教师资格认证体检表

安徽省申讨教师资格人员体检表
户籍所在乡镇：申报教师资格类型：申报教师资格学科：姓名年纪性别婚否民族
籍贯现住处联系
电话
照片
1、肝炎
2、结核
3、皮肤病 4 、性流传性疾病
既往病史5、精神病 6、其余
( 自己照实填写 )
受检者确认署名：
右改正右改正右
医师建议：裸眼视力
视力度数
左左左
五
辨色力眼病
听力左耳米右耳米
官
鼻嗅觉鼻及鼻窦
科面部咽喉
口腔唇腭齿
其余署名：
身高cm体重kg
淋巴脊柱医师建议：
外
四肢关节
科
皮肤颈部
署名：其余
营养情况医师建议：
血压
内
心脏及血管
呼吸系统
科
腹部器官
神经及精神
署名：其它
化验单粘贴处
心电图
血惯例
实验室
尿惯例
检查转氨酶
若转氨酶异样，需
进一步明确诊疗
仅限申
淋球菌梅毒螺旋体
请少儿
教师资
滴虫外阴阴道假丝酵
格人员母菌（念珠菌）胸部透视
若胸透异样，则
检查结果：
进行胸片检查
体检结论署名：署名：署名：署名：署名：署名：署名：署名：署名：
负责医师署名：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日。

说明:1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得教师资
格，一经发现撤销其教师资格。

2．主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。

3．本表应用A4纸双面打印。

4．“报名号”填写教师资格认定机关初审材料时确定的号码。

注意事项
1．教师资格申请人应按照有关教师资格认定机构的安排，在规定的时间到指定的医院参加体检。

本表中“姓名”、“既往病史”和“有无精神病史”栏由申请人如实填写；其他栏目由体检医院填写。

2．本表与《教师资格认定申请表》相同的栏目，填写内容和要求应一致。

3．“编号”栏由教师资格认定机构填写。

安徽省申请教师资格人员体检表
户籍所在乡镇： 申报教师资格类别： 申报教师资格学科：
姓名 年龄 性别
婚否 民族
照 片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史 (本人如实填写)
1、肝炎
2、结核
3、皮肤病
4、性传播性疾病
5、精神病
6、其他
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力 左耳 米 右耳 米
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部
咽喉 口腔唇腭
齿
其它
外 科
身高 cm 体重 kg 医师意见：
淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤
颈部
其它
签名：
内
科
营养状况 医师意见：
签名：
血 压 心脏及血管 呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 它
化验单粘贴处
心电图
签名： 实验室检查
血常规 签名： 尿常规
签名：
转氨酶签名：若转氨酶异常，需
进一步明确诊断
签名：
仅限申请幼儿教师资格人员
淋球菌梅毒螺旋体签名：滴虫
外阴阴道假丝酵
母菌（念珠菌）
签名：胸部透视签名：
若胸透异常，则
进行胸片检查
检查结果：签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章年月日
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