调查问卷(自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员)

调查函(法人)
填表说明:
本调查函所指法人是持有公司5%以上股份的法人股东。

鉴于福建XX阀门科技股份有限公司（以下简称“股份公司”）在券商代办股份转让系统挂牌需要，本公司作为股份公司的关联法人，根据根据《全国中小企业股份转让系统挂牌公司信息披露细则（试行）》（以下简称“信息披露细则”）、《企业会计准则第36号——关联方披露》（以下简称“《会计准则》”）以及其他相关法律、法规中关于关联人认定的规定，对本公司与股份公司存在关联关系的关联人进行如下披露：
1、持有股份公司5%股份以上的法人股东控股或者参股的股份公司以外的法人、其他组织：
经本公司核查，现声明与承诺如下：
1、本公司及股东、董事、监事、高级管理人员与股份公司及其股东、董事、监事、高级管理人员无关联交易；
2、除上述表格所列关联人之外，本公司及股东、董事、监事、高级管理人员与股份公司及其股东、董事、监事、高级管理人员无关联关系；
3、本公司及股东不存在以任何形式为其他人代持股份公司股份的情形。

[ ]公司（盖章）董事签名：
监事签名：
高级管理人员签名：
二○一五年月日。

第一部分保荐机构尽职调查文件第一章发行人基本情况调查1-1改制与设立情况1-1-1改制前原企业（或主要发起人）的相关财务资料及审计报告1-1-2上级主管部门同意改制的批复文件1-1-3发行人的改制重组方案，包括业务、资产、债务、人员等的重组安排1-1-4改制时所做的专项审计报告、评估报告、验资报告等1-1-5国企改制的相关人员安置方案的职代会审议文件1-1-6国有资产评估的核准或备案文件、国有股权管理文件1-1-7发行人设立时的政府批准文件、法律意见书、营业执照、工商登记文件1-1-8发起人协议、创立大会文件1-1-9发行人设立时的公司章程1-1-10改制前原企业资产和业务构成情况的说明1-1-11发行人成立时拥有的主要资产和业务情况的说明1-1-12发行人成立后主要发起人拥有的主要资产和实际从事业务情况的说明1-1-13改制前原企业业务流程、改制后发行人业务流程，以及原企业和发行人业务流程间联系的说明1-2历史沿革情况1-2-1发行人历次变更的营业执照、历次备案的公司章程以及相关的工商登记文件1-2-2发行人成立以来在生产经营方面与主要发起人的关联关系及演变情况的说明1-3发起人、股东的出资情况1-3-1发行人设立时各发起人的营业执照（或身份证明文件）、财务报告1-3-2发行人设立及历次股本变动时的验资报告及验资资料1-3-3发行人设立后与股东之间的非交易性资金往来凭证1-3-4发行人与股东之间资金占用情况的说明及相关凭证1-3-5发起人、股东以实物资产出资时涉及的资产评估报告、审计报告及国有资产评估结果核准或备案文件1-3-6发起人、股东以实物资产出资时，涉及的资产产权变更登记资料文件1-3-7自然人发起人直接持股和间接持股的有关情况，及其在发行人的任职情况1-4重大股权变动情况1-4-1重大股权变动涉及股东的内部决策文件[股东大会、董事会、监事会（以下简称"三会"）决议等]1-4-2发行人审议重大股权变动的股东大会、董事会、监事会决议等（如需）1-4-3重大股权变动涉及的政府批准文件1-4-4重大股权变动涉及的审计报告、评估报告、验资报告、国有资产评估核准或备案文件、国有股权管理文件1-4-5重大股权变动涉及的股权转让协议或增减资协议、债权人问意文件、工商变更登记文件、股权转让价款支付情况说明或支付凭证1-4-6重大股权变动时，其他股东放弃优先购买权的承诺函1-5重大重组情况1-5-1重大重组涉及的股东大会、董事会、监事会决议、独立董事意见1-5-2重组协议1-5-3政府批准文件1-5-4重大重组涉及的审计报告、评估报告、中介机构专业意见、国有资产评估核准或备案文件1-5-5重大重组涉及国有资产转让的，国有资产进场交易的文件1-5-6债权人同意债务转移的相关文件、重组相关的对价支付凭证和资产过户文件1-5-7重大重组对发行人业务、经营业绩、财务状况和管理层影响情况的说明1-6控股股东及实际控制人、发起人及主要股东情况1-6-1发行人控股股东或实际控制人的组织结构（参控股子公司、职能部门设置）1-6-2发行人的组织结构（参控股子公司、职能部门设置）1-6-3控股股东及实际控制人、发起人及主要股东的营业执照、公司章程、最近一年及一期的财务报告及审计报告1-6-4控股股东及实际控制人、发起人及主要股东如为自然人的，应提供关于国籍、永久境外居留权、身份证号码以及住所的说明1-6-5控股股东及实际控制人控制的其他企业的营业执照、公司章程、最近一年及一期的财务报告及审计报告1-6-6控股股东及实际控制人、发起人及主要股东持有发行人股份是否存在质押或权属争议情况的说明及相关文件1-6-7控股股东及实际控制人、发起人及主要股东及作为股东的董事、监事、高级管理人员作出的重要承诺及其履行情况的说明1-6-8发行人关于全部股东名称、持股数量及比例、股份性质的说明1-6-9股东中战略投资者持股的情况及相关资料1-7发行人控股子公司、参股子公司的情况1-7-1发行人控股子公司、参股子公司的营业执照、公司章程、最近一年及一期的财务报告及审计报告1-7-2发行人重要控股子公司、参股子公司的主要其他合作方情况和相关资料1-8员工及其独立性情况1-8-1关于员工人数及其变化、专业结构、受教育程度、年龄分布的说明1-8-2执行社会保障制度、住房制度改革、医疗制度改革情况的说明1-8-3劳动合同样本1-8-4发行人董事会成员、高级管理人员兼职情况的说明1-8-5社保证明和相关费用缴纳凭证1-9资产权属及其独立性情况1-9-1房屋所有权证1-9-2土地使用权证1-9-3商标、专利、非专利技术、水面养殖权、探矿权、采矿权、版权、特许经营权等无形资产的权属证明1-9-4资产是否存在被控股股东、其他关联方控制或占用情况的说明1-10业务、财务、机构的独立情况1-10-1控股股东、实际控制人与发行人从事的主要业务与拥有的资产情况1-10-2如存在业务交叉，相互占用资产、资源的情况，要特别说明解决措施和效果1-10-3控股股东、实际控制人与发行人的财务部门的设置以及独立运作情况1-10-4控股股东、实际控制人与发行人的采购销售部门的设置此各自运作情况1-10-5控股股东、实际控制人与发行人的基本银行账户开设情况、税务登记证、重要税种的完税凭证1-10-6发行人关于机构独立情况的说明1-10-7发行人内部各机构的规章制度1-11商业信用情况1-11-1重大商务合同及其履行情况1-11-2工商、税务、海关、环保、银行等的调查反馈文件1-11-3行业监管机构的监管记录和处罚文件1-11-4主要银行给予发行人的授信额度、主要银行信用评级情况以及发行人获得的主要荣誉和奖励1-12内部职工股（如适用）1-12-1审批文件、募股文件、缴款证明及验资报告1-12-2历次转让文件、历年托管证明文件1-12-3内部职工股发行中的违法违规情况，包括超范围、超比例，变相增加内部职工股数量、违规转让和交易、法人股个人化等1-12-4内部职工股潜在问题和风险隐患1-12-5股份形成及演变的法律文件，包括相关的工商登记资料及三会文件1-12-6内部职工股清理的决策文件、相关协议、价款支付凭证1-12-7省级人民政府对发行人内部职工股托管情况及真实性的确认文件第二章业务与技术调查2-1行业情况及竞争状况2-1-1行业主管部门制定的发展规划、行业管理方面的法律法规及规范性文件2-1-2行业研究资料、行业杂志、行业分析报告2-1-3行业专家意见、行业协会意见、主要竞争对手意见2-1-4国家有关产业政策及发展纲要2-1-5通过公开渠道获得的主要竞争对手资料2-2采购情况2-2-1行业和发行人采购模式的说明文件2-2-2与原材料、辅助材料以及能源动力供求相关的研究报告和统计资料2-2-3发行人过往三年的采购情况以及成本变动分析2-2-4主要供应商（至少前10名）的各自采购额占年度采购总额的比例说明2-2-5与主要供应商（至少前10名）的供货合同2-2-6发行人关于采购来源以及价格稳定性的说明2-2-7与采购相关的管理制度、存货管理制度及其实施情况2-2-8发行人关于关联采购情况的说明2-2-9董事、监事、高管人员和核心技术人员、主要关联方或持有发行人5%以上股份的股东在主要供应商中所占权益的说明2-3生产情况2-3-1行业和发行人生产模式的说明文件2-3-2主要产品或服务的用途2-3-3主要产品的工艺流程图或服务的流程图2-3-4发行人关于生产工艺、技术在行业中领先程度的说明2-3-5主要产品的设计生产能力和历年产量有关资料2-3-6房产、主要设备等资产的占有与使用情况2-3-7房屋、土地、设备租赁合同2-3-8如发行人存在设备、房产、土地抵押贷款的情形，借款合同及还款情况2-3-9关键设备、厂房等重要资产的保险合同或其他保障协定2-3-10无形资产的相关许可文件2-3-11发行人许可或被许可使用资产的合同文件2-3-12发行人拥有的特许经营权的法律文件2-3-13境外拥有资产的情况说明及重要境外资产的权属证明2-3-14质量控制制度文件2-3-15质量技术监督部门出具的证明文件2-3-16安全生产及以往安全事故处理等方面的资料2-3-17生产工艺是否符合环境保护相关法规的说明2-3-18历年来在环境保护方面的投入及未来可能的投入情况的说明2-4销售情况2-4-1行业和发行人销售模式的说明文件2-4-2销售合同（包括关联销售合同）、销售部门对销售退回的处理意见等资料2-4-3权威市场调研机构关于销售情况的报告2-4-4主要产品市场的地域分布和市场占有率的资料2-4-5报告期按区域分布的销售记录2-4-6报告期对主要客户（至少前10名）的销售额占年度销售总额的比例及回款情况2-4-7与主要客户（至少前10名）的销售合同2-4-8会计期末销售收人异常增长情况的收入确认凭证2-4-9报告期产品返修率、客户诉讼和产品质量纠纷等方面的资料2-4-10重大关联销售情况的说明2-4-11董事、监事、高管人员和核心技术人员、主要关联方或持有发行人5%以上股份的股东在主要客户中所占权益的说明2-5核心技术人员、技术与研发情况2-5-1研发体制、研发机构设置、激励制度、研发人员资历等资料2-5-2技术许可协议、技术合作协议2-5-3核心技术的取得及使用是否存在纠纷或潜在纠纷及侵犯他人知识产权的情形的说明2-5-4与非专利技术相关的保密制度及其与核心技术人员签订的保密协议2-5-5主要研发成果、在研项目、研发目标及研发费用投入情况的说明第三章同业竞争与关联交易调查3-1同业竞争情况3-1-1发行人改制重组方案3-1-2发行人、控股股东或实际控制人及其控制的企业主营业务情况的说明3-1-3控股股东或实际控制人关于避免同业竞争的承诺函3-2关联方及关联交易情况3-2-1主要关联方的工商登记资料3-2-2关联交易管理制度3-2-3与关联交易相关的会议资料3-2-4关联交易协议3-2-5发行人高管人员及核心技术人员是否在关联方单位任职、领取薪酬的情况说明3-2-6与关联交易相关的独立董事意见3-2-7关联交易在销售或采购中的占比及其对发行人经营独立性的影响3-2-8关联交易相关的应收、应付款项占发行人应收、应付款项的比例3-2-9关联交易必要性、持续性、真实性的说明3-2-10经常性和偶发性关联交易及其对发行人长期持续运营的影响3-2-11与关联交易相关的同类交易的市场价格数据3-2-12发行人关于减少关联交易的措施说明第四章董事、监事、高级管理人员及核心技术人员调查4-1任职及任职资格4-1-1与任职情况及资格有关的三会文件4-1-2董事、监事、高级管理人员及核心技术人员相互之间是否存在亲属关系的说明4-1-3监管部门对于上述人员任职资格的批准或备案文件4-2简历及操守4-2-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员简历4-2-2发行人关于董事、监事、高级管理人员及核心技术人员是否存在违规行为的说明4-2-3发行人与高管人员所签定的协议或承诺以及履行情况4-3胜任能力和勤勉尽责4-3-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员曾担任高管人员的其他公司的规范运作情况以及该公司经营情况4-3-2董事、监事、高级管理人员及核心技术人员在发行人投入的时间的说明以及相关的三会及总经理办公会纪要或记录4-4薪酬及兼职情况4-4-1与薪酬情况相关的三会文件4-4-2关于是否存在兼职情况的说明4-4-3从关联方领取报酬以及享受其他待遇情况的说明4-5报告期内变动情况4-5-1与报告期内上述人员变动相关的三会文件4-6持股及其他对外投资等情况4-6-1董事、监事、高级管理人员及核心技术人员就持股及其他对外投资情况发出的声明文件4-6-2董事、监事、高级管理人员及核心技术人员及其直系亲属是否存在自营或为他人经营与发行人同类业务的情况及声明文件4-6-3董事、监事、高级管理人员及核心技术人员及其直系亲属是否存在与公司利益发生冲突的对外投资，是否存在重大债务负担及声明文件4-6-4董事、监事、高级管理人员及核心技术人员是否涉及诉讼、是否有到期未偿还债务等情况的声明及相关资料第五章组织机构与内部控制调查5-1公司章程及其规范运行情况5-1-1与公司章程历次修改相关的三会文件、公司章程进行工商变更登记的资料5-1-2发行人就其三年内没有存在违法违规行为发出的明确的书面声明5-2组织结构和三会运作情况5-2-1组织结构及关于部门职能描述的文件5-2-2公司治理制度规定，包括三会议事规则、董事会专门委员会议事规则、董事会秘书制度、总经理工作制度、内部审计制度等文件资料5-2-3历次三会的会议文件，包括书面通知副本、会议记录、会议决议等5-3独立董事制度及其执行情况5-3-1独立董事简历及任职资格说明5-3-2独立董事制度5-3-3独立董事发表的意见5-4内部控制环境5-4-1有助分析发行人内部控制环境的董事会、总经理办公会等会议记录5-4-2各项业务及管理规章制度5-5业务控制5-5-1发行人关于各类业务的控制标准、控制措施的相关制度规定5-5-2发行人存在因违反工商、税务、审计、环保、海关、劳动保护等部门的相关规定而受到处罚的情况说明5-6信息系统控制5-6-1信息系统控制相关的业务规章制度5-7会计管理控制5-7-1会计管理的相关资料（包括但不限于会计制度、会计人员培训制度等）5-8内部控制的监督5-8-1内部审计报告、监事会报告5-8-2发行人管理层对内部控制完整性、合理性及有效性的自我评价书面意见5-8-3发行人内部审计稽核部门设置情况及相关内部审计制度5-9股东资金占用情况5-9-1发行人关于最近三年是否存在资金被控股股东、实际控制人及其控制的其他企业占用情况的说明及相关资料5-9-2发行人关于是否为控股股东、实际控制人及其控制的其他企业担保的说明及相关资料第六章财务与会计调查6-1发行人最近三年及一期的财务资料6-1-1最近三年及一期经审计的财务报告及原始财务报表6-1-2下属子公司最近三年及一期经审计的财务报告或原始财务报表6-1-3披露的参股子公司最近一年及一期的财务报告及审计报6-1-4如发行人最近一年及一期内收购兼并其他企业资产（或股权），且被收购企业资产总额或营业收人或净利润超过收购前发行人相应项目20%（含20%），需要被收购企业收购前一年的利润表并核查其财务状况6-1-5如接受过国家审计，需要该等审计报告6-1-6对财务资料中重点事项进行调查、复核或进行专项核查的相关资料6-2有关评估报告6-2-1公司设立时（含有限责任公司改制期间）及报告期内历次资产评估报告6-2-2公司设立时（含有限责任公司改制期间）及报告期内历次土地评估报告6-2-3其他评估报告（矿产、房地产开发存货等）6-3有关内控制度6-3-1公司管理层对内部控制完整性、合理性及有效性的自我评估6-3-2注册会计师对内部控制的鉴证意见6-3-3注册会计师关于内部控制的整改建议及企业的整改措施6-4销售收入6-4-1发行人收入的产品构成、地域构成及其变动情况的详细资料6-4-2发行人主要产品报告期价格变动的资料6-4-3发行人报告期主要产品的销量变化资料6-4-4报告期主要产品的成本明细表6-4-5补贴收入的批复或相关证明文件6-4-6金额较大的营业外收入明细表6-4-7对主要客户的函证文件6-5期间费用6-5-1营业费用明细表6-5-2管理费用明细表6-5-3财务费用明细表6-5-4经注册会计师验证的发行人报告期加权平均净资产收益率和非经常性损益明细表6-6发行人银行账户资料6-7应收款项6-7-1应收款项明细表和账龄分析表6-7-2主要债务人及主要逾期债务人名单6-7-3与应收款项相关的销售合同6-7-4应收持发行人5%及以上表决权股份的股东账款情况6-8存货明细表及构成分析6-9重要的对外投资6-9-1被投资公司的营业执照6-9-2被投资公司报告期的财务报告6-9-3投资协议6-9-4被投资公司的审计报告6-9-5报告期发行人购买或出售被投资公司股权时的财务报告、审计报告及评估报告6-9-6重大委托理财的相关合同6-9-7重大项目的投资合同6-9-8发行人内部关于对外投资的批准文件6-10固定资产的折旧明细表和减值准备明细表6-11主要债务6-11-1银行借款合同6-11-2委托贷款合同6-11-3应付持发行人5%及以上表决权股份的股东账款情况6-12纳税情况6-12-1报告期的纳税申报表和税收缴款书6-12-2公司历史上所有关于税务争议、滞纳金缴纳、以及重大关税纠纷的详细情况以及有关文件及信函6-12-3公司及各控股子公司的所有纳税凭证6-12-4发行人享有税收优惠的有关政府部门的批复6-12-5报告期内产品出口退税税率变动情况及相关文件6-12-6当地税务部门出具的关于发行人报告期内纳税情况的证明文件6-13无形资产摊销和减值情况6-14报告期内发行人主要财务指标情况表6-15报告期内重大会计差错更正情况6-16报告期内重大会计政策、估计变更情况6-17报告期内发行人管理层关于商誉减值测试情况说明6-18盈利预测报告6-19境内外报表差异调节表6-20历次验资报告第七章业务发展目标调查7-1发展战略7-1-1中长期发展战略规划资料7-1-2战略委员会会议纪要7-1-3独立董事意见7-2历年发展计划及年度报告7-3业务发展目标7-3-1未来二至三年的发展计划7-3-2业务发展目标相关文件7-3-3制定业务发展目标的依据性文件7-3-4业务发展目标与现有业务的关系7-3-5募集资金投向与业务发展目标的关系第八章募集资金运用调查8-1本次募集资金运用的相关资料8-1-1可行性研究报告8-1-2关于本次募集资金运用的股东大会、董事会的议案、决议和会议纪要8-1-3涉及本次募集资金项目有关主管部门的批复或相关核准或备案文件8-1-4本次募集资金投向涉及安全、环保等需相关政府部门出具的批复8-1-5如收购资产的，拟收购资产的财务报告、审计报告、资产评估报告及收购协议8-1-6如收购的资产为在建工程，相关工程资料及收购协议8-1-7拟增资或收购的企业最近一年及一期经具有证券业务资格的会计师事务所审计的资产负债表和利润表8-2历次募集资金验资、使用情况的相关资料8-2-1发行人关于历次募集资金运用情况的说明8-2-2会计师出具的专项报告以及募集资金运用项目的核算资料8-2-3历次募集资金投向变更的相关决策文件8-2-4变更后项目的核准或备案文件8-2-5历次募集资金的验资报告8-3发行人关于募集资金运用对财务状况及经营成果影响的详细分析8-4关于建立募集资金专项存储、使用的文件8-4-1关于募集资金专项管理的相关制度文件8-4-2募集资金专项账户的开户证明、使用情况的说明8-5募集资金投向产生的关联交易8-5-1关联方资料8-5-2评估报告和审计报告8-5-3项目合作协议及合资公司设立文件第九章股利分配情况调查9-1最近三年的股利分配政策9-2发行人关于实际股利分配情况的说明9-3发行人关于发行后股利分配政策的说明9-4相关三会文件第十章风险因素及其他重要事项调查10-1既往经营业绩发生重大变动或历次重大事件的相关资料10-2重大合同（包括已履行完毕但属于报告期内且对发行人有重要影响的合同）10-3诉讼和担保情况10-3-1与重大诉讼或仲裁事项相关的合同、协议，法院或仲裁机构受理的相关文件10-3-2所有对外担保（包括抵押、质押、保证等）合同。

尊敬的证券公司高管：您好！为了更好地了解证券公司高层管理人员在市场环境下的工作状态、管理理念、风险控制及未来发展规划，我们特制定此调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们全面了解证券行业的发展现状和趋势，为相关研究和政策制定提供数据支持。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。

一、基本信息1. 公司名称：2. 您的职务：3. 您在公司工作年限：4. 您的性别：- 男- 女5. 您的年龄：- 30岁以下- 30-40岁- 40-50岁- 50岁以上二、市场环境与公司经营1. 您认为当前证券市场的整体状况如何？- 较好- 一般- 较差- 不确定2. 您认为影响证券市场的主要因素有哪些？（可多选）- 政策法规- 宏观经济- 国际市场- 投资者情绪- 其他（请注明）3. 您认为公司目前面临的主要经营压力有哪些？（可多选） - 市场竞争- 监管政策- 投资者需求- 人才流失- 其他（请注明）4. 您认为公司在未来几年内的市场竞争力如何？- 强- 一般- 弱- 不确定三、管理理念与风险控制1. 您认为公司目前的管理理念主要体现在哪些方面？- 以客户为中心- 诚信经营- 创新驱动- 人才为本- 其他（请注明）2. 您认为公司在风险控制方面采取了哪些措施？- 建立健全的风险管理体系- 加强合规管理- 优化业务流程- 提高员工风险意识- 其他（请注明）3. 您认为公司在风险控制方面存在哪些不足？- 风险管理体系不够完善- 合规管理有待加强- 业务流程存在漏洞- 员工风险意识不足- 其他（请注明）四、未来发展规划1. 您认为公司在未来几年内的主要发展方向是什么？- 拓展业务范围- 提升服务品质- 加强技术创新- 优化人才结构- 其他（请注明）2. 您认为公司在实现未来发展目标过程中，需要重点关注哪些方面？ - 市场拓展- 产品创新- 风险控制- 人才引进与培养- 其他（请注明）3. 您对证券行业未来的发展趋势有何看法？- 持续增长- 稳步发展- 调整转型- 不确定感谢您对本问卷的支持与配合！请您在百忙之中抽出时间填写，您的宝贵意见对我们至关重要。

董事、监事、高级管理人员、核心技术人员尽职调查问卷一、阁下的基本情况二、阁下的学习经历（从小学开始填写）三、阁下的工作经历（一）阁下过去的任职情况（自学习毕业后第一份工作开始填写，任期不能有时间间隔的空隙，年月要衔接【如2015年1月至2016年2月；2016年3月至2017年4月】，直至填写到在本公司的任职，工作单位写全称）（二）阁下目前的兼职情况（除本公司之外的任职）请说明阁下在公司之外的任职和兼职（任职或兼职行为及任职或兼职单位）是否与公司存在利益关系或利益冲突（包括与公司存在业务往来关系、与公司的业务存在上下游关系/供应商、客户关系、与公司存在其他交易关系、与公司存在同业竞争关系或竞争关系）：否□；是□，具体情况如下（相关资料请作为附件提供）：四、阁下的对外投资情况（一）目前持有本公司股权的情况阁下目前是否直接或间接拥有本公司股权（包括委托他人持股、受他人委托持股、信托持股或者其他类似安排）。

否□；是□，具体持股情况如下：持有人姓名：持有股份数额：是否代他人持有（如有，请同时提供相关资料）：否□；是□，具体持股情况如下：是否委托他人持有（如有，请同时提供相关资料）：否□；是□，具体情况如下：（二）其他对外投资请说明除了持有本公司股权（如有）之外，阁下是否有其他对外投资（请注意：阁下的其他对外投资包括阁下委托他人进行的对外投资，包括根据相关协议或安排在未来12个月内将拥有被投资单位权益的情形；但不包括以理财、短期投资为目的持有境内外上市公司股票，且对该上市公司没有控制权或无法施加重大影响或未在该上市公司任职）请说明阁下的上述其他对外投资（对外投资行为及被投资单位）是否与公司存在利益关系或利益冲突（包括与公司存在业务往来关系、与公司的业务存在上下游关系/供应商、客户关系、与公司存在其他交易关系、与公司存在同业竞争关系或竞争关系）：否□；是□，具体情况如下（相关资料请作为附件提供）：五、与任职资格有关的事项（适用于所有董事、监事和高级管理人员、核心技术人员）六、与阁下关系密切的家庭成员/亲属相关情况【如不适用，请在亲属类别一栏填写“不适用”；如不存在对外投资情况或者工作单位（含兼职单位），请分别在被投资单位/主营业务一栏和工作单位（含兼职单位）/主营业务一栏注明“无”】第6页共10页签字：年月日第7页共10页签字：年月日第8页共10页签字：年月日第9页共10页签字：年月日请说明上表所列人员的对外投资单位、任职/兼职单位是否与公司存在利益关系或利益冲突（包括与公司存在业务往来关系、与公司的业务存在上下游关系/供应商、客户关系、与公司存在其他交易关系、与公司存在同业竞争关系或竞争关系）：否□；是□，具体情况如下：七、与本公司股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员之间的关联关系情况（存在亲属关系、在股东单位任职、共同投资了其他企业等）八、声明与确认本人已充分理解本问卷所列问题，并确认本人在本问卷中的回复及所提供的相关资料均是真实、准确和完整的，不存在虚假、误导性陈述或重大遗漏。

关于自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员的调查问卷本问卷所涉及的内容将被用于法律意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。

一、本人基本情况姓名身份证号性别股份公司职务国籍职称学历毕业学校所学专业学位主要职业经历任职单位及部门职务是否高管是否上市公司起讫时间（明确到年月）兼职情况□否□是：请说明目前在其他企业担任的职务情况任职单位职务与挂牌主体是否有关联关系其他情况说明是否国家公务员否是否拥有境外永久居留权□否□是：请说明国家、取得时间及证件号近期（年月至今）是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利□否□是：请说明公司及其理由是否在挂牌主体全职工作□是□否：请说明每周在公司的工作时间是否受过行政处罚及刑事处罚且执行期满未超过年或因犯罪被剥夺政治权利执行期满未过年□否□是：请说明是何种处罚曾任职的企业是否有破产情况□否□是：请说明、任何种职务、是否负个人责任是否任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司企业的法定代表人□否□是：请说明是否负个人责任截止目前，本人或近亲属是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务□否□是：请说明数额截止目前，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼或者仲裁□否□是：请说明情况请说明与挂牌主体股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系□不存在亲属关系□存在亲属关系：具有亲属关系的人：何种亲属关系：是否与挂牌主体签定过协议或作出重要承诺(包括但不□否□是限于股权激励、绩效奖励、具体内容：固定薪酬等合同)是否曾犯罪□否□是：请说明时间、罪名和刑期是否曾受行政处罚□否□是：请说明时间、处罚类型注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。

董事、监事和高级管理人员调查表***事务所现对A股份有限公司（“A公司”）以及其关联公司（有限公司、有限公司）开展尽职调查工作，为全面和真实了解公司的情况，请您仔细阅读填表说明并真实、完整、准确地回答本调查表所列载的问题。

填表说明：1、本表所调查的内容，为截至本表签署日期间可能发生或存在的事项。

2、填写本表是填表人配合公司工作而须履行的职责。

填表人应当如实、全面填写相关内容，否则将承担相关法律责任。

3、此表由公司全体董事、监事和高级管理人员亲自填写。

4、单独适用于高级管理人员的内容仅由高级管理人员填写，其他人无需填写。

（填表说明：请全部填写，没有的填“无”，不适用的斜划线“/”）填表人：【】职务：【】填表时间：【】年【】月【】日填表说明：下表中序号仅为示例，请填表人根据实际情况披露全部情况，若内容较多，可另附表格或文字说明，并在另附表格或文字说明文件上签署姓名及日期。

填表说明：下表中序号仅为示例，请填表人根据实际情况披露全部情况，若内容较多，可另附表格或文字说明，并在另附表格或文字说明文件上签署姓名及日期。

附表三：本人关联方的情况（一）请逐一填写下列家庭成员基本情况，并提供相关证明。

（二）请逐一填写以下关联法人或其他组织情况填表说明：1、控制或共同控制的法人或其他组织：与填表人关系密切的家庭成员直接或间接控制的除A以外的法人或其他组织。

其中，“控制”是指有权决定一个企业的财务和经营政策，并能据以从该企业的经营活动中获取利益；“共同控制”是指按照合同约定对某项经济活动所共有的控制，仅在与该项经济活动相关的重要财务和经营决策需要分享控制权的投资方一致同意时存在。

下表中“控制因素”包括但不限于持股情况、任职情况等。

2、施加重大影响的法人或其他组织：与填表人关系密切的家庭成员担任董事或高级管理人员的除A以外的法人或其他组织。

其中，“施加重大影响”包括直接影响和间接影响，是指对一个企业的财务和经营政策有参与决策的权力，但并不能够控制或者与其他方一起共同控制这些政策的制定。

调查重点
一、任职情况及任职资格
二、经历及行为操守
三、胜任能力和勤勉尽责
四、薪酬及兼职情况
五、报告期内人员变动
六、高管人员是否具备上市公司高管人员的资格
七、持股及其他对外投资情况
三、胜任能力和勤勉尽责
（一）调查手段及重点
通过查询有关资料，与高管人员、中介机构、发行人员工、主要供应商、主要销售商谈话等方法，了解发行人高管人员曾担任高管人员的其他公司的规范运作情况以及该公司经营情况，分析高管人员管理公司的能力。

通过与高管人员分别谈话、与发行人员工谈话等方法，了解发行人员工对高管人员的评价，发行人高管人员是否团结，关键管理人员之间是否存在重大分歧和矛盾，是否会对发行人经营产生现实或潜在的重大影响。

通过与高管人员分别谈话、与发行人员工谈话、查阅三会及总经理办公会纪要等方法，了解每名高管人员尤其是每名董事投入发行人业务的时间，分析高管人员是否有足够时间和精力勤勉尽责地管理公司。

分别与董事长、总经理、财务负责人和董事会秘书（包括但不限于上述人员）就公司现状、发展前景等方面问题进行交谈，了解高管人员的胜任能力和勤勉尽责情况。

这些问题包括但不限于：
1、发行人所处行业的基本情况及发展趋势；
2、发行人的发展战略、经营理念和经营模式、业务发展目标以及历年发展计划的执行和实现情况；
3、与竞争对手比较，发行人的竞争优势和劣势；
4、发行人经营中存在的主要问题和风险，有何解决措施；
5、对公司治理结构及内部控制情况的评价；
6、在扩大市场份额、开拓客户方面有何措施；
7、如何保证经营计划及财务计划的有效实施；。