PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范护理文件书写，全科实施并督察。

3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。

4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。

护士长和责任组长加强督查。

7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。

病历质控护士加强质控。

8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。

3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。

4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。

5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。

介入科持续改进PDCA案例
护理质量持续改进案例分析一，护理文书——护理质量持续改进总结分析随机抽查病历30份一、自查结果：1、错字、漏字、空项3处。

2、病人外出未归每班记录一次，漏记录2处3、临时医嘱漏签字2处。

4、体温单手术前血压漏记录1处。

二、原因分析：1、护理文书记录后自己不检查。

2、每项、每班工作后不回顾，不自查。

3、非急救临时医嘱处理程序不正确。

三、整改措施：1、护理文书每一项、每一次记录后都要自己检查一遍。

2、每项、每班工作后要回顾、自查，比如：手术病人，在手术室接病人时或之前，要看一下病历，看术前医嘱是否都执行了，是否记录完整体温单、医嘱单、护理记录单；下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏。

3、非急救临时医嘱处理程序：接到临时医嘱执行卡——先同临时医嘱单核对、签名——再备药、执行。

4、把护理质量检查小组、护理部质量检查、护士长质量检查出的问题进行分类统计分析，，让每个人根据自身容易遗漏的工作、发生的问题做成卡片随身携带随时进行自查。

四、效果评价：三周后随机抽查病历30份，存在问题2处，明显减少，说明整改措施有效。

建立长效机制，对科室质量、安全管理制度及执行情况分项进行持续改进。

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

护理文书pdca年度总结引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法论，可以帮助组织在不断变化的环境中持续改进。

本文将针对护理文书的运用情况进行年度总结，分析PDCA 循环在护理工作中的效果，并针对不足之处提出改进措施。

1. Plan（计划）在年度初，我们制定了一系列的护理文书目标和计划。

我们根据护理流程的特点，制定了具体的护理文书格式和内容要求，以确保记录的完整性和准确性。

在计划阶段，我们进行了以下工作：1. 分析了过去一年中护理文书的使用情况和问题反馈，以确定改进的方向和重点。

2. 设定了明确的文书要求和标准，以确保记录的合规性和规范性。

3. 建立了一套护理文书审核机制，以确保每份文书都符合要求。

4. 制定了培训计划，提高护理人员对文书使用方法的理解和熟练度。

2. Do（实施）在年度过程中，我们按照事先制定的计划，实施了一系列的行动。

1. 引导护理人员逐步改变过去的记录方式，完全采用新的护理文书格式和内容要求。

2. 针对使用中遇到的问题进行及时解决和指导，确保护理人员正确理解和使用文书。

3. 不断改进和优化文书格式和内容，符合护理实际工作需要。

4. 注重培训，提升护理人员的文书使用能力和意识。

3. Check（检查）在实施过程中，我们及时进行了文书使用情况的检查和评估。

1. 设立了专门的文书审核组，对每份文书进行审核和评分。

2. 定期召开文书使用情况汇报会议，及时了解和解决文书使用中的问题。

3. 统计和分析护理人员和科室的文书使用数据，评估文书质量和合规性。

4. 发放文书满意度调查问卷，了解用户对文书格式和内容的满意度和需求。

4. Act（改进）在检查阶段，我们根据检查结果对文书使用进行了改进。

1. 对文书格式和内容进行了优化和改进，根据用户反馈不断修订和完善。

2. 针对培训中出现的问题，加强培训力度，并及时解决培训障碍。

3. 加强护理人员对文书审核标准的理解和执行，提高文书质量和合规性。

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。

护理文书质量改进pdca1.引言1.1 概述概述:护理文书是医护人员日常工作中必不可少的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和护理措施等重要信息。

准确、规范和完整的护理文书对于保障患者的安全和医护工作的顺利进行具有重要意义。

然而，目前存在着一些护理文书质量方面的问题，例如录入错误、缺乏规范性和信息不完整等。

这些问题不仅可能影响患者的治疗效果和安全，还会增加医护人员的工作负担并影响医院的整体管理与评价。

因此，改进护理文书质量成为了当务之急。

为了实现这个目标，可以借鉴PDCA循环管理方法，即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)的反复循环。

通过不断地对护理文书的内容和规范进行评估和改进，可以逐步提高护理文书的质量，减少潜在的风险和错误。

本文旨在探讨PDCA循环在护理文书质量改进中的应用，并总结相关的经验和方法。

通过引入PDCA循环的管理思想和方法，希望能够提高护理文书的准确性、规范性和完整性，提升患者的治疗效果和护理质量，为医护工作提供有效的支持和保障。

在接下来的章节中，我们将详细介绍PDCA循环的概念和步骤，并探讨护理文书质量的重要性。

通过对PDCA在护理文书质量改进中的应用进行分析和讨论，我们将提出一些具体的措施和建议，以期改进护理文书的质量，提高医护工作的效率和水平。

最后，我们将对本文的内容进行总结，并展望未来在护理文书质量改进方面的研究和发展方向。

1.2 文章结构文章结构部分的内容本文主要包含以下几个部分：1. 引言：对文章的背景和目的进行简要介绍。

2. 正文：分为两个小节，分别是PDCA循环的介绍和护理文书质量的重要性。

2.1 PDCA循环的介绍：详细介绍PDCA循环的含义、原理和步骤。

PDCA循环是指Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（行动）四个阶段的循环过程，可以用于持续改进和提高护理文书质量。

2.2 护理文书质量的重要性：探讨护理文书质量对于提供高质量护理服务的重要性。

护理文书质量整理人尼克控制与持续改第一版我院隆重庆祝国际护士节一批先进护理集体和个人受表彰5月7日下午，在5.12国际护士节到来之际，我院在燕泰国际大酒店会议厅隆重召开庆祝5.12国际护士节大会，表彰了一批护理先进集体和先进个人。

院领导白志明、饶世立、史克珊、朱才义、田国刚、陆士娟在主席台就坐。

全院护士代表、科主任代表共500余人参加了庆祝大会。

大会由陆士娟副院长主持。

白志明院长、饶世立书记分别致辞，向全院护士致以节日的祝贺。

白院长还就今年的医院等级评鉴，对今后的护理工作提出更高的要求。

大会上，院长助理、护理部主任王伟回顾了一年的工作，向大会作总结报告。

我院共有护理人员725名。

在过去的一年中，全院护士默默奉献，辛勤耕耘，无怨无悔。

在院党委和院班子的关心、支持下，学习实践科学发展观，继续以“医院管理年活动”为主题，以医院等级评审为契机，认真执行并落实护理工作计划，取得成绩。

全年以组织全院性护理质量检查、大科护理质量检查、全院性护理查房、护士长夜查房以及每月组织召开护理质控及护理安全会议等形式，及时总结，及时整改，确保护理质量和护理安全。

在23个单元开展并使用QCC进行质量管理，使护理工作处于持续改进常态。

在心血管内科、肿瘤内科等7个科开展了层级护理。

通过组织全院性业务学习、新加坡淡马锡基金项目培训、常用护理操作培训和考核，促进了护理质量的提高。

通过举办护士长管理培训班，省级继续教育项目培训班以及派出到国内外进修学习，提高人员素质。

加强了实习生、进修生的带教，不断提高教学水平。

在科研上也取得成果。

发表论文28篇，参加论文交流23篇，开展院内新项目14项。

接受并落实淡马锡中期预评任务，14名学员赴新学习归来后，及时将在新加坡所学到的知识应用到实际工作中，取得优异成绩。

在完成日常临床护理工作的同时，我院护理工作在有效应对各项突发公共卫生事件方面，也圆满完成上级布置的各项工作任务，受到各级领导及社会的好评。