PDCA项目改善报告书

时间
% 完成
备注
Note: • 请包括改善项目在研讨会结束后需要跟踪的行动措施. • 工厂精益领导对此表的行动措施担负追踪推动责任. • 精益领导从此表中选择需要在其他工厂/生产线推广的措施，并推动实施。
25% Complete 50% Complete
75% Complete 100% Complete
责任人
目标完成日期
时间 计划
结束
% 完成百分比
备注
25% Complete 50% Complete
75% Complete 100% Complete
改善活动中学到的经验教训和知识工具
序号 1 2 3 4 5 6
知识工具/经验教训
描述
改善日志 – 持续推广的提案
持续推广提案I
责任人
目标完成日 期
运营单元 / 工位
问题
措施
指标/（单位） 改善前
结果
改善后
% 提高
客户
节约
持续保持的 方法
硬节约（金 额/每月）
软节约（金 额/每月）
照片-改善前
照片-改善后
标题:
子标题3:XXXX （该改善项目包含的独立子改善项目）
运营单元 / 工位
问题
措施
指标/（单位） 改善前
结果
改善后
% 提高
客户
节约
持续保持的 方法
标准化作业表 – 改善前:
标准化作业表 – 改善后
标准化作业表 – 改善后:
作业员平衡图 – 改善前
作业员平衡图 – 改善前:
作业员平衡图 – 改善后
作业员平衡图 – 改善后:
设备平衡图 – 改善前
设备平衡图 – 改善前:

C{中国卫生质量管理〉第26卷第5期(总第150期)2019年09月特别关注彳.\/.\Special Attentions •. c Q m •:如何撰写PDCA 项目汇报书-尹畅1钱莎莎z刘倩楠1张勤〃【摘要目的设计制作一种规范化的P D C A 项目汇报书并推广。

方法自行设计、制作P D C A 项目汇报书，经培训，引导医疗机构各科室进行实战操作。

结果 P D C A 项目汇报书易掌握且实用，员工接受程度高，能有效用于临 床工作质量改进。

结论 P D C A 项目汇报书是一种较好的书面交流方式，可应用于临床医疗质量持续改进实践，具有一 定推广价值。

【关键词】P D C A ;质量管理；持续改进；项目汇报书中图分类号：R 197.3文献标识码：BHow to Write PDCA Project Report/YIN Chang.QIAN Shasha,LIU Qiannan.et al.//Chinese Health Quality Management,2019,26(5) ：03—05Objective To design and make a standard P D C A project report and promote i t . Methods The P D C A projectAhstrac!report was designed and made by ourselves, and a l l departments of medical institutions were guided to carry out practical operation after training.Results The P D C A project report was easy to master with practical usage, and highly accepted by employees,which can effectively improve the quality of c l i nical work. Conclusion The P D C A project report i s a good w ay of written c o m m u ­nication, which can be applied to the practice of continuous improvement of clinical medical quality,it has certain promotion value.PDCA;Quality Management; Continuous Improvement; Project Reportf S B i B B H W f S W n n W i ^B National Institute of Hospital Administration,N H C , Beijing, 100191, ChinaP D C A 作为医院质量管理的重 要工具，现已得到行业广泛认可[1]。

护理部（质量重点）持续改进项目执行书PLAN（计划）一、现况把握：1、为了了解患者痰标本留取规范率现况， 2018年3 月1 日~ 3月31 日，对我科痰标本留取情况进行现状调查。

方法是建立痰标本送检登记本，每日对痰标本医嘱数和痰标本留取数进行登记，登记内容包括（床号、姓名、住院号、痰标本医嘱数、痰标本送检数, 痰标本规范例数,痰标本不规范例数）。

统计出痰标本医嘱数为180例，痰标本送检合格数106例，痰标本送检合格率为58.9%。

并对痰标本不规范进行统计分析2、为了了解患者痰标本留取不规范率管具体原因，制定了痰标本留取流程图（图1、）、绘制查检表，（表1），对74例痰标本留取不规范进行了汇总分析，并制定了汇总表（表2）、绘制柏拉图（图2）。

根据80/20法则得出，将不知晓留取方法，无痰或咳痰无力列为本次主题改善重点。

图1 痰标本留取流程图表1痰标本留取不规范查检表表2痰标本留取不规范查检统计分析汇总表图2痰标本留取不规范的柏拉图分析二、解析与真因验证运用经验回想、头脑风暴的方式，绘制了鱼骨图（图3）。

通过鱼骨图分析，根据重要性和可行性进行打分评价（表3），依据80/20法则获得要因7项。

根据关联图分析（图4.表4）以及真因验证查检表（表5）进行真因验证，绘制真因验证柏拉图（图5），最终确定了7大真因，即：经圈员讨论认为护士相关知识缺乏、健康宣教不到位、痰液粘稠、使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态为其主要因素，其中使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容。

图3 鱼骨图分析表3 要因分析表图4 原因分析关联图项目影响因素射线数分数现象送检不及时+7 -0+7留取方法不当+5 -2+3痰不易咳出+3 -1+2患者不知晓留取方法+4 -2+2痰标本污染+3 -1+2标本留取不合格+3 -1+2患者无力咳痰+3 -1+2中间因素患者拒绝留取+1 -1+0关键中间因素患者流程不熟悉+1-2-1 患者重要性认识不够+1 -2-1要因担心费用+0 -1-1患者转科、出院+0 -1-1痰液粘稠+0 -2-2使用辅助通气+0 -2-2 患者意识状态+0 -3-3护士相关知识缺乏+0 -4-4健康宣教不到位+1 -6-5注：经圈员讨论认为使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容图5真因验证柏拉图DO（实施）三、对策拟定与实施探讨针对真因，运用头脑风暴法寻求所有可能的解决方案和改善对策，所得备选对策再利用评价法，对其可行性、效益性、经济性等方面逐一打分，并按80/20法则计算理论分值，最终拟定3项对策（表6、表7），即：（1）指导促进患者正确有效的排痰。

医院PDCA改进案例背景描述：市医院是一家综合性医院，服务范围涵盖急诊、内科、外科、妇产科等多个科室。

由于患者流量较大，医护人员繁忙，加之医院单位与管理部门对于PDCA（计划、执行、检查、改进）的理解和重视程度不一，导致医院存在一些管理上的问题，如部分科室资源利用不当、患者等待时间过长等。

因此，医院决定从PDCA的角度出发，对现有的管理模式进行改进，提高医疗服务质量。

计划阶段：医院组织了相关科室负责人和管理部门的会议，明确医院的改进目标和计划。

首先，定期对各科室的资源进行调研和分析，包括医生、护士、设备等。

其次，建立一套科学合理的排班制度，根据不同科室的工作特点和患者流量，合理分配医护人员资源。

第三，优化医院的流程和制度，减少患者等待时间，提高服务效率。

最后，加强对医护人员的培训和教育，提高工作技能和服务意识。

执行阶段：根据计划，医院先对各科室的资源进行调研和分析。

通过数据分析和医护人员的反馈，了解到一些科室的资源利用不平衡，导致有的科室过剩，有的科室则紧缺。

接着，医院建立了一套科学合理的排班制度，根据各科室的工作特点和患者流量，合理分配医护人员资源。

同时，医院对相关流程和制度进行优化，减少患者等待时间，提高服务效率。

例如，针对挂号、排队等环节，医院引入了自助挂号机和分诊系统，通过科技手段减少人为因素的干预，提高挂号和就诊效率。

此外，医院还加强了对医护人员的培训和教育，提高工作技能和服务意识。

检查阶段：医院设立了定期的评估机制，对改进方案进行检查和评估。

首先，通过对各科室工作流程的观察和调研，检查改进方案的执行情况。

其次，通过患者满意度调查和医护人员的反馈，评估改进方案的实效性和可行性。

最后，将评估结果进行分析，并对不足之处进行整改。

医院还与其他医院进行了经验交流，了解行业最新的管理理念和技术，从而更好地将PDCA应用到实践当中。

改进阶段：根据检查结果和评估意见，医院对改进方案进行了调整和完善。

护理项目改善报告书一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性二、项目小组成员：成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施副组长田方兴美容科指导解疑组员董洁美容科确定要因组员文汉东美容科对策实施组员王圣早美容科对策实施组员徐艳美容科中专15 护师组织活动组员赵璐美容科中专8 护士效果确认组员李维美容科大专 5 护师报告制作组员刘杜娟美容科本科护师数据收集组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施三、计划阶段（P）（一）相关定义1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。

（二）查检表（见附表1）（三）分析1.存在问题主次因素分析表及帕累托图3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词)人员不足 操作多、病人多序号 原因 所占百分比%累计百分比%1 相关知识未掌握2 手消伤手3 无奖惩考核制度4 监督后未提醒5 人员不足6 手卫生标示不明显 7手卫生设施不足机人 料（四）制定措施（提出计划）四、实施阶段（D ）实施阶段用PDCA 循环法，措施有计划、有实施、有对比、有改进时间 P （计划） D （实施：时间、责任人、图片） C （附查检表）A （改进、下一步计划）7月 8月 9月 10月 11月 12月五、检查阶段（C ）（项目总体改善前中后效果进行对比）六、改进阶段（A ）（一）标准化（上交护理质量安全委员会）（二）进入下一个PDCA附表1手卫生依从性观察表医院名称： 科室/病房: 日期: 年 月 日阶段编号:开始/结束时间:: / :观察持续时间:观察者:专业类：专业类 ：专业类：法测环编码：编码：编码：人数：人数：人数：时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确1 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否1□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否1□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否。

3.2015年1-4季度院内压疮发生科室情况，高发科室急内科、肝胆神经心胸外科、 ICU、肿瘤血液科。
图3 2015年院内压疮发生科室
20
15
14
13
15 13
10
9
8
8
7
6
5
4
3
1 0
2 1
0
ICU
创伤
烧
伤 整妇形科科病病区区肝
胆神
经
心感胸染外科科( 肝病骨病区科中二心病) 病区骨区科
一病
呼 区
吸
不正 不足 不准 潮湿 不足 晓压 单一 少 未挂 拖沓 组现 书欠 气性
数量
60 51 45 30 25 23 22 17 12 10 6 5 3
累积百分比 19.4235.92 50.4860.1968.28 75.7282.8488.3492.22 95.4697.4099.02 100.0
数量 累积百分比
10.10% 下降5.1%
5%
发生率1
2015年
2016年
0.35% 0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
0.30% 2015年
下降0.1%
0.20%
发生率1
2016年
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（五）制定五定表
改进内容 压疮风险评估
压疮预防措施
2015年我院护理质量与安全管理委员会在分析全年不良事件中发现： 全年发生位居护理不良事件的第一位的是院内压疮累计104例，占2015 年不良事件总例数的26%（104/397），院内压疮发生率1=10.1%（发 生院内压疮104人次/难免压疮高风险患者1030人次×100%）,院内压疮 发生率2=3‰（发生院内压疮104人次/高风险患者住院总床日数36748 天×1000 ‰），结合护理部工作计划的工作核心（服务、质量、安 全），提出启动《降低院内压疮发生率》专项活动。

采取改进措施
改进措施1
针对生产线上存在的问题，制定 具体的改进方案，如优化工艺流
程、提高设备精度等。
改进措施2
加强员工培训，提高操作技能和安 全意识，确保生产过程中的质量和 安全。
改进措施3
建立质量检测体系，对生产出的产 品进行严格的质量检测，确保产品 合格率达标。
标准化操作流程
标准化操作流程1
PDCA改善小组报告
目录
• PDCA循环概述 • P阶段：Plan（计划） • D阶段：Do（执行） • C阶段：Check（检查） • A阶段：Act（行动） • 案例分析
01
PDCA循环概述
PDCA循环的定义
总结词
PDCA循环是一种持续改进的管理方法，通过计划、执行、检查、行动四个阶段不断循环，实现质量管理和流程 优化的目标。
制定标准操作规程，明确各项操 作的步骤、要点和注意事项，确 保员工按照统一的标准进行操作。
标准化操作流程2
对操作规程进行定期审查和更新， 以适应生产工艺和设备的改进。
标准化操作流程3
加强操作规程的培训和宣传，确 保员工熟悉并掌握标准操作流程。
总结经验教训
经验教训1
在生产过程中，要注重细节管理，避免因小细节 的疏忽导致大问题的发生。
通过PDCA循环，业务流程得到有效优化
详细描述
针对业务流程中存在的问题，运用PDCA循 环进行持续改进。通过对流程进行分析、优 化和调整，业务流程得到了有效优化。具体 措施包括简化流程、优化工作流程、提高工 作效率等。
感谢您的观看
THANKS
案例二：品质改善项目
总结词
运用PDCA方法，产品质量得到显著改善
VS
详细描述

D
对策处置：
A
1、经由效果确认该对策为有效对策，通
过使用热疗操作防烫伤告知书，更好的取
得患者的配合，烫伤知识宣教实现统一化、标准化。
2、上述规范列入标准化。
C
对策效果确认： 组织培训优化后的 操作流程
对策拟定-与实施
对策四
对策名称 主因分析
改善前： 1、药包包布布块大小不等，常包裹不均匀，导致温度无 法均衡。 2、蒸箱长时间熏蒸后，常使药包过湿。
受度不高。
制定热疗操作防烫伤告知书
护士对患者有关烫伤风险宣教不到位
对策实施： 负责人：王洁 实施时间：2019-11-01 实施地点：病房
对策内容：
1、制定热疗操作防烫伤告知书。
2、规定所有热疗患者首次治疗时，由当班护士签
署热疗操作防烫伤告知书，并于患者出院后统 一存档。
P
对策处置：
A
1、经由效果确认该对策为有效对策，通
科室护理人员打分情况
孙文娇 汪梦洁席庆 王倩 杨帆 马勤
张亚男 何洁 刘欣颖
总 分
排序 选定
1
违反操作流程，未使用测温测量药包温度
5 55 5
5
5 55 5
5
5
5 5 65 1 ★
2
护士未充分吸净药包内水分
3 35 3
3
3 35 5 3
3
3 3 45
3 护士因素 未按要求巡视患者，观患者皮肤情况
4
护士对患者有关烫伤风险宣教不到位
患者准备 药熨敷 观察
擦净局部皮肤，协助患者着 衣，安排舒适体位，整理床单 位，整理用物。
整理 记录
着装整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩。 讲解预期目标、操作方法：局部疼痛、 肿胀等症 状得到缓解；告知中药热熨敷的作用，简单的操 作方法、时间（每次15～30分钟，每日1～2 次），感觉局部温度过高或出现红肿、丘疹、瘙 痒、水泡等情况，取得配合。

PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。

非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。

为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。

通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。

为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。

为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。

同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。

经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。

护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。

3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。

4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。

同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。

FPC Mark脱落
FPC剥离导 致Mark下
端微翘
原动作
清洁时棉棒沿线路端向下清洁，左右擦拭；这 样就容易将本已翘起的Mark折断擦掉。
改善动作
Mark 清洁为自上而下清 洁，即可防止Mark擦断.
14
成本压缩·工厂淘金专题讲座
Step3：真因分析与验证
(二) 验证“回收的FPC Mark规格过严
5
成本压缩·工厂淘金专题讲座
Step1：问题定义/改善主题与目标设定
100% 80% 60% 40% 20% 0%
A+圈目标设定
40%
20%
20%
60%
80%
现况
设定目标
挑战目标
设定目标：回收良率增加60%----1.其他Model的回收良率在60%左右； 2.主管要求。
挑战目标：回收良率达到80%
6
Step2：现况分析
成本压缩·工厂淘金专题讲座
FPC报废层别状况：
Item
层别
内容
结论
完成者
链接
1
人员别
人员间回收良率层别
无差异
丁偶丽
2 不良现象别
各报废现象 报废量层别
有集中性 马素芹
对不同供应商 3 供应商别 提供的产品进行FPC回收良率 有差异
对比
李洪丽
7
Step2：现况分析
成本压缩·工厂淘金专题讲座
5
容易做到 非常有效益 非常紧迫 非常重要
3
做到 有效益 紧迫 重要
1
做不到 没效益 不紧迫 不重要
4
成本压缩·工厂淘金专题讲座
Step1：问题定义/改善主题与目标设定
2.36”FPC回收良率状况：

皮肤科PDCA质量改进项目资料降低皮肤科西药药占比或者外用药治疗开具处方并点评药师审核处方并发药医生跟进患者用药情况5/52D”阶段制定改进方案并实施1、制定规范用药制度，明确各类药品的使用范围和限制条件，加强医生和药师的规范用药培训，提高他们的用药意识和能力。

2、加强处方点评工作，及时发现和纠正处方错误和不合理用药，提高处方质量。

3、建立药品动态监控和超常预警制度，对药品使用情况进行实时监测，及时发现和处理超标用药情况。

4、加强抗菌药物管理，严格执行抗菌药物使用管理制度，控制抗菌药物的滥用和过度使用。

5、加强对患者用药情况的跟进和管理，及时发现和处理患者用药不当的情况，提高患者用药合理性。

6、建立药占比考核机制，对超标用药的科室进行约谈和惩罚，对规范用药的科室进行表彰和奖励，形成压力和激励机制。

6/52A”阶段效果评估1、经过一年的努力，我科总药占比得到了明显的下降，2017年度1-3月份的平均科总药占比已经降至76.44％，低于80%的警戒线。

2、规范用药制度的建立和实施，有效地提高了医生和药师的用药意识和能力，减少了处方错误和不合理用药的发生，提高了处方质量。

3、药品动态监控和超常预警制度的建立和实施，及时发现和处理超标用药情况，有效地控制了药占比的上升。

4、抗菌药物管理的加强，有效地控制了抗菌药物的滥用和过度使用，保护了患者的健康和利益。

5、对患者用药情况的跟进和管理，及时发现和处理患者用药不当的情况，提高了患者用药合理性，减少了不良反应和药物相互作用的发生。

6、药占比考核机制的建立，形成了良好的压力和激励机制，有效地推动了规范用药工作的开展。

些收费项目可以适当调整或增加，以提高科室收入。

3：加强药品管理，优化药品库存，减少药品浪费。

4：加强医患沟通，提高患者对治疗方案的理解和配合度。

5：加强医护人员的药品知识和技能培训，提高用药水平。

6：制定完善的考核制度，对医护人员的用药行为进行监督和奖惩。

护理项目改善报告书一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性二、项目小组成员：成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施副组长田方兴美容科指导解疑组员董洁美容科确定要因组员文汉东美容科对策实施组员王圣早美容科对策实施组员徐艳美容科中专15 护师组织活动组员赵璐美容科中专8 护士效果确认组员李维美容科大专 5 护师报告制作组员刘杜娟美容科本科护师数据收集组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施三、计划阶段（P）（一）相关定义1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。

（二）查检表（见附表1）（三）分析1.存在问题主次因素分析表及帕累托图3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词)人员不足 操作多、病人多序号 原因 所占百分比%累计百分比%1 相关知识未掌握2 手消伤手3 无奖惩考核制度4 监督后未提醒5 人员不足6 手卫生标示不明显 7手卫生设施不足机人 料（四）制定措施（提出计划）四、实施阶段（D ）实施阶段用PDCA 循环法，措施有计划、有实施、有对比、有改进时间 P （计划） D （实施：时间、责任人、图片） C （附查检表）A （改进、下一步计划）7月 8月 9月 10月 11月 12月五、检查阶段（C ）（项目总体改善前中后效果进行对比）六、改进阶段（A ）（一）标准化（上交护理质量安全委员会）（二）进入下一个PDCA附表1手卫生依从性观察表医院名称： 科室/病房: 日期: 年 月 日阶段编号:开始/结束时间:: / :观察持续时间:观察者:专业类：专业类 ：专业类：法测环编码：编码：编码：人数：人数：人数：时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确1 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否1□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否1□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否。

C{中国卫生质量管理〉第26卷第5期(总第150期)2019年09月特别关注彳.\/.\Special Attentions •. c Q m •:如何撰写PDCA 项目汇报书-尹畅1钱莎莎z刘倩楠1张勤〃【摘要目的设计制作一种规范化的P D C A 项目汇报书并推广。

方法自行设计、制作P D C A 项目汇报书，经培训，引导医疗机构各科室进行实战操作。

结果 P D C A 项目汇报书易掌握且实用，员工接受程度高，能有效用于临 床工作质量改进。

结论 P D C A 项目汇报书是一种较好的书面交流方式，可应用于临床医疗质量持续改进实践，具有一 定推广价值。

【关键词】P D C A ;质量管理；持续改进；项目汇报书中图分类号：R 197.3文献标识码：BHow to Write PDCA Project Report/YIN Chang.QIAN Shasha,LIU Qiannan.et al.//Chinese Health Quality Management,2019,26(5) ：03—05Objective To design and make a standard P D C A project report and promote i t . Methods The P D C A projectAhstrac!report was designed and made by ourselves, and a l l departments of medical institutions were guided to carry out practical operation after training.Results The P D C A project report was easy to master with practical usage, and highly accepted by employees,which can effectively improve the quality of c l i nical work. Conclusion The P D C A project report i s a good w ay of written c o m m u ­nication, which can be applied to the practice of continuous improvement of clinical medical quality,it has certain promotion value.PDCA;Quality Management; Continuous Improvement; Project Reportf S B i B B H W f S W n n W i ^B National Institute of Hospital Administration,N H C , Beijing, 100191, ChinaP D C A 作为医院质量管理的重 要工具，现已得到行业广泛认可[1]。

pdca计划书背景介绍：PDCA即Plan-Do-Check-Act，也称为Deming循环，是一种持续改进的管理方法论。

它可以帮助组织识别问题、制定解决方案，并通过不断循环进行改进。

本文将描述PDCA计划书的书写格式和内容要求，以帮助读者更好地理解和应用PDCA方法。

一、计划（Plan）1. 分析背景和目标：在计划阶段，首先需要分析问题的背景和目标。

明确问题所在，确定改进的目标和范围。

例如，一个生产企业想要提高产品质量，目标是减少产品次品率。

2. 制定改进计划：接下来，制定具体的改进计划。

列出相关步骤、时间表和责任人。

例如，通过改进生产工艺、提升员工培训和引入新设备来减少产品次品率。

3. 收集数据和信息：为了更好地制定改进计划，需要收集相关的数据和信息，包括过去的工艺流程、产品次品率数据、员工培训状况等。

通过对数据的分析，可以更准确地确定需要改进的方向。

二、执行（Do）1. 实施改进计划：在执行阶段，按照制定的改进计划进行实施。

例如，进行新工艺流程试验，进行员工培训，购买新设备等。

确保各项计划按照时间表执行。

2. 观察结果：在实施改进计划的过程中，观察结果并记录相关数据。

例如，观察新工艺流程是否能够减少产品次品率，通过员工培训是否提升了技能水平等。

数据的收集和观察结果对后续的检查和调整至关重要。

三、检查（Check）1. 数据分析：在检查阶段，对收集到的数据进行分析。

比较改进前后的数据差异，判断改进措施的有效性。

例如，比较新工艺流程下的产品次品率和旧工艺流程下的产品次品率，判断是否有所改善。

2. 发现问题：通过数据分析，发现问题的根本原因。

如果改进措施没有达到预期效果，就需要找出问题所在，分析可能的原因。

例如，产品次品率没有下降，可能是新工艺流程并没有解决产品质量问题。

四、调整（Act）1. 制定调整方案：在调整阶段，根据检查阶段发现的问题，制定相应的调整方案。

重新制定改进计划，进行针对性的改进措施。

如何写pdca报告PDCA报告可以从以下四步展开：1、P (plan) 计划，包括方针和目标的确定，以及活动规划的制定。

2、D (Do) 执行，根据已知的信息，设计具体的方法、方案和计划布局；再根据设计和布局，进行具体运作，实现计划中的内容。

3、C (Check) 检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。

4、A (Action)处理，对总结检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。

以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升的。

PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环。

PDCA循环实施时，所策划的项目品质标准要合乎客户的要求，并保证在执行中能全员参与（机能别与部门管理）检讨，检查时利用QC新旧七大手法来进行解析问题点。

PDCA是一个综合性循环，四个阶段，紧密相连，实际工作中还存在一定的交叉现象，往往是边计划边实施，边实施边检查，边检边总结及边调整计划。

PDCA案例分析上海锦江饭店以“客人不能及时拿到电传”为重点，运用PDCA方法：（1）课题选择：根据“先易后难，逐一解决”的原则，确定了“以客人不能及时拿到电传”为重点作为主攻的课题。

目标：①通过这一活动，把营业部从预订房间、问询、住宿登记、结帐、电传收发等一系列环节的质量活动，用必要的制度、方法和手段组织起来，形成一个围绕优质服务这个宗旨而进行活动的有机整体。

②从“事后处理”的落后管理变为“事先预防”的科学管理。

（2）现状调查：饭店经常接待大量的国宾、参加国际会议的客人和商务客人。

电传作为快速传递信息的媒介已发挥出越来越重要的作用。

正是由于这种程序上的缺陷，致使客人迟收电传的情况时有发生。

当客人提出投诉后，不得不上门道歉。

其结果：①耽误了客人的事情。

科室PDCA项目活动报告书科室：妇产科活动主题：降低阴道分娩产后出血率开始时间： 2023年 2月 1 日结束时间： 2023年7月 30 日参加人员 *** *** *** ****** *** *** ***一、主题选定（一）选题过程：PDCA主题选定评价表备注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。

（二）活动主题：降低阴道分娩产后出血率（三）主题说明：阴道分娩产后出血发生率占分娩总数的 2%~3%，产后出血是分娩期最常见的并发症,也是我国孕产妇死亡的第1位原因。

产后出血是全世界也是我国产妇死亡的主要原因，每7分钟就有1例产妇死于产后出血。

在我国，产后出血发生率为1.6%~6.4%，而因阴道分娩所致产后出血的发生率为9.6%，每3例死亡的孕产妇中，就有1例是因产后出血死亡。

我科室2020-2022年，产后出血居高不下约为8%-10%，因此开展本次PDCA活动，改善产后出血率。

参考文献：[1]江秀敏,罗丹丹,张玲玲,等.实施临床干预降低阴道分娩产后出血率[J].中华护理杂志, 2008, 43(2):2.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2008.02.021[2]周立娟.预见性护理对降低阴道分娩产后出血的护理效果[J].吉林医学, 2014, 35(9):2.DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2014.09.175[3]王慧荣.实施临床干预降低阴道分娩产后出血率[J].临床医药文献电子杂志, 2015, 2(26):1.DOI:CNKI:SUN:LCWX.0.2015-26-087.[4]黄茜茜.阴道分娩产后出血中实施预见性干预对降低产后出血率的影响[J].家庭医药·就医选药 2020年12期, 336页, 2020.（四）名词定义：产后出血指经阴道分娩胎儿后24小时内出血量超过500ml或者剖宫产胎儿娩出后24小时内出血量超过1000ml。

2、住院患者满意度调查表（医院纸质+二维码扫描填写）
新病人入院服务主动性有很大提升，住院病人对入院服务满意度达到99%以上
科室名称：
科室：
服务品质持续质量改进结果报告表
服务项目名称：提高新入院病人服务的主动性
制定计划时间：2019-09-15
完成时间：2019-10-31
评价指标
目标
资料收集
分析结论
进入下一循环
根据满意度调查表对护理质量评价满意率
患者满意度达到99%以上
1、采用自编问卷调查法,共发出问卷228份,收回228份,回收率100%,有效答卷228份,有效率100%。调查包括:患者护理及服务有关情况、健康知识的需求、对医护工作看法和建议，对后勤人员的建议。
2019-10-26
新病人对抽血项目（根数）太多，费用花费多不满意
医护人员做好解释工作，尤其对于自费病人，可以减少的检查项目可不做或延迟做，或减少次数
2019-10-27
未发现问题
无
2019-10-28
存在新病人对自身疾病不知且第一次住院而感到紧张，希望医务人员做到告知
责任医生及护士针对这类特别焦虑的患者，尤其是近期突发脑梗、糖尿病等患者做好疾病知识的告知，鼓励患者树立战胜疾病的信心，并主动定期关注患者的心理和治疗需求，做好动态评估
通过多科室协助，达到让新入院患者当日及时落实好第一顿饭，帮助患者留好第一次标本,送上第一壶水，协助及时做好第一次检查，及时更换床单、做好卫生清洁等，让新病人入院感受到服务的到位性。
出入院病人多时，保洁人员做不到及时整理床位，存在新病人已入院而出院病人未离院；新病人家属有轮流照顾的现象，对于标本的留取未做好交接，甚至标本盒子找不到；新病人对检查结果比较关注，但由于人员问题，标本未得到及时送检。