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第二节体液代谢的失调体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。
容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。
浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。
由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。
细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等。
一、水和钠的代谢紊乱在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。
不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，或多于缺钠。
这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化以及临床表现也就不同。
水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：(一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性缺水或混合性缺水。
这种缺水在外科病人最易发生。
此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。
但等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。
由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。
因此细胞内液的量一般不发生变化。
但如果这种体液丧失持续时间较久，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。
机体对等渗性缺水的代偿启动机制是肾人球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少。
这些可引起肾素一醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加。
醛固酮促进远曲小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从而代偿性地使细胞外液量回升。
【病因】常见病因有：①消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。
课程内容 > 第三章水、电解质代谢紊乱>第二节水钠代谢紊乱第二节水钠代谢紊乱(Disturbance of water and sodium metabolism)一、脱水（Dehydration）脱水(dehydration)指体液容量减少，超过体重的2%以上。
正常人血清钠130-150mmol/L，血浆渗透压280-310mmol/L。
脱即失，失水伴有失钠、水钠丢失比例不同、按照脱水时细胞外液渗透压不同分为三型：高渗性、低渗性、等渗性脱水。
（一）高渗性脱水(hypervolemia)因失水多于失钠，脱水的特征是血钠>150mmol/L，细胞外液渗透压>310mmol/l。
1.原因：饮水不足：水源断绝，无水可饮；口腔，咽部食道疾病妨碍饮水；昏迷、极度衰竭，精神病患者不能饮水或拒绝饮水。
失水过多：皮肤和肺因高热不感性蒸发增加，如体温开高1℃，每日多失水200-300ml；肾脏失水，见于尿崩症病人排出大量低渗尿，每日达10-15升。
使用大量脱水剂如甘露醇，高渗葡萄糖引起渗透性利尿。
低渗液排出过多；短时间大量出汗，（高温环境）2.病理生理变化：失水多于失钠，细胞外液渗透压开高，是引起高渗性脱水病理生理变化的关键环节。
细胞外液渗透压升高，刺激下丘脑渗透压感受器，ADH释放增加使远曲小管和集合管重吸收水增多，引起尿量减少或无尿，尿比重升高。
细胞外液渗透压升高、渴觉中枢兴奋、引起渴感，患者主动饮水。
细胞外液渗透压升高，可使渗透压相对低的细胞内液向细胞外转移。
以上均属机体适应代偿反应，通过少尿、口渴、细胞内液外移，使细胞外液得到补充，组织间液和血容量减少不明显，发生循环障碍少见。
早期、轻症患者因血容量减少不明显，醛固酮不增加。
尿Na+增高；晚期、重症血容量减少，醛因酮增加、尿Na+减少。
因此，高渗性脱水细胞内、外液都减少，但以细胞内液丢失为主，导致细胞脱水。
细胞脱水引起细胞代谢障碍，加之尿少、常伴发酸中毒、氮质血症、脱水热（汗腺功能障碍，皮肤蒸发水减少，散热受限，体温升高）。
四川省自贡卫生学校教案首页
专业学科外科护理学备课
日期
2014.8.13
授课班次盐校中职6班授课
日期
2014.09.03
授课题目第二章水、电解质及酸碱代谢失调病人的护理第二节水和钠代谢失调病人的护理
目的要求掌握内容脱水病人的护理措施
熟悉内容脱水病人的护理评估、护理诊断了解内容脱水病人的治疗原则
课时计划组织教学 1分钟巩固新课 3分钟复习旧课 3分钟归纳总结 2分钟讲授新课 70分钟布置作业 1分钟
难点三种脱水的病因病理
课堂类型理论课授课
学时
2学时第二章水、电解质及酸碱代谢失调病人的护理
第二节水和钠代谢失调病人的护理
一、组织教学（1分钟）：
起立、清点人数
二、复习旧课（3分钟）：
提问：正常的水钠平衡是怎样的？
三、讲授新课（70分钟）：水和钠的代谢紊乱
1、概述（2分钟）
2、护理评估（35分钟）
3、治疗原则（5分钟）
4、护理问题（3分钟）
5、护理措施（25分钟）
四、巩固归纳小结（5分钟）：
1、巩固新课内容指出重点；
2、抽查提问并小结；
3、答疑
五、布置作业（1分钟）：列表比较三种脱水的不同点
课后记：本次课教授水钠的代谢紊乱，重点学习三种脱水的病因、病理变化、临床表现及治疗原则和护理措施，主要通过讲解、举例、提问等方法教学，讲解时注意比较三种脱水的异同点，有助于学生掌握要点，教学中注重启发学生思维，积极思考并回答老师的提问，教学互动良好，学生对重点内容基本掌握。
授课教师：李利
教研室主任：
第二章水、电解质及酸碱代谢失调病人的护理
第二节水和钠代谢失调病人的护理
一、概述：2′
（一）在细胞外液中，Na+与水密切相关，对维持细胞外液渗透压和容量起着决定性作用，若发生紊乱，缺水及缺钠常同时存在。
（二）分类：
——体液容量不足（脱水——缺水与缺钠：高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水）；
——体液容量过多（水中毒——体内水分过多时，细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症）；二、护理评估：35′
（一）高渗性脱水：
1、定义：又称原发性脱水，缺水多于缺钠，血钠≥150mmol/L，细胞外液渗透压增高。
2、病因病理：举例说明
（1）水分摄入不足
（2）水分丢失过多
（3）摄入高浓度溶液
3、临床表现：
（1）轻度者：仅有口渴，失水占体重2%-4%
（2）中度者：烦渴；脱水征；乏力、尿少、尿比重高；烦躁；失水占体重4%-6%
（3）重度者：除以上表现外，出现高热、中枢神经系统功能障碍，失水占体重6%以上
（4）实验室检查：血钠≥150mmol/L，血液浓缩，尿比重高
（二）低渗性脱水：讲解时与高渗性脱水进行比较
1、定义：又称慢性脱水或继发性脱水，缺钠多于缺水，血钠＜135mmol/L，细胞外液渗透压降低。
2、病因病理：
（1）消化液持续丢失；
（2）大创面慢性渗液；
（3）排钠利尿剂；大量补水而未补盐
3、临床表现：
（1）轻度者：血钠为130－135mmol/L，乏力，头晕，手足麻木，尿量正常或增多（代偿），尿比重低、尿钠及尿氯含量下降（低渗尿）；
（2）中度者：血钠为120－129mmol/L，脉搏细弱，血压下降，直立性晕厥，恶心，呕吐，脱水征，尿量减少但比重仍低。
（3）重度者：血钠低于120mmol/L，上述症状加重，出现抽搐，昏迷，休克；
（4）实验室检查：血Na+≤135mmol/L，血液浓缩，尿比重低
（三）等渗性脱水：最多见（讲解时与前两种脱水进行比较）
1、定义：又称急性脱水或混合性脱水，缺水与缺钠比例相当，血钠和细胞外液渗透压维持在正常范围。
2、病因病理：急性体液丢失（急性腹膜炎，肠梗阻等）
3、临床表现：缺水表现（口渴、尿量减少）和缺钠表现（乏力、头晕、恶心、呕吐、BP下降）；实验室检查：血钠在正常范围（135—145mmol/L），血液浓缩；尿比重增高
三、治疗原则：控制或去除病因；合理补液。
5′
（一）高渗性脱水：轻度脱水：直接饮水；中度及以上脱水：静脉补充5%GS或0.45%氯化钠（二）低渗性脱水：根据不同情况补充含钠溶液或高渗盐水
（三）等渗性脱水：输入等渗溶液或平衡盐溶液。
四、护理问题：学生思考讨论后抽问 3′
五、护理措施：25′
（一）一般护理：及时发现引起体液和酸碱平衡失调的不利因素，针对外科常见的体液代谢与酸碱失衡的情况，做到及时预防及处理，以避免或减少体液失调的发生。
（二）做好生活护理
（三）实施液体疗法的护理：及时、正确补充液体。
1、确定补液总量的计算：原则是：缺多少，补多少
补液总量的组成一般包括下列三部分液体量：
（1）生理需要量：水----2000-2500毫升；NACL----5-9g；葡萄糖----100-150g；KCL------2-3g （2）已经丧失量：指从发病开始到就诊时累计已经损失的液体总量。
按脱水、缺钠的程度估计，公式为体重×脱水、缺钠的程度（可举例：如60Kg，中度高渗性脱水，已经丧失量为60×5%=3Kg （3000ml）
第一日补总量的1/2，第二天补剩余的1/2。
（3）继续损失量：指治疗过程中继续丢失的体液量；原则是丢多少，补多少。
2、补液的种类：缺什么补什么，但宁少勿多；包括晶体溶液与胶体溶液
（1）生理需要量：按机体对盐、糖的日需要量分配
5%GNS或生理盐水500—1000ml+5%-10%GS1500ml+10%KCL20-30ml
（2）已经丧失量：根据缺水性质配置
高渗→先5%GS →后生理盐水（比例为2：1）
等渗→先生理盐水→后5%GS（比例为1：1）
低渗：轻度补生理盐水；中、重度补高渗盐水（3%-5%NACL）
（3）继续损失量：按实际丢失成分配置
3、补液方法：口服最安全方便，必要时静脉输液，原则是
（1）先盐后糖：改变渗透压，高渗性例外（可提问：为什么？）
（2）先晶后胶：先扩容（晶：胶=6：1），改善血液浓缩，有利于血液循环，首选平衡盐液
（3）先快后慢：心、肺功能障碍不宜太快
（4）交替输入：注意“医源性体液失衡”
（5）尿畅补钾：轻度缺钾予口服钾或含钾高的食物；重度缺钾予静脉补钾。
4、补液的观察护理：
（1）保持输液通畅
（2）记录液体出入量
（3）病情观察与判断：
1）生命体征
2）神志和感觉
3）尿量
4）皮肤及粘膜
5）周围静脉充盈程度
6）体重
7）辅助检查：血液、尿液相关检查、心电图、中心静脉压等
（4）及时处理输液反应
（四）心理护理
（五）健康指导。
