卫生院家庭医生式签约服务记录表格模板

xxxx卫生院家庭医生式签约服务记录表
健康档案号： 身份证号码：
接受签约服务人姓名
联系
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □
签约服务记录：
□健康体检 □妇幼访视
□新建健康档案 □产后访视
□健康教育 □新生儿访视
□发放健教资料 □儿童访视
□家庭护理指导 □中医药健康管理
□家庭康复指导 □老年人访视
□整理家庭药箱 □中老年人保健
□慢性病访视 □中老年人中医药健康管理
□高血压用药情况：
□糖尿病用药情况：
□精神病用药情况：
□结核病用药情况：
□其他：
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名： 服务医师签名：
年 月 日 年 月 日

健康档案号:
XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人 姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
打造全网一站式需求
□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
服务医师签名:
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等

□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助
□4、
附件粘贴处
（巡诊照片或其它资料）
**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访 □健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、康教育、医嘱及用药记录
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日

数
辖区 0-6岁 儿童 签约 人数
辖区 残疾 人签 约人
数
辖区 建档 立卡 贫困 人口 签约
数
辖区 计划 生育 特殊 家庭 签约
数
辖区 特别 扶助 家庭 签约 人数
城乡 低保 五保 人口 签约
数
签约日 续签日
期
期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
家庭医生签约服务登记表
年度
序 号
户编码
乡镇
村
户主 姓名
合计
普通 人群 签约 服务 人数Leabharlann 重点 人群 签约 服务 人数
辖区 65岁 及以 上老 年人 签约 人数
辖区 高血 压患 者签 约人
数
辖区 糖尿 病患 者签 约人
数
辖区 严重 精神 障碍 患者 签约 人数
辖区 肺结 核患 者签 约人
数
辖区 孕产 妇签 约人

精品文档
XX卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号身份证号码
接受签 约服务 人姓名
性别
年龄
所属村 居
地址
联ห้องสมุดไป่ตู้电 话
签约服 务时间
访视形式：口上门口门诊口电话
签约服务记录
口健康体检 口新建健康档案 口健康教育 口发放健教资料 口家庭康复指导 口家庭护理指导 口整理家庭药箱 口慢性病访视
口咼血压(用药情况 口糖尿病(用药情况 口精神病(用药情况 口结核病(用药情况 口其他： 签约服务记录
口妇幼访视
口产后访视
口新生儿访视
口儿童访视
口中医药健康管理
口老年人访视
口中老年人保健
口中老年人中医药健康管理
)
)
)
)
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
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第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
家庭医生签约及履约情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
Байду номын сангаас
第六次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
家庭医生签约及履约情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
家庭医生签约及履约情况记录表
第一次服务
第二次服务
履约情况（时间/服务内容）
第三次服务
第四次服务
第五次服务
第六次服务
第七次服务
序号
服务卡 序号
基本情况 姓名 性别
电话
身份证号
XX开发区
签约情况 签约时间 家医团队 人群类型
第七次服务
序号

□其他确诊时间 年 月 日
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名
家庭医生签约服务记录（续表）
姓 名
性 别
民 族
服务方式
地点：□机构 /□家庭 /□社区 形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
家庭医生签约服务记录(首次)档案号 Nhomakorabea签约日期
签约医生
姓 名
性 别
民 族
出生日期
文化程度
婚姻状况
家庭住址
联 系 电 话
服务方式
地点：□机构 /□家庭/□社区
形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
既往史
□高血压 确诊时间 年 月 日
□糖尿病 确诊时间 年 月 日
□冠心病 确诊时间 年 月 日
□脑卒中 确诊时间 年 月 日
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名

**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾片或其它资料）
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日

服务内容简述
健 康 教 育
宣传资料发放份
健康咨询人
个体指导人
健康讲座：标题：人数：
其他：
医疗应急救助
效
果
评
价
存在问题
服务效果
村民反馈
医护人员签名
填表人： 团队负责人核实： 公卫科复核：
达川区草兴乡家庭医生签约
服务团队下村服务工作记录表月
日 期
年月日 □上午 □下午
地 点
服务
对象
□全体人群
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工
作
开
展
内
容
服务形式
1、上门服务 2、集中点服务
3、门诊服务 4、预约服务
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3预防接种；4、孕产妇保健；5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；