消毒隔离质量评价标准2015(1)

无 作时严格执行无菌操作规程。
菌
2．进入病房的治疗车配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。
技 4．静脉注射执行一人一止血带。
术 5．止血带用后集中定点存放，统一回收送供应室集中处理。
执行情况、操 2.用后物品数量不符扣 1 分。止
作 后 用 物 数 血带用后未集中存放扣 1 分。
8 量。
每日更换。
（3）体温表每周检测一次，有记录。
4、紫外线
（1）紫外线灯每日消毒后有记录。
（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射
强度检测记录（凡低于 70uw/c ㎡应更换灯管）。
（3）紫外线灯管每周用 75%酒精清洁擦拭一次，有记录。
1．晨、晚间护理执行一床一套，用后消毒、清洗、晾干。 2．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为 500 ㎎/L 消毒液
换 11．暂不使用的消毒剂要密闭保存。
药 12．皮试液应现用现配。
5．其他 1 处不符合要求扣 1 分。 6.冰箱发现私人物品 1 件，扣 1 分。
室 13．各种注射药物有开封日期、时间和标识。
7.垃圾混放发现 1 次扣 1 分。
14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间和加药人签
名。
15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2 小时不得使用。
1．查看区域划 1.诊疗室、换药室区域划分不
2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。
分及标识。 符合要求扣 2 分，标示不清或
3．治疗车上层为清洁区，下层为污染区。
2．查看治疗车 无标识扣 1 分。
4．治疗车、服药车（盘）用后用含氯消毒剂擦拭消毒。治疗盘
管理、使用情 2.治疗车分层使用不当扣 1

10
未注明开启时间
2
开启时间过长
2
发热肠道预检区域
20分
1.护士知晓感染性疾病预检分诊制度。
4
护士未掌握感染性疾病预检分诊制度
2
护士不熟悉感染性疾病预检分诊制度
1
2.生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置
4
垃圾未分类
2
垃圾分类错误
1
2.护士知晓感染性疾病就诊流程
4
护士未掌握感染性疾病就诊流程
2
护士不熟悉感染性疾病就诊流程
1
6.导诊库房物品摆放整齐。
3
物品放置乱无分类
1
7.导诊库房保持整洁。
3
有卫生死角，室内杂物多
1
8.值班室的床单位整齐。
3
床单位乱
1
9.值班室的桌面、抽屉、柜子整洁。
3
物品摆放杂乱
1
10.值班室地面整洁。
3
有污迹
1
消
毒
剂
35
分
1.严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
5
抽查
护士
浓度不符要求
配制方法不对
消毒隔离质量考核标准
检查时间： 检查人员: 得分：
项目
质量标准
分值
考核方法
扣分原因
扣分
实得分
工
作
区
域
30
分
1.导诊台台面清洁。
3
现场
抽查
有污迹
1
2.导诊台地面清洁。
3
有污迹
1
3.导诊台各抽屉及柜子物品摆放整洁。
3
物品摆放乱无分类
1
4.自助机保持整洁。
3
自助机有灰尘

用后一次性物品应按感染性医疗垃圾废物处理
无菌/污染物品标识清楚
到病人床旁操作后，病室内不能遗留医疗废物
打开无菌棉签注明24小时有效，使用干式无菌镊子及罐4小时更换
凡开启无菌液体必须注明日期、时间、用途
安尔碘、100ml酒精开瓶后，注明开启日期及时间，每周更换一次
血压计每周消毒处理方法正确
侵泡类物品，消毒浓度，容器符合要求、现用现配
消毒隔离质量检查评分标准
项目
要求
分值
消毒隔离
（60分）
诊疗室每日紫外线空气消毒，每日2次，每次消毒30分钟，有消毒、累计时间、擦拭、每季监测有记录。物表消毒每日2次
每季有空气、操作台面、医护手、消毒液培养监测记录
使用的治疗巾应一人一用一更换，头面部、下肢及足部应区分使用
一次性针具必须一人一用一废弃
罐具应一人一用一清洗无菌物品ຫໍສະໝຸດ 毒(20分)一次性耗材禁止复用
无菌物品消毒符合要求
废弃物品处理(20分)
锐器盒使用符合要求
医疗废弃物、生活垃圾分开放置，医疗废弃物封口按要求交接、记录
备注:消毒隔离合格分数100分，无菌物品合格分数100分。护士长每周检查一次，护理部每月检查一次

整改措施：
结果反馈：
0.5
注射器等
15使用后按护理部要求分类放置,针头,刀片等损伤性废物放入利器盒.
1
输血器
16使用后输血器交输血科,有登记本并签字.
0.5
湿化瓶雾化器
17各类器材消毒符合要求干燥保存,湿化瓶用灭菌水每日更换一次,有创呼吸机管路消毒与灭菌有记录.
1.5
吸氧管
18暂停使用的吸氧管保存稳妥.
1
一次性灭菌物品
1
细菌培养
25无菌物品定期抽样培养,治疗室定期空气培养,超标后有追踪
0.5
采血针
26对患者进行监测血糖采血必须使用一次性采血装置,不得重复使用,
0.5
消毒剂灭菌剂
27对浸泡的消毒剂和灭菌剂有效浓度进行监测并记录.
0.5
特殊感染
28发现金黄色葡萄球菌,绿脓杆菌等特殊感染有隔离标记.
0.5
存在问题：原因分析：Fra bibliotek0.5
储槽
4有灭菌日期,使用日期及时间,24小时更换.
0.5
无菌盘肝素液
5现用现铺(配),注明日期,时间,更换及时,管理符合要求.
0.5
酒精碘酒
6每周更换2次,容器标记清楚,每周灭菌2次并有灭菌日期及启用日期.
0.5
持物钳
7标记清楚,有灭菌和使用日期,时间,每周更换2次.
0.5
冰箱
8整洁,无过期物品和私人物品,保存药品符合要求.
0.5
手卫生
9抽查护理人员手卫生执行情况,符合手卫生要求.
1
床单元
10清洁整齐,一床一套扫床总床数不少于床位数,每周更换床单一次,患者转科,出院或死亡行终末处理.
1
桌面

5
现场查看 询问病人
一项不符合要求扣1分
6.终末处理及时：出院、转科病人病床单元用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及传 染病病人病床单元用2000mg/L含氯消毒液彻底擦拭。
5
现场查看 一项不符合要求扣1分
7.治疗室、换药室、检查室
（1）严
格区分清洁区、污染区；（2）每日用消毒液专用抹布擦拭治疗台、用消毒液专用
拖把擦拭地面，拖把有标识，分开放置；（3)每天用紫外线照射消毒＞30min／
8
次，紫外线灯管无尘；（4）无菌溶液开启有日期、时间（不得超过24小时）；
（5）无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期4小时。
现场查看 一项不符合要求扣1分
8.各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程，每操作一人后应用快速手消毒剂消毒 手。
消毒隔离管理质量评价标准
检查内容
标准分 评价方法
扣分标准
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，医务人员在临床诊疗 活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规范等）
10
现场查看 一人一项不符合要求扣 抽查医务人员 0.5分
2.有满足消毒灭菌要求的消毒灭菌设备、设施与消毒剂，定期对消毒剂的浓度、有 效性等进行监测。
5
现场查看 一项不符合要求扣1分
3.落实对多重耐药菌控制的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保 洁与环境消毒的制度等。
5
4.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追 溯。
4
现场查看 一项不符合要求扣1分 查看资料 一项不符合要求扣1分
5.病床用一次性扫床巾扫床；床头柜一柜一巾（每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭一 次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→拧干备用。

一季度总结

生活垃圾桶、医疗垃圾桶垃 圾外溢 打开的无菌溶液未注明用途 未及时阻止患者进入治疗室 锐器桶内垃圾混放 湿化瓶消毒后未及时捞出 脏被服直接放地上 封管用氯化钠过期
2016年1月24 存在问题

未及时阻止患者进入治 疗室 封管用氯化钠过期
整改措施


患者有问题咨询或者寻找护士时，护士出治疗 室，并告知患者不能进入治疗室。 封管用氯化钠现用现抽，及时废弃，不保留。
五官科一级质控
消毒隔离-普通病房
消毒隔离工作质量考核标准
消毒隔离工作质量考核评价标准（1）
考 核 基 本 要 求 1. 紫外线管理（8 分） 1.1 每日紫外线消毒并有记录 1.2 每周酒精擦拭紫外线灯管 1 次，有记录 1.3 每季度进行空气的环境卫生学监测， 结果达标， 有记录 （特 殊科室每月检测一次） 1.4 紫外线灯管强度每季度检测，有记录 2. 环境管理（11 分） 2.1 治疗室及换药室清洁区、污染区分区明确，标识清楚 2.2 治疗车上物品摆放符合要求，上层为清洁区，下层为污染 区；并备有速干手消毒剂 2.3 治疗室患者及家属不得进入 2.4 冰箱整洁，无私人物品，每周清理一次，并定期除霜，有 记录 2.5 医用和生活垃圾桶有固定地点存放，标识统一、清洁、无 脱落，垃圾无外溢 3. 无菌物品管理（10 分） 3.1 无菌物品专柜存放，标识清楚，灭菌日期、灭菌标识齐全， 并按灭菌日期依次放置，无过期物品 3.2 无菌物品每日清点并签名 3.3 无菌物品一人一用一灭菌 3.4 铺好的无菌盘取放物品后随时折好，有效期为 4 小时，并 注明起止时间 3.5 打开的无菌包、储槽有效期为 24 小时，注明使用起止时间 3.6 使用无菌持物镊（钳）时，干罐使用有效期为 4 小时，并 注明使用起止时间 4. 药品使用（8 分） 4.1 抽入注射器内的抗生素药液放置时间不得超过 2 小时 4.2 打开的无菌药液存放时间不超过 2 小时，并注明起止时间 4.3 打开的无菌溶液有效期为 2 小时，并注明用途及起止时间 4.4 封留置针用肝素液有效期为 2 小时，注明起止时间放入冰 箱保存 5. 消毒剂（8 分） 5.1 碘酒、酒精、碘伏等皮肤消毒剂起止时间及使用符合规范 要求 5.2 自行配制的各种外用消毒液(如：会阴冲洗液)有效期不超 过 24 小时，并注明起止时间和配置浓度 5.3 浸泡物品消毒剂浓度检测达标 3 一处不符扣 1 分 3 2 不达标不得分 2 2 2 2 一例超时扣 1 分 无菌药/溶液存放过期 或起止时间注明有误 一处扣 1 分 不符合不得分 2 2 2 1 2 1 一处不符扣 1 分 一处不符扣 0.5 分 缺漏一处扣 0.5 分 不符合不得分 2 2 2 2 3 一处不符扣 0.5 分 物品混放不得分 2 2 2 2 无记录不得分 记录不合格 一项扣 1 分 分值 评 分 标 准 扣分 备注

5分
10分
9．严格执行〈〈医疗废物管理条例〉〉：（1）医疗废物与生活垃圾分开处置。（2）医疗废物要按照分类要求分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或容器内。（3）病人使用的雾化吸入罩，体温计、止血带等要严格执行一人一针一管一消毒，湿化瓶每日更换消毒一次，各种导管、引流管、吸氧管（鼻塞）、尿袋每天更换一次，吸痰器每个病人用后要消毒。（4）使用后的一次性输血袋，按规定送检验科保存24小时备查。
一项不符扣5分
10分
5．严格执行〈〈医疗废物管理条例〉〉：（1）医疗废物与生活垃圾分开处置。（2）医疗废物要按照分类要求分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或容器内。（3）用后的注射器、换药钳等要按规定初步消毒处理后分别送供应室处理。
一项不符扣5分
5分
6．病人使用的雾化吸入罩，体温计、止血带等要严格执行一人一针一管一消毒，湿化瓶每日更换消毒一次，各种导管、引流管、吸氧管（鼻塞）、尿袋每天更换一次，吸痰器每个病人用后要消毒。使用后的一次性输血袋，按规定送检验科保存24小时备查。
问卫生员一项不符扣
5分
10分
3．病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。病人床单位保持清洁，每天一床一湿套一消毒，每天更换衣服一次，每周更换床单一次，换下的衣物、被单等，必须放在污物袋内，不能在监护室内清点。
一项不符扣5分
5分
4．拖把有标记、严格分区使用。厕所、浴室、洗手池保持洁白，无污垢、无臭味。
产房消毒隔离评分标准
分值
检查标准
扣分标准
扣分原因
5分
1．产房入口设换鞋处，产房拖鞋及外出拖鞋分开放置，产房拖鞋不准专用，每人次使用后更换，浸泡消毒晾干后方可再用，私人鞋柜每周抹洗1次，严格执行参观制度，控制无关人员进出产房，凡进产房人员心须更换产房的衣帽，口罩，鞋，外出应更换外出衣、鞋。

4.1治疗车分区不规范
4.2无菌物品与非无菌物品混放
4.3物品放置凌乱
4.4治疗车未配置快速手消毒液
4.5治疗车未配置锐器盒
4.6治疗车未做到每天清洁、消毒
4.7其他
7
一项不合格扣1分
5.无菌操作符合要求。
5.1无菌操作不规范
5.2操作时污染
5.3器械、用物污染后未及时更换
5.4其它
8
一项不合格扣2 分
13.6未做到污被、污物入袋放置，不落地
13.4扫床套过期
13.8其他
4
一项不合格扣0.5分
14.地面湿式清洁，所有区域地面及物体表面清洁无垢；感染高风险部门地面和物体表面每天消毒一次， 有污染随时清洁。
14.1地面、物体表面未采用湿式清洁
14.2地面不清洁
14.3物体表面未保持清洁干燥
14.4地面、物体表面有明显污染时处置不当
无菌物品管理
（24）
6.所有无菌物品按规范存放
6.1无菌物品未分类、定点、按效期排列放置
6.2无菌物品离地面不足20cm
6.3无菌物品距墙不足5cm
6.4无菌物品距天花板不足50cm
6.5无菌物品过期
6.6其他
6
一项不合格扣1分
无菌物品过期，一票否决，扣6分
7.无菌盘、无菌敷料罐（盒）管理规范
7.1无菌盘未注明铺盘时间
15.5锐器处理不符合要求，使用中的锐器盒不符合规范
15.6其他
6
一项不合格扣 1 分
16.拖布、抹布分区专用，标记明确，定位清洗，定点悬挂（晾
干），每日消毒
16.1抹布未做到洁污分区使用
16.2抹布未做到一床一桌一巾
8.12工作人员（护士、护工、卫生员等）对含氯消毒剂浓度及配置方法不清楚

体温计消毒不规范
3分
6.压脉带一人一用一消毒
未做到一人一用一消毒
3分
污物
处理
1.生活垃圾、医疗垃圾分类存放符合要求
不符合一项扣2分
4分
2.锐器使用后处置符合要求
不符合要求
3分
合计
100分
6分
6.磨口瓶每周更换2次
不符合要求
3分
7.无菌棉签开启后需注明开启日期、时间、责任者、有效期≤24小时
不符合一项扣3分
6分
8. 安尔碘、碘伏、酒精开启后需注明开启日期、责任者，有效期为一周；洗手液、手消液开启有效期为1个月
不符合一项扣3分
6分
消
毒
隔
离
1.实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜
不符合一项扣2分
不符合一项扣2分
4分
4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间并签名，有效时间≤2小时；启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时
不符合一项扣4分
8分
5.无菌持物钳（镊）浸泡使用时，罐加盖，罐镊配套；有更换责任人及时间，一周更换一次，使用频繁一周更换两次，被污染随时更换；干桶使用需4小时更换1次
不符合一项扣3分
4分
2．氧气湿化瓶每周换两次；湿化液每天更换；一次性吸氧管、备用湿化瓶每周消毒一次
不符合一ห้องสมุดไป่ตู้扣2分
4分
3.治疗室、换药室整洁，无菌物品分类放置，台面无积灰、物品放置有序、每日空气消毒两次并记录
不符合一项扣2分
4分
4.各种消毒液配置正确、标识清晰
不符合一项扣2分
4分
5.体温表每次用后清洁、浸泡消毒、晾干备用
消毒隔离质量考核评分标准（总分100分，合格≥90分）