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安徽省申请教师资格人员体检表
户籍所在乡镇： 申报教师资格类别： 申报教师资格学科：
姓名 年龄 性别
婚否 民族
照 片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史 (本人如实填写)
1、肝炎
2、结核
3、皮肤病
4、性传播性疾病
5、精神病
6、其他
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力 左耳 米 右耳 米
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部
咽喉 口腔唇腭
齿
其它
外 科
身高 cm 体重 kg 医师意见：
淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤
颈部
其它
签名：
内
科
营养状况 医师意见：
签名：
血 压 心脏及血管 呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 它
化验单粘贴处
心电图
签名： 实验室检查
血常规 签名： 尿常规
签名：
转氨酶签名：若转氨酶异常，需
进一步明确诊断
签名：
仅限申请幼儿教师资格人员
淋球菌梅毒螺旋体签名：滴虫
外阴阴道假丝酵
母菌（念珠菌）
签名：胸部透视签名：
若胸透异常，则
进行胸片检查
检查结果：签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章年月日
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教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。
本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。
教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。
