昆明市妇幼保健院谢露
写在课前的话
发热是儿童最常见的症状之一，通过此课件的学习，学员可以掌握小儿发热的病因和临床表现，熟悉小儿发热的伴随症状，了解小儿发热的热型及临床意义。
【一】概论
发热即是指体温的异常的升高，是儿童最常见的症状之一。小儿的肛温大于37.8℃，或者是舌下的温度大于37.5 ℃，或者腋
下的温度大于37.4 ℃，定义为发热。
发热的测量以腋温为准，但是肛温是比较准的，由于肛温比较麻烦，所以一般是以腋温作为测定的标准。正常小儿的体温处
于一个波动的范围中间，特别是婴幼儿，尤其是未成熟的儿童以及新生儿或者是营养不良的儿童。凡是能够影响机体的产热或者是
散热的因素，都可以影响体温，比如说在高温的环境、过分的保暖，新生儿以及未成熟的儿童哭闹、喂奶以及运动以后都可能出现
暂时性的体温的增高，但是这种体温的增高不会超过正常范围的1℃。
一般认为腋温在37.5～38 ℃称为低热，38.1～39 ℃，为中度的发热，39.1～41 ℃为高热，41 ℃以上称为超高热，腋温低
于35 ℃称为体温不升或者体温过低。
临床上，根据发热的持续的时间和发热波峰的特点，将发热分为短期的发热、长期的发热以及不同的热型。发热的持续时间
超过2 周，称为长期的发热，发热的时间在2 周以内称为短期的发热。发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、双峰热以及不规
则的发热，还有波浪热、双方热等。
一个患儿发热有7 天，每天发热持续在39 ℃以上，每天的体温波动在1℃以内，他的热型是什么？
【二】发热病因
一般情况，分为感染性疾病、非感染性的因素两个方面。
（一）感染性疾病
感染性疾病是发热最常见的病因，各种病原、微生物包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体体、寄生虫、螺旋
体都可以引起机体的局部或者全身的感染，都可以引起发热。
（二）非感染因素
1.结缔组织病或者是变态反应性疾病
结缔组织病或者是变态反应性疾病是引起非感染性疾病的一个重要原因，比如风湿热、幼年型的类风湿关节炎、系统性红斑
狼疮、皮肌炎、结节性脂膜炎、药物的过敏、嗜酸性粒细胞增多症以及血清病等一类的结缔组织病或者变态反应性疾病。
2.肿瘤以及血液病
恶性肿瘤，霍奇金病以及其他各种类型的白血病都可以引起发热。
3.免疫缺陷病
先天性的低丙种球蛋白血症、丙种球蛋白亚型的缺乏症、胸腺发育障碍以及先天的无胸腺、慢性的肉芽肿性的疾病、获得性的免疫球腺综合症、HP还有脾发育不良等一类属于免疫性的疾病，也可以引起发热。
4.产热以及散热的平衡失调
在癫痫的持续状态、先天性外胚叶发育不良、甲状腺功能亢进的情况出现产热或散热的平衡的失调，可以出现发热，
5.体温中枢的调节异常
颅脑损伤、脑肿瘤、脑发育不良还有蛛网膜下腔出血的时候也可以出现体温中枢调节障碍，引起发热。
6.组织的破坏或者是坏死
大面积的烧伤或软组织的损伤等的情况也可以引起发热。
发热鉴别诊断的时候，应该注意哪几种情况？
【三】发热的诊断以及鉴别诊断
发热作为一个症状性的诊断，是许多疾病的重要的症状之一。临床上，很容易作出发热的诊断，但是发热的病因以及鉴别诊断才是重点以及难点。
小儿发热的病因非常复杂，并且有的时候可以没有明显的特异性的症状，经常需要一定时间的仔细观察、必要的实验室的检查以及特殊的检查，然后根据相关的检查的结果，并结合疾病的发生、发展的经过进行综合的分析，甚至经过实验性的治疗才能最后明确诊断。
小儿发热的热型也不如成人的典型，近年来抗生素的广泛使用以及糖皮质激素的广泛的应用，某些情况下掩盖了一些疾病的发热的热型，也使得热型的特异性越来越低，因此发热热型的一些特点在一定范围内虽然对小儿长期发热的诊断或鉴别诊断，具有一定的参考意义，但是已经失去原有的重要性。
鉴别诊断的时候，应该注意以下几种情况：第一，年龄的因素；第二，季节以及当地的流行的情况；第三，既往史以及现患疾病的关系；第四，热型对诊断的意义。
（一）年龄因素
不同引起发热的病种也不相同。新生儿期，以感染性的发热为常见，在北方，包被过多也常常引起发热。在婴幼儿期，首先，仍然以感染性的发热为主，以上呼吸道感染、肺炎、败血症、肠道的感染最为多见。其次，化脓性脑膜炎、粟粒性的肺结核、结核性脑膜炎等。另外，白血病、淋巴瘤、组织细胞增多症相对比较少见。在儿童期，除了慢性的感染性疾病比较多见以外，还要考虑结缔组织病引起的发热以及其他的各种传染性疾病。
（二）季节以及当地流行的情况
和居住的地区以及流行情况可以提供非常重要的线索。伤寒、副伤寒以及疟疾多见于夏秋季；在生活中接触动物的，需要排除人畜共患的感染性疾病；黑热病、布氏杆菌病有地方特性；居住疫区或去过疫区应考虑当地流行性疾病。
（三）既往史和现患疾病的关系
某一些疾病，比如有风湿性心脏病史或先天性心脏病史的患者，再次出现发热或是长期发热，应该考虑是否感染心内膜炎。
既往诊断结核的患儿，要明确是否已经痊愈；治疗是否得当；是否及时；是否继发有其他的器官的结核。如果是金黄色葡萄球菌的感染，引起的败血症或者是迁延性慢性肺炎病史的患者，要考虑有没有发生肺脓肿或者支气管的扩张。有一些败血症的患儿可以发生迁延性的脓肿，比如肝脓肿、重症脓肿等疾病。
（四）发热的热型对诊断的意义
素的广泛应用和皮质激素的广泛应用，一些疾病的热型已经不典型。但是，有一部分没有经过特殊药物治疗的患儿，热型对诊断仍然有一定的参考价值。下面分别对不同的热型进行学习。
（1）稽留热
热的特点是发热持续在39℃以上，每天的体温的波动不超过1 ℃，也就是说在1℃的范围以内，它可以持续数天或者数周，一般见于伤寒、副伤寒、暑伤寒、沙门氏菌感染、金黄色葡萄球菌感染、大叶性肺炎，这种情况引起的发热就称为稽留热。
（2）驰张热
张热指每天体温的波动在2 ℃以上，一般见于败血症、局灶性的化脓性的感染、风湿热、幼年型的类风湿关节炎以及结核病。它的特点就是每天的体温波动超过2 ℃以上。
（3）间歇热
歇热的特点是发热在39 ℃以上，经过数小时以后下降可以到正常，经过1 天或者是几天以后又再次的发热，间歇热多见于疟疾。
（4）双峰热
峰热指的是在24 小时内有两次的体温波动，形成一个双峰，一般见与大肠杆菌性的败血症、脊髓灰质炎、恶性的疟疾以及隔热病，这也是双峰热的一个特点。
（5）不规则的发热
规则的发热指的是发热持续的时间不定，体温的波动范围大，这也是它的特点。一般见于风湿热、脓毒败血症、感染性心内膜炎、渗透性的胸膜炎、恶性的疟疾。在免疫缺陷病的时候，它平常表现为低热，但是由于容易发生反复的感染，在感染的急性期，可以出现高热，它的热型也是不规则的，以反复发作为其特点。
（6）波浪热
温在数天内逐渐的上升，达到一个高峰以后，又逐渐的下降，到一个正常范围，经过一段时间以后，再次又反复，形成一个波浪样，称为波浪热，一般见于布鲁菌病、霍奇金病、周期热等。
（7）双向热
双向热特点是发热持续数天以后，中间可以有一天或者是数天热退期，又再次发热几天，然后再次退热，一般是见于麻疹、脊髓灰质炎、病毒性肝炎、淋巴细胞性脉络膜丛脑膜炎等。
（8）长期低热
期低热特点是长时间处于一个低热的状态，这种情况要考虑一些慢性感染性的疾病，比如结核病、慢性扁桃体炎、副鼻窦炎、慢性的肾盂肾炎等，这些疾病就是处于一个长期的发热的情况，并且是一个长期的低热。
（五）发射伴随的症状以及体征
热的时候，常常伴随有许多临床其他的症状或者体征，这些症状和体征为诊断提供证据，提供一些依据。
（1）发热伴有咳嗽、气粗、发绀，常常提示是呼吸道的疾病。
（2）长期发热伴有颅内压的增高、脑膜刺激症、有头痛、呕吐、甚至有惊厥有昏迷的，大多数提示是中枢神经系统的感染，或者是有颅内的出血或者是有脑瘤的表现。
（3）发热伴有畏寒、寒战，一般见于感染性心内膜炎以及败血症。
（4）出现关节的肿痛，心脏的杂音或者是心率失常，应该考虑风湿热，或者类风湿性关节炎。
（5）发热伴有尿痛、尿频、尿急常常提示有泌尿系统的感染。
（6）长期发热伴有皮疹，常见的是风湿性关节炎的全身型的表现，出血性的皮疹见于败血症、感染性心内膜炎，玫瑰疹可以见于伤寒的患者。此外，风湿热系统性红斑狼疮，也可以伴有皮疹。
（7）发热伴有盗汗，多见于结核病；热退以后大汗淋漓，多见于疟疾、疟原虫的感染；发热的时候少汗或者是无汗，要注意是暑热症或者是外胚叶的发育不良，外胚叶的发育不良是汗腺发育不良，不会出汗，所以它会引起长期的发热。
（8）长期发热伴有淋巴结肿大、局部淋巴结的肿痛一般多见于咽症、淋巴结的结核、川崎病等，全身的淋巴结的肿大，常见于传染性单核细胞增多症、白血病以及系统性红斑狼疮、霍金森式病。
（9）长期发热伴有肝脾的肿大，随着发热的热程的进展逐渐明显的，要考虑败血症、风寒、副伤寒、疟疾等一类的疾病。如果肝脾的肿大，合并有淋巴结的肿大，要注意布什杆菌病、白血病，以肝脏为主的主要见于病毒性肝炎、肝脓肿、血吸虫病，这一类是以肝肿大为主，伴有发热，以脾大为主，主要见于慢性白血病、溶血性贫血，恶性肿瘤，和热病等，如果有肝炎、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、钩端螺旋体病，以及疟疾，可以伴有不同程度的黄疸。
（10）长期的发热，伴多系统损害者，要考虑结缔组织病，如系统性红斑狼疮、结节性的多动脉炎。
（六）观察特殊治疗的反应
对部分可逆的病例有一定的诊断的意义，比如疟疾、结核病、伤寒、结缔组织病、败血症等，在诊断困难的时候，可以根据治疗实验的结果协助诊断。
本课主要介绍了甲状腺功能减低的定义、流行状况、发病机制、分类、病因、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断等方面的内容。重点掌握其临床表现、诊断与鉴别诊断，明确患者的临床特点和诊断技术才能够更好
的为甲状腺功能减低患者更好地提供治疗服务，使患者达到最佳的预后。
小儿发烧的原因及处理办法 引起小儿发烧的原因有很多，大体而言可分为以下三大类： 一、外在因素： 小儿体温受外在环境影响，如天热时衣服穿太多、水喝太少、房间空气不流通。 二、在因素：0F O t S H M 生病、感冒、气管炎、喉咙发炎或其他疾病。小脚印亲子育儿孕期保健早教团购童品I7i"X5M3\ 三、其他因素：小脚印亲子论坛&g 9k#s E 如预防注射，包括麻疹、霍乱、白喉、百口咳、破伤风等反应。 发烧只是疾病的症状之一，而不是全部。小儿科主任宋文举医师表示，医师对于发烧，在乎的是疾病本身的影响及进展，但通常父母只看到疾病外表，如发烧、呕吐、咳嗽，就慌乱不已。殊不知医师治病，首重病因的发现及能完全治愈的法，而不是单纯只为退烧而已。所以在某些情况下，会让发烧症状持续表现出来，以探寻在真正的病因。因此，他提醒爱子心切的爸妈，切记不要一味的要求医师退烧，去治疗发烧症状，而是应遵从医嘱，准确的找出引起发烧的真正原因，对症下药。 发烧不会“烧坏脑子”——退热是否必要 宝宝一发烧，父母亲之所以会立即抓狂，不外乎是存在一个传统观念，认为孩子发烧会烧坏脑子。小儿科主任丁绮文医师表示，发高烧本身，是不会使“脑筋变坏，智能变差”的，以往有这样的误
解，是因为医疗知识尚未普及，发高烧背后的原因没有区分清楚。.bb06.:l2p2n2f3N 其实，只有脑炎、脑膜炎等疾病脑质本身受病毒破坏才会伤及智能或感官机能，而非发烧把人烧笨，烧聋了。她进一步强调，婴幼儿体温控制中枢稳定性不如成人，轻度的病毒感染也可能高烧40℃，发烧时父母只要知道如处理，至于诊断病因应该交给专业的医师，不必过份忧心。妈妈社区| 快乐的育儿生活小脚印岁了y:_"Z 6f$t6d W 根据统计，不论是什么原因引起的发烧，体温很少超过41℃，如果超过这个温度，罹患细菌性脑膜炎或败血症的可能性比较高，应特别警觉。至于脑细胞所能耐受的高温极限，可能必须到41.7℃，细胞蛋白质才会因高温变质，造成不可回复的损伤，这种极端的高温，很少伴随疾病发生，临床上惟有对麻醉过敏，引起恶性发烧才可能达到如此高温。*k H O h*{ 丁绮文主任说，因为发烧本身不至于伤害孩子，所以退烧是否必要，长久以来一直有争议。主不必退烧的学者认为，发烧是一种正常的免疫反应，可以帮助白血球抵抗细菌，分析发烧的型态可以帮助诊断病因，一味退烧反而误导。不过，多数医师和学者赞成适度的退烧，因为发烧会增加新代，造成在的消耗，病人头痛，倦怠，心跳加速，非常不舒服，婴幼儿容易脱水，发烧造成水分蒸发，更是恶性循环，婴幼儿热性痉挛的比例较高，放任发烧，引起伤害是不必要的。 民间错误退烧观念和法——小儿发热护理的宜与忌
发热是一种常见症状，正常人的体温一般保持在36.2～37.2℃(口温)之间。体温在39℃以上称为高热，超过41℃称为过高热。发热时首先要请医生诊治，除 此之外，掌握 高热护理知 识对家庭而 言也是非常 重要的。 降温方法 1.保温高热刚开始时，患者可能出现寒战，此时不要急于采取退热措施，而应注意保暖，调节室温，补充衣着。 2.物理降温寒战后体温可迅速上升，不及时采取退热措施可发生惊厥、抽搐等脑细胞损害的表现。退热措施主要有 ①头部冷敷：将毛巾浸于冰水或冷水中，拧至半干(以不滴水为度)或冰袋（具体作法：从冰箱中取出冰块放入冷水中，冲去棱角后装入热水袋或用专用冰袋中，连水带冰装1/2袋，排出空气盖紧盖口即可）敷于额
部，5～10分钟更换1次。有胃寒、寒战的病人不宜使用冷敷。注意后背、前胸区、腹部和足底等部位切勿冷敷，以免引起胸闷、腹泻等不良反应 ②擦浴法：用温水毛巾或蘸41～43℃酒精反复擦拭前额、颈部、腋窝、肘窝、腹股沟等体表大血管分布较密集的区域，擦试至皮肤潮红为止，擦洗后及时用干毛巾擦干水珠，降温同时，应在足心置热水袋，头部敷冰袋。③泡澡：将病人置于温水浴槽内，用软毛巾或海绵轻轻擦抹全身15～30分钟，使血管扩张达到散热目的。 3.药物降温体温过高时（成人≥38.5℃，小孩≥39.0℃），一般家庭都会备有降温药如：复方阿斯匹林（APC）、美林等，按照说明书口服即可。但应避免用药过量或在短期内反复用药以免发生虚脱。 降温时护理 1.卧床休息：高热时体能消耗较快，应注意卧床休息、补充体力，以利康复。 2.营养的补充：家人应对病人加强营养，多吃高维生素、易消化、清淡的汤类、粥类饮食，如挂面、蔬菜粥、牛奶、豆浆等，以增强抵抗力。
发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断 一．发热相关知识的系统性回顾： 高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH） （一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓 大脑皮层也参与体温的行为性调节 稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不 超过1 0C。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病 持张热：体温在24小时内波动达20C或更多。可见于结核病、败血症、局灶 性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿 热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。 间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后 又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发 作。是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。 （二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态， 不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜 炎、周期热等。 再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互 相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、 渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。 双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见于黑热病。 恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。 双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次 热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质 炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。 注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。 3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病 经治疗好转，但不彻底，停药复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而 转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药 物热。④反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或 无关的新并发症。
冠状动脉粥样硬化性心脏病：中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化，发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”，若过去无心绞痛或心肌梗塞，与心肌病颇难区别，再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。 冠状动脉硬化性心脏病：多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者，患者可反复胸闷、胸痛，一般无特异体征，心电图，心电图负荷试验，冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。 心绞痛：多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者，多因劳累、情绪激动等诱发，胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛，一般以闷痛、压榨性痛为主，持续时间一般不超过半小时，休息或含服硝酸甘油有效。发病时，一般可发现心肌缺血。 不稳定性心绞痛：多见于中老年患者，可有糖尿病、高血压等基础病，可反复发作，临床表现为阵发性胸痛、胸闷，压榨性，持续数分钟不等，一般不超过半小时，含服硝酸甘油或休息时可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血，查冠脉造影可明确诊断。不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。 其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。 急性冠脉综合症：临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛，心电图：示ST-T段异常，冠脉造影：可见血管狭窄或闭塞。 急性心肌梗死：多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者，患者多数有高血压病史，突发性出现胸痛，并呈压榨性胸闷，胸痛，胸痛时间长，一般超过半小时，疼痛性质剧烈，给予硝酸甘油等药物无缓解，发病后查心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。心电图：见动态改变，心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。心肌酶学异常升高，实验室检查可鉴别。 急性心肌梗塞：坚持性胸痛、放射痛、大汗等症。本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图见动态改变，心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。心肌酶学异常升高，实验室检查可鉴别。 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QⅢTⅢ型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0.03s)及T 波倒置。X线胸片：示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描：可见放射性稀疏或缺失区。 主动脉夹层动脉瘤：多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者，发病突然。临床表现：
三、小儿发热的诊断思路 （一）短期发热 1.病史要点首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意以下几点： （1）发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥等。 （2）是否出现皮疹，以及皮疹特点。 （3）发热时的精神、食欲等全身情况。 （4）传染病接触史，流行病学史。 2.体格检查全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。 3.辅助检查 （1）三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为＜5×109/L或＞（15-17.1）×109/L；中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值，其临界阈值分别为9.6×109/L~10.6×109/L。小儿的泌尿系感染症状不典型，常以发热为突出症状，故发热超过3天应做尿常规检查，必要时检查粪便常规。 （2）C反应蛋白（CRP）：CRP明显升高提示细菌感染。 （3）降钙素原（PCT）：对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时，PCT的判断价值优于CRP和血WBC计数；在发热起病12小时内预测细菌感染，PCT优于CRP。PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时PCT升高，临界值为2μg/L。 （4）腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、1~3个月婴儿一般情况不佳，或1~3个月婴幼儿WBC＜5×109/L，或＞15×109/L时也应考虑腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。 （5）其他检查：根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。 （二）长期发热 1.全面了解病史 2.全面详细的体格检查 （1）不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。 （2）对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音，局部叩痛等。 （3）某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。 3.辅助检查 临床上的检查项目繁多，应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉。 （1）感染性疾病：可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养；病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌；痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。 （2）风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白定量测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图检查等。
昆明市妇幼保健院谢露 写在课前的话 发热是儿童最常见的症状之一，通过此课件的学习，学员可以掌握小儿发热的病因和临床表现，熟悉小儿发热的伴随症状，了解小儿发热的热型及临床意义。 【一】概论 发热即是指体温的异常的升高，是儿童最常见的症状之一。小儿的肛温大于37.8℃，或者是舌下的温度大于37.5 ℃，或者腋 下的温度大于37.4 ℃，定义为发热。 发热的测量以腋温为准，但是肛温是比较准的，由于肛温比较麻烦，所以一般是以腋温作为测定的标准。正常小儿的体温处 于一个波动的范围中间，特别是婴幼儿，尤其是未成熟的儿童以及新生儿或者是营养不良的儿童。凡是能够影响机体的产热或者是 散热的因素，都可以影响体温，比如说在高温的环境、过分的保暖，新生儿以及未成熟的儿童哭闹、喂奶以及运动以后都可能出现 暂时性的体温的增高，但是这种体温的增高不会超过正常范围的1℃。 一般认为腋温在37.5～38 ℃称为低热，38.1～39 ℃，为中度的发热，39.1～41 ℃为高热，41 ℃以上称为超高热，腋温低 于35 ℃称为体温不升或者体温过低。 临床上，根据发热的持续的时间和发热波峰的特点，将发热分为短期的发热、长期的发热以及不同的热型。发热的持续时间 超过2 周，称为长期的发热，发热的时间在2 周以内称为短期的发热。发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、双峰热以及不规 则的发热，还有波浪热、双方热等。 一个患儿发热有7 天，每天发热持续在39 ℃以上，每天的体温波动在1℃以内，他的热型是什么？ 【二】发热病因 一般情况，分为感染性疾病、非感染性的因素两个方面。 （一）感染性疾病 感染性疾病是发热最常见的病因，各种病原、微生物包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体体、寄生虫、螺旋 体都可以引起机体的局部或者全身的感染，都可以引起发热。 （二）非感染因素 1.结缔组织病或者是变态反应性疾病 结缔组织病或者是变态反应性疾病是引起非感染性疾病的一个重要原因，比如风湿热、幼年型的类风湿关节炎、系统性红斑 狼疮、皮肌炎、结节性脂膜炎、药物的过敏、嗜酸性粒细胞增多症以及血清病等一类的结缔组织病或者变态反应性疾病。
一、发生机制发热是指体温超过正常上限。人体正常体温范围随测量部位不同而不同，腋温36℃～37℃，口温36.3℃～37.2℃，肛温36.5℃～37.7℃。正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动不超过1℃。女性在月经周期中、排卵后体温较高。发热的主要机制为：外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。发热可以增强机体吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。但严重发热可对器官和组织造成严重的损害，可引起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42℃以上可使一些酶的活力丧失，使大脑皮层产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。二、常见病因发热的病因包括感染性和非感染性两大类，感染性发热更为常见。（一）感染性发热各种病原体感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。（二）非感染性发热包括多种不同的疾病： 1.结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人Still病等。 2.恶性肿瘤：包括各种恶性实体瘤（以消化道肿瘤、肝癌、肾癌、前列腺癌等多见）及白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤。 3.无菌性组织坏死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。 4.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症（包括甲状腺危象）、嗜铬细胞瘤等。 5.中枢神经系统疾病：如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。 6.物理因素：如中暑、放射线病等。7.其他：如植物神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。三、临床表现 1.发热的分度按发热的高低（以口腔测量为准）可分为：低热37.3-38℃中等度热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热41℃以上 2.发热的诱因、起病缓急、病程、加重或缓解因素急性起病，病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温超过38℃为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主要原因；体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上者，称为慢性低热，可见于器质性疾病和功能性低热。 3.热型对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。常见的热型包括：（1）稽留热：体温持续在39℃～40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见于伤寒、肺炎球菌肺炎等；（2）弛张热：体温在39℃以上，24小时波动范围达2℃以上，最低体温高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等；（3）间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常。经过1天或数天后又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等；（4）波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常，数天后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病；（5）回归热：体温骤升达39℃或以上，持续数天后又骤降至正常，数天后又骤升，持续数天后又骤降，如此反复。见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等；（6）不规则热：发热无明显规律。见于结核病、风湿热等。四、伴随症状与体征 1.伴有寒战病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。 2.伴出血现象见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血）、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。 3.伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等。 4.伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。 5.伴有腹痛：见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾，急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。 6.伴尿痛、尿频、尿急：
常见症状鉴别诊断(四)试卷 [模拟] 120 A1/A2型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 第1题： 呕吐物多且有粪臭者见于 A.胃潴留 B.急性中毒 C.幽门梗阻 D.肠梗阻 E.十二指肠淤滞 第2题： 下列因素常使感染性发热的热型变为不典型，除了 A.应用抗生素 B.应用解热药或肾上腺皮质激素 C.病原菌产生了变异 D.病程中发生了并发症 E.输血反应 第3题： 下列疾病均表现为干性咳嗽，但应除外哪一项疾病 A.急性咽喉炎 B.慢性支气管炎 C.胸膜炎 D.轻症肺结核 E.急性支气管炎初期 第4题： 男性，44岁，肝脏进行性肿大一个月，肝区疼痛明显，腹腔积液征(+)，肝肋下6.0cm，质地硬，表面凹凸不平，脾肋下1.0cm，检查：AFP 1000μg/L，AST 80IU/L，最可能的诊断是 A.急性活动性肝炎 B.脂肪肝 C.原发性肝癌 D.肝硬化腹水 E.肝囊肿 第5题：
男性65岁，肝硬化8年，近来出现低热，右上腹疼痛，伴明显消瘦，查体：面色秽暗，颈部及前胸可见蜘蛛痣，胺膨隆，肝于右肋下3cm，触痛(+)，移浊(+)，为明确诊断，该患首选的生化检查为 A.AFP B.T/A C.ALT D.TIBL(胆红素测定) E.血清蛋白电泳 第6题： 以下哪项因素可以引起便秘 A.脊髓损伤 B.结肠肿瘤 C.精神因素 D.食物中缺乏纤维素 E.以上都是 第7题： 女性，40岁，反复腹泻3月，近半月粘液脓血便，3～4次/天，伴左下腹疼痛，里急后重感。多次便细菌培养(-)，钡剂灌肠见直肠和乙状结肠肠壁呈毛刺状改变并可见小龛影，最可能的诊断是 A.慢性痢疾 B.溃疡性结肠炎 C.结肠肿瘤 D.Crohn病 E.肠结核 第8题： 惊厥发作典型表现中需除外哪项 A.突然意识模糊或丧失 B.全身强直，呼吸暂停 C.四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，光反射消失 D.病理反射阳性 E.无尿便失禁及发绀 第9题： 除下列哪项外都是右心衰竭与肝硬化共同具有的体征 A.下肢水肿 B.尿少 C.腹腔积液 D.肝脏肿大 E.颈静脉怒张 第10题：
由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39.1℃。 一、诊断 （一）病史询问要点 详细询问病史，要注意： 1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。 2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。 3. 热型： （1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。 （2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。 （3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。 （4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。 （5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。 （6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。 （7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。 （8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。 4. 体温升降方式： 骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。 5. 伴随症状 （1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。 （2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。 （3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。 （4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。 （5）伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。 （6）伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。 （7）全身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。 （8）伴神经障碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。 （9）发热伴明显中毒症状见于严重感染，尤其是败血症。 （10）是否伴有皮疹及出疹时间：发热1日出现皮疹见于水痘；2日出现皮疹，见于猩红热；3日出现皮疹，见于天花；4日出现皮疹，见于麻疹；5日出现皮疹见于斑疹伤寒；6日出现皮疹见于伤寒。 （二）、体格检查
小儿出疹性疾病鉴别要点 儿科疾病中出现皮疹者多见，情况较为复杂，皮疹形态多样，给诊断带来难度。对小儿皮疹进行鉴别是临床治疗的前提，按其形态可分为斑丘疹（包括斑疹，丘疹）、疱疹（包括大疱，小疱，脓疱）及紫癜。同种皮疹可见于不同种疾病，同种疾病可见不同皮疹，应结合病史和临床表现加以综合分析。 一、常见皮疹形态 1.斑疹与皮肤齐平、具有界限性的皮肤色泽改变。是由于真皮内血管扩张充血而使皮肤呈现红色，不突于皮面，指压可以退色，其大小不一，并可融合成片，也可形成环形红斑。 2.丘疹高于皮肤表面的界限性隆起。是由于表皮或真皮浅层内局灶性水肿，炎性浸润或异物沉积或毛囊角化、发炎而形成。高于皮肤表面，大小不等，亦可融合成片。丘疹可发展为疱疹，见于天花、水痘发展的一个阶段及多种皮肤病。 3.疱疹水疱高于皮肤，内有空隙，界限性的隆起。内含清晰或混浊的浆液，多见于水痘、冻伤、烧伤等。脓疱是含有脓液的水疱，多由水疱并发感染所致。 4.荨麻疹（风团疹）是暂时性水肿皮肤隆起。 5.紫癜是皮肤或粘膜的毛细血管中血液渗出而淤积于组织内的表现。皮肤表面先有鲜红色的斑点，形态大小不等，指压不褪色，以后变紫而专青，最终变成棕黄色而消失。二、临床常见斑丘疹的疾病有 （一）急性传染性出疹性病 1.麻疹、风疹、幼儿急疹、肠道病毒感染（手足口病）：多见斑丘疹，大小不等，可融合。疹间皮肤正常，分布于颜面，躯干，四肢。 2.猩红热及金黄色葡萄球菌感染和败血症：多见细小致密的斑丘疹，稍高于皮肤表面，呈“鸡皮”状，皮疹之间少见正常皮肤。全身表皮充血，仅在口周显苍白圈，于腋下，腹股沟可见明显充血线。 （二）药疹是由于药物过敏引起的皮疹。形态较多，常见斑丘疹或猩红热样皮疹，皮疹可以融合成片，甚至遍及躯干或四肢，形成全身表皮发红或伴表皮脱落、或伴疱疹、或可见荨麻疹等。 （三）婴儿湿疹：形态多样，多发生在面颊、额部、眉间、颈部、躯干四肢及会阴部（尿布疹）等。初期为红斑，以后为点状丘疹，后期形成痂皮。 （四）荨麻疹：俗称风团。可见于多种疾病所致的变态反应，急速出现，快速消退，皮疹大小不等。 （五）川崎病：可见多形红斑皮疹，多见于躯干，尚有其他皮肤变化。 三、临床常见疱疹的疾病有 （一）病毒性传染病 1.水痘：皮疹先发于躯干，渐波及头面部和四肢。初为针尖大小的斑疹，后发展成丘疹，数小时后即成为水疱，可为椭圆形或圆形，疱壁薄易破，2~3天干燥结痂，以后痂脱而愈。多种形态同时出现，“五代同堂”现象。 2.带状疱疹：沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹，伴随神经痛。带状，单侧。 3.单纯性疱疹：好发于嘴唇和口周皮肤上。开始皮肤发红、发痒、有烧灼感，随即出现水疱，疱小成簇，疱液清亮，以后浑浊，最后结成黄色痂皮，不久痂皮脱落，局部留下暂时性色素沉着。 4.疱疹性湿疹：初期为红斑，以后为点状丘疹、疱疹，很痒，疱疹破损，渗出液流出，故又称渗出型湿疹。
临床常见症状的鉴别诊断 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
发热可分为1.感染性发热，多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热，常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等，结合该患者病史、体检及血常规情况，考虑为感染性发热，具体部位除上呼吸道外，尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热：如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等，结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。 2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。 3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。 4.急性心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。 高血压病
①原发性高血压：患者平素饮食嗜盐，体型偏胖，有原发性高血压病可能。 ②肾性高血压:系继发性高血压病常见类型，包括肾实质性和肾血管性，患者既往无肾病史，予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤：患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性，必要时行24小时尿VMA 定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状，多半有高钠低钾血症，血醛固酮明显增高，血浆肾素血管紧张素活性降低，待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症：患者体型偏胖，但向心性肥胖表现不明显，皮肤未见紫纹，考虑可能性不大，待血皮质醇结果协助诊断。 蛛网膜下腔出血 1.脑出血：多于情绪激动或活动时发病，表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等，多数有高血压病史，查体可发现神经系统定位体征，头颅CT检查可明确。 2.脑栓塞：常突然发病，数秒钟症状达高峰，常有神经系统定位体征，既往多有房颤、心瓣膜病史等病史，头颅CT检查可明确 意识障碍 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。
发热疾病的诊断与鉴别诊断 一．发热相关知识的系统性回顾： 高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH） （一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓 大脑皮层也参与体温的行为性调节 稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不 超过1 0C。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病持张热：体温在24小时内波动达20C或更多。可见于结核病、败血症、局灶 性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿 热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。 间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后 又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发 作。是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。 （二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态， 不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜 炎、周期热等。 再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互 相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、 渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。 双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见于黑热病。 恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。 双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次 热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质 炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。 注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。如肺炎链球菌性
临床常见症状的鉴别诊 断 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
发热可分为1.感染性发热，多种病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起感染性发热，常见如肺部感染、消化道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、败血症等，结合该患者病史、体检及血常规情况，考虑为感染性发热，具体部位除上呼吸道外，尚需进一步检查以明确。2.非感染性发热：如血液系统疾病、肿瘤、结缔组织病、脱水热等，结合该患者病史、体检及血常规情况暂不考虑。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。 2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性支气管、肺及胸廓疾病史，常有肺气肿体征，发绀比呼吸困难重，咳痰后缓解，X线胸片、血气分析及肺功能测定，可帮助诊断。 3.支气管哮喘：有过敏史或长期哮喘史，多见于年轻人或从青少年起病，主要表现为呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，对支气管扩张剂有效。 4.急性心力衰竭：有基础心脏病病史，如冠心病、风心病等，呼吸困难平卧时加重，做起时减轻，咳泡沫样，尤其呈粉红色泡沫样痰，有各种相应的心脏体征，如奔马律等，X线检查示心影增大，肺淤血。 高血压病 ①原发性高血压：患者平素饮食嗜盐，体型偏胖，有原发性高血压病可能。②肾性高血压:系继发性高血 压病常见类型，包括肾实质性和肾血管性，患者既往无肾病史，予查肾功能、肾血管彩超协助诊断。③嗜铬细胞瘤：患者发作时无典型的心慌、头痛、出汗三联征,予行尿VMA定性，必要时行24小时尿VMA 定量协助诊断。④原发性醛固酮增多症:高血压为最早出现的症状，多半有高钠低钾血症，血醛固酮明显增高，血浆肾素血管紧张素活性降低，待相关检查协助诊断。⑤皮质醇增多症：患者体型偏胖，但向心性肥胖表现不明显，皮肤未见紫纹，考虑可能性不大，待血皮质醇结果协助诊断。 蛛网膜下腔出血 1.脑出血：多于情绪激动或活动时发病，表现头痛、头晕、意识丧失、恶心、呕吐等，多数有高血压病史，查体可发现神经系统定位体征，头颅CT检查可明确。 2.脑栓塞：常突然发病，数秒钟症状达高峰，常有神经系统定位体征，既往多有房颤、心瓣膜病史等病史，头颅CT检查可明确 意识障碍 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 晕厥 1.脑源性：常见于脑卒中、颅内感染、颅内占位等，常有相关病史及神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶。 2.心源性：常见于恶性心律失常如SSS、室颤等及大面积心梗，心电图等检查可明确。 3.中毒：此类患者有毒物接触史及相关体征。 4.低血糖：除昏迷外，还有心慌、出汗等，查血糖多偏低。 呼吸困难 1.神经性呼吸困难：多为心脏神经症患者，做一次深呼吸、症状可暂缓解，呼吸频率不增加，无心脏体征。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
鉴别诊断: 引起发热的疾病很多根据致病原因不同可分为两类。 （一）感染性疾病 在发热待查中占首位包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。以细菌引起的感染性发热最常见其次为病毒等。 （二）非感染性疾病 1.血液病与恶性肿瘤如白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤结肠癌、原发性肝细胞癌等。 2.变态反应疾病如药物热、风湿热。 3.结缔组织病如系统性红斑狼疮（SIE）、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病（MCTD）等 4.其他如甲状腺功能亢进、甲状腺危象。严重失水或出血 热射病、中暑、骨折大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞 组织坏死等。 机理 近年研究证明发热是由外致热原引起，其发生机理主要
是体温调节中枢的体温调定点上移。外致热原是使体内产生内生致热原细胞的激活物（包括各种病原体内毒素、抗原抗体复合物、淋巴因子类固醇产物和一些炎性物质），进人人体后，通过各种不同途径激活产内生致热原细胞，使之产生并释放内生致热原（白细胞介素1、白细胞介素2肿瘤坏死因子和干扰素等）。其致发热的机理尚未完全阐明。目前认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E（PGE）、单胺（去甲基肾上腺素、5-羟色胺）环磷酸腺苷（cAMP）、钙/钠比值改变、内啡肽等作为中介作用于体温调节中枢，使体温调定点上移。对体温重新调节发出调节冲动，作用于交感神经引起皮肤血管收缩，散热减少另一方面作用于运动神经引起骨骼肌的周期性收缩而发生寒战，使产热增加。因皮肤血管收缩使皮温下降刺激了冷感受器向丘脑下部发出传人冲动，也参与寒战的发生。因此调节的结果是产热大于散热以致体温升高，上升到与体温调定点相适应的新水平。这是感染性发热时体温升高的基本机理关于内生致热原作用的部位，近年有学者认为在第三脑室壁的视上隐窝处，有一特殊部位为下丘脑终板血管器内生致热原作用于巨噬细胞后，释放的介质作用于此处而引起发热。 非感染性发热如无菌性组织损伤（心肌梗死、肺栓塞、术后
昆明市妇幼保健院王凡 写在课前的话 水肿和血尿在儿科临床上是非常多见的，很多的疾病都可以引起水肿和血尿。通过此课件的学习，学员可以掌握水肿和血尿的病因和临床表现，熟悉水肿和血尿的伴随症状，了解水肿和血尿的发病机理。 【一】水肿 （一）定义 人体组织间过多的液体集聚使组织肿胀，称为水肿。水肿按分布分为全身性和局部性，按性质分为凹陷性和非凹陷性。发生于体腔内称积水，如胸腔、腹腔、心包积水，常发生在水肿严重时。 （二）水肿的发病机制 在正常人体中血管内，一方面，液体不断的从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙，成为组织液，另一方面，组织液不断从毛细血管小静脉端回收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多的液体集聚。当维持体液平衡的因素发生障碍的时候，就出现组织间液聚居过多，产生水肿。 影响该平衡的主要因素有： 第一，毛细血管进水压增高，一旦超过胶体渗透压时，组织间液回吸收即受到阻碍而发生水肿，临床上常见于充血性心率衰竭，肾源性水钠潴留，肝硬变、静脉血栓形成等。 第二，血浆胶体渗透压的降低，导致血管内的渗出多余吸收，各种导致血浆蛋白降低的因素都可以发生水肿，只要血浆中总蛋白少于40 g/L，白蛋白少于25 g/L就可以发生。 第三，毛细血管的通透性增加，当组成受到损伤或发炎时，毛细血管通透性增加，部分血浆蛋白滤出血管，致使组织间隙的渗透压增高，影响液体由间质区向血浆区回流，发生水肿，见于各种炎症、过敏反应。 第四，淋巴液回流受阻，淋巴系统对于维持毛细血管与组织间液体的交流起着重要作用，淋巴或静脉回流障碍直接影响组织间液的回吸收，如丝虫病、血栓性静脉炎。 水肿发生同时可有一种或两种以上的病例基础，因此应针对其主要原因进行合理的治疗。 （三）病因与临床表现
第一节发热 【问诊要点】 1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或 持续性)、诱因。 2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。 4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。 6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。 第二节皮肤黏膜出血 【问诊要点】 1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。 2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。 3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。 4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。 5．过去易出血及易出血疾病家族史。 6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。 第三节水肿 【问诊要点】： 1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称≤性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。： 2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。器3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。 第四节咳嗽与咳痰 【问诊要点】 1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋 巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。 2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。慢性干咳(3个月以上)需注意 有无后鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在及是否服用降压药物所致。 3．咳嗽伴随症状伴随症状是鉴别诊断的重要依据。如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高热、胸痛；支气管扩张、肺结核(尤其是空洞型)、支气管肺癌患者
鉴别诊断: 1.流行性感冒:由流感病毒、副流感病毒引起,有明显的流行史、局部症状较轻,全身症状较重,常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛,病程较长。该患儿发热1天,无上述症状,可除外。 2、急性传染病早期:上感常为各种传染病的前驱症状,应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析,并观察病情演变加以鉴别。 3. 上呼吸道感染为各种病原引起的上呼吸道炎症,为小儿最常见疾病,年长儿症状较轻,婴幼儿较重。患儿局部症状主要表现为鼻塞、流涕、干咳、咽部不适。全身症状为发热、烦躁不安、头痛、乏力等。体检可见咽部充血、扁桃体肿大。浅表淋巴结可触及肿大,肺部听诊一般正常。 4. 支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎,2岁以儿童多发,最常见细菌和病毒感染,也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急,主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片有助于诊断。 5. 过敏性紫癜:为小血管炎为主要病变,临床特点为血小板不减少性紫癜,多见四肢及紫癜,对称出现,以伸侧较多,初起为紫红色斑丘疹,高出皮面,压之不褪色,数日后转为暗紫色,最终呈棕褐色而消退,常伴关节肿痛,腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。 6.水痘:本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病,临床上以发热、全身不适、食欲不振,初起于躯干部,继而扩展至面部及四肢,四肢末端稀少,呈向心性分布,开始为红色斑丘疹或斑疹,数小时后变成椭圆形水滴样小水泡,周围红晕为特征,该患儿无上诉症状,皮疹特点与之不符,可除外。 7. 过敏性皮炎:为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿,瘙痒,严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等,查体全身皮肤红肿,有时可见斑丘疹,肺部听诊可闻及喘鸣音。
发热鉴别诊断： 一急性发热 （一）感染性发热 1呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。 2严重急性呼吸综合征（severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS）该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA （SARS COV RNA）检测阳性，或血清SARS COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。SARS COV分离是确立病原学诊断的“金标准”但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／min且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。②出现明显的低氧血症，氧合指数＜40 kPa（300mm-Hg）③出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。 3肾综合征出血热（HFRS）主要依据：