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执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
第一站病史采集 (模板)一、发热1、首先询问可能引起的病因和诱因：（1）、您最近着过凉吗（2）、有无过度劳累（3）、吃过不洁饮食（4）、有过外伤感染（5）、有无高温环境下工作2、主要症状的特点（纵向问诊）：（1）、发病缓急（2）、发热程度（3）、发热性质（4）、发热规律（5）、加重和缓解因素（6）、与其他症状的关系3、伴随症状的问诊（横向问诊）：（1）、寒战畏寒（2）、咳嗽咳痰（3）、腹痛腹泻（4）、结膜充血（5）、皮肤黄染（6）、尿急尿痛（7）、各种疼痛（8）、有无皮疹4、相关病史：（1）、以前有无类似发作（2）、有无结核、肝炎等传染病接触史（3）、有无糖尿病和肿瘤（4）、家中有无类似病人。
模板（一）、现病史1、根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、淋雨、劳累、不洁饮食、创伤感染、太阳照射、卫生条件等。
（2）、发热特点：、发病缓急、发热程度、发热性质（持续还是间歇）、发热规律（热型）、加重和缓解因素、与X X X症状之间的相互关系。
（3）、伴随症状的问诊：、有无寒战畏寒、咳嗽咳痰、结膜充血、皮肤黄染、头疼、胸痛、腹痛、腰背关节痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、肌肉酸痛、皮疹等。
（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（照抄）2、治疗经过问诊（1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。
（照抄）（2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。
（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。
（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤病史，有无传染病接触史，家中有无类似病人。
二、疼痛（一）、头疼1、首先询问可能引起的病因和诱因：近期有无着凉、淋雨？最近血压高吗？有无眼、耳、鼻方面的疾病？头部受过外伤？近期服用过什么药物？2、主要症状的特点（纵向问诊）：发病年龄，起病急缓，头疼部位、性质、时间、程度、频率，与其他症状之间的关系。
病史采集（大全五篇）第一篇：病史采集牙痛某男，20岁，右下后牙肿痛2日1.病史采集：1）询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。
2）引起牙痛的因素。
3）是否有牙疼和反复肿痛的历史。
是否先痛后肿。
4）是否知道牙痛的部位。
痛时是否扩散到其他部位。
5）是否有牙松动和食物嵌塞史。
6）是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断 1）急性智齿冠周炎 2）急性牙槽脓肿 3）牙周脓肿 4）牙髓牙周联合病 5）急性龈乳头炎牙松动某女，26岁，左下后牙松动半年1.病史采集：1）其他部位有无牙松动的情况。
2）牙龈出血的情况。
3）有无食物嵌塞及口腔异味史。
4）有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。
5）有无进食时疼痛或疼痛加重。
6）有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。
7）是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。
8）是否有糖尿病等全身疾病史。
9）家族史情况。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1）牙周炎 2）急性根尖周炎 3）牙周脓肿 4）咬合创伤 5）糖尿病 6）牙齿外伤 7）颌骨肿瘤牙龈出血某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月1.病史采集：1）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
2）询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。
3）有无牙齿松动及食物嵌塞病史。
4）有无拔牙或外伤史。
5）口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。
6）有无全身系统性疾病史。
7）有无全身用药情况。
8）是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）牙龈炎 2）牙龈息肉 3）牙周炎4）具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病5）白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病牙龈肥大某女，22岁，牙龈肥大2年1.病史采集：1）是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。
2）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
3）询问家族史及发病或者加重年龄。
4）询问既往及当前服药史。
5）有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。
6）是否妊娠期。
第一章病史采集和病例分析第一节病史采集一、发热１．【题例１】简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。
本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：（一）现病史1.据主诉及相关鉴别询问(1)试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。
(2)鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。
(3)鼻塞分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。
(4)有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。
(5)发病诱因。
(6)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2.诊疗经过（１）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
（２）曾做过那些治疗，疗效如何。
（二）相关病史1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往耳、鼻喉科病史。
［题例2］简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。
本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下：（一）现病史1.据主拆及相关鉴别询问（１）试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。
（２）咽痛性质及与吞咽的关系。
（３）发病诱因。
（４）有无打喷嚏、鼻塞、流清涕咳嗽、头痛和声嘶。
（５）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(2)服用过何种药物，效果如何。
（二）相关病史1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳、鼻、喉科疾病史。
1.二、疼痛【题例１】简要病史：患儿男性，5岁，4天来呕吐伴高热。
本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，因此病史采集内容如下：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）头痛的部位、程度、性质及发生的时间和持续时间，是否伴意识障碍。
（2）呕吐是否伴恶心，是否呈喷射性，呕吐是偶尔还是频发，呕吐物如何。
（3）发热试表多少度，是否持续性发热，有无寒战。
（4）皮肤粘膜有无出血点和紫癜。
（5）发病季节和可能诱因。
（6）有无咽痛、咳嗽等上感症状。
（7）发病以来饮食、水民、大小便和体重变化，以了解患儿全身一般情况。
