医学课件手足显微外科病例介绍

术前外观
术后外观
2岁儿童，车轮碾压伤，左上臂离断，皮肤软组 织血管神经肌腱损伤严重，部分缺损。因神经再生慢、 肌肉废用性萎缩、功能难以恢复等等问题，上臂再植 的意义颇受争议。
四 、皮瓣修复
• 皮瓣最早是用于面部的整形，尤其是鼻的 再造。早在公元前6-7世纪印度医师妙闻 即有运用额部带蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修 复的文献资料。我国有关皮瓣的最早报道 是1973年杨东岳、顾玉东的下腹部皮瓣游 离移植。现向大家介绍几例常见的皮瓣修 复术。
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术中外观Biblioteka 术后外观左示指自甲根部缺损，可供选择的术式有：“V-Y”推进皮瓣 修复、指背筋膜皮瓣修复、指动脉逆行岛状皮瓣修复等等，该病 例选择以一侧指动脉指神经为蒂的“V”形岛状皮瓣修复。
解剖要点：指体两侧各有一条指动脉指神经，两者伴行，该皮
瓣由一侧指动脉直接供血。操作要点：以一侧指动脉指神经为轴 作“V”形切口，仅保留该侧指动脉指神经及周围部分软组织，边 向创面牵拉边向近端游离，覆盖创面后无张力缝合。优点：操作 简便，成活率高，供区损伤小，因指神经完整，皮瓣感觉好；缺 点：皮瓣面积小，推进距离有限，如甲床有残留部分病人可有 “鹰甲”外观。
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胫骨骨折内固定术后皮肤感染坏死，胫前肌腱外露约2 月，选择顺行隐神经营养血管皮瓣修复。
操作要点：设计皮瓣大小，以隐神经、大隐静脉走行线 为轴（内踝前方1cm至胫骨前嵴后方3.5cm的连线），将皮 瓣远端及两侧切至深筋膜，暴露大隐静脉、隐神经及营养血 管并确定其位于皮瓣内，切断结扎，切开蒂部皮肤，保留宽 约2cm深筋膜形成蒂部，亦可保留适当宽度皮桥，以利于转 移缝合，避免蒂部受压。覆盖创面间断缝合。供区一般可直 接缝合。
患者有糖尿病史20年，耕田机皮带绞伤，皮肤大面积撕 脱，部分缺损，血管神经肌腱严重损伤，尺桡骨、拇指、第2、 3、4、5掌骨骨折。尺桡骨钢板固定，掌、指骨克氏针固定。 逐一修复血管神经肌腱，并运用中医中药修复创面。
水泥块压伤，开放性伤口，拇趾、第2、3、 4、5跖骨骨折。骨折复位后均用克氏针固定。位 置满意。
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右环指末节自甲近端缺损，可供选择的术式有：“V-Y” 推进皮瓣修复、指背筋膜皮瓣修复、指动脉逆行岛状皮瓣修复 等等，该病例选择双侧“V-Y”推进皮瓣修复。
该皮瓣为随意皮瓣。解剖要点：手指末节的皮下组织有较 多的垂直纤维条索，连接皮肤和指骨骨摸。纤维条索间充满脂 肪小块，其中有丰富的微小动静脉及毛细血管。操作要点：于 创面两侧各设计一三角皮瓣，尖朝近端，切至纤维隔后边向创 面牵拉边用眼科剪尖分离，覆盖创面后无张力缝合。优点：操 作简便，成活率高，供区损伤小；缺点：皮瓣面积小，推进距 离有限，因切断了指腹的部分神经纤维，感觉有时减退，“Y” 形线状瘢痕时有过敏、刺痛感。
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机器挤压伤，右环指自甲中部平面离断，断面不齐，
指体挫伤较重。动脉细小，静脉难以查找是末节断指再植 的特点。该病例术后予以抗 炎、抗凝、解痉、保暖、镇 痛、禁烟、卧床等处理，前期予以放血，以免静脉危象。
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皮带绞伤，左环指旋转撕脱性离断，浅屈肌腱自
起点撕脱，深屈肌腱自止点撕脱，血管神经扭转损伤 严重。该病例将深屈肌腱近断端与浅屈肌腱远断端吻 接，恢复了近中节的部分屈曲功能。
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左示指近中节指背皮肤软组织缺损，伸肌腱外露。选择第 二掌背动脉皮瓣修复。
解剖要点：第2、3、4掌背动脉均由掌深弓的近侧穿支和腕 背动脉网发出的交通支吻合而成，于掌骨间隙行向远端，于指蹼 近端约1.5cm处与指总动脉或指动脉相吻合，此吻合点为旋转点。 操作要点：以第二掌背动脉为轴线（指蹼中点向手背的垂直线） 切取逆行岛状皮瓣，皮瓣的切取平面在深筋膜与伸肌腱腱周组织 之间，血管蒂的分离平面在深筋膜与骨间背侧肌之间，蒂宽约 0.5cm,皮瓣切取范围近端可达腕背横纹，远端可达指蹼游离缘， 两侧可达轴线外2.5cm，旋转点为指蹼皮肤游离缘近端1.5cm。 供区或直接缝合或植皮，视皮肤张力及皮瓣大小而定。
各位专家、各位同行，你们好！很荣 幸有这个机会向各位学习宝贵经验，丰富 临床知识。现在占用大家一点时间，向大 家汇报一下近几年我科的部分典型病例， 请多指教。
一、骨折
术前外观
术前X光片
术后X光片
机器挤压伤，皮肤软组织、血管神经肌腱严重损伤， 部分缺损，第2、4掌骨、示中环指骨折。骨折复位后予
以克氏针固定，操作方便，简单有效。逐一修复血管神 经肌腱。
二、肌腱修复
锐器切割伤，拇长伸肌腱双段断裂。一期修复肌腱，缝合筋膜， 减轻粘连，闭合伤口，石膏外固定。急性疼痛期后即开始轻微被动
功能锻炼，逐步加大强度，术后2月功能基本达到术前水平。
三 、断指再植
• 我国首例再植由陈中伟于1963年完成，现 在断指再植术已成为手足显微外科的常见手 术，成活率受各种因素影响，如断指条件、 显微技术、术后护理、患者体质及配合程度 等等。我院自2010-2013年各类再植共195 例，成活182例，成活率约93%。断指再植 要点：1、彻底清创，准确判断血管条件， 降低感染及血管危象概率；2、动静脉平衡 比例为1：2；3、末节再植可采用放血措施， 以避免静脉危象；4、镇痛、保暖与抗炎、 抗凝、解痉同等重要。下面介绍几例断指再 植病例。
术前外观
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钢绳绞伤，拇指撕脱性离断，仅部分屈肌腱
腱束相连，断面污染严重，血管神经扭转损伤严 重。
术前外观
术后外观
2岁半小男孩，切草机切伤，左示指粉
碎性骨折，关节面破坏，伴血管神经肌腱
损伤，中指末节缺损，环小指近节离断。
患者洪军朝，德兴人，在当地某工地干活时被水泥搅拌机搅伤致右手四个
手指完全离断，患者同事从搅拌机水泥里找到两个断指，送往我院，数小时后 患者妻子赶到工地，从搅拌机水泥里找到另外两个断指。该病例的难点在于：1、 创面、指体污染严重；2、水泥搅拌机强大的旋转力量致使指体离断，损伤严重， 搅拌机惯性旋转、水泥的腐蚀性浸泡对指体产生了二次损伤；3、送诊时间长， 断指缺血时间长。这些都加大了再植的难度。我院成功为其实施四指离断断指 再植术,术后配合中药治疗，控制感染，预防血栓，促进骨、神经、血管组织再 生，取得了良好效果。