴有肝内胆管扩张。
憩室型-Ⅱ型：发生在胆总管外侧壁的先天性憩室，少见。
膨出型-Ⅲ型：胆总管局限膨出到十二指肠内。
Ⅰ型常见，多发生于10岁以下女童，临床以间歇性黄疸、腹痛、腹部肿块（大小可变），可并发胆结石、胆管炎、胰腺炎及胆管癌。
CT见扩张的囊腔和正常的胆囊并存，可以诊断本病。
4．重点
熟练掌握肝癌、胆囊癌、胆管癌、肝硬化的CT表现。
练习题三十二：
（1）简述腹部CT检查的方法及注意事项。
（2）简述腹部各脏器的正常CT表现和异常表现。
（3）原发性肝癌和肝血管瘤有哪些CT特征？如何鉴别诊断？
（4）肝包虫囊肿有哪几种类型？各自的CT表现有哪些？
（5）论述肝囊肿、肝脓肿、转移性肝癌、肝硬化、胆囊炎并胆囊结石、胆囊癌、胆管癌的CT表现。
（6）先天性胆总管扩张症的分型及主要CT表现。
