PDCA项目改善报告书

C{中国卫生质量管理〉第26卷第5期(总第150期)2019年09月特别关注彳.\/.\Special Attentions •. c Q m •:如何撰写PDCA 项目汇报书-尹畅1钱莎莎z刘倩楠1张勤〃【摘要目的设计制作一种规范化的P D C A 项目汇报书并推广。

方法自行设计、制作P D C A 项目汇报书，经培训，引导医疗机构各科室进行实战操作。

结果 P D C A 项目汇报书易掌握且实用，员工接受程度高，能有效用于临 床工作质量改进。

结论 P D C A 项目汇报书是一种较好的书面交流方式，可应用于临床医疗质量持续改进实践，具有一 定推广价值。

【关键词】P D C A ;质量管理；持续改进；项目汇报书中图分类号：R 197.3文献标识码：BHow to Write PDCA Project Report/YIN Chang.QIAN Shasha,LIU Qiannan.et al.//Chinese Health Quality Management,2019,26(5) ：03—05Objective To design and make a standard P D C A project report and promote i t . Methods The P D C A projectAhstrac!report was designed and made by ourselves, and a l l departments of medical institutions were guided to carry out practical operation after training.Results The P D C A project report was easy to master with practical usage, and highly accepted by employees,which can effectively improve the quality of c l i nical work. Conclusion The P D C A project report i s a good w ay of written c o m m u ­nication, which can be applied to the practice of continuous improvement of clinical medical quality,it has certain promotion value.PDCA;Quality Management; Continuous Improvement; Project Reportf S B i B B H W f S W n n W i ^B National Institute of Hospital Administration,N H C , Beijing, 100191, ChinaP D C A 作为医院质量管理的重 要工具，现已得到行业广泛认可[1]。

护理部（质量重点）持续改进项目执行书PLAN（计划）一、现况把握：1、为了了解患者痰标本留取规范率现况， 2018年3 月1 日~ 3月31 日，对我科痰标本留取情况进行现状调查。

方法是建立痰标本送检登记本，每日对痰标本医嘱数和痰标本留取数进行登记，登记内容包括（床号、姓名、住院号、痰标本医嘱数、痰标本送检数, 痰标本规范例数,痰标本不规范例数）。

统计出痰标本医嘱数为180例，痰标本送检合格数106例，痰标本送检合格率为58.9%。

并对痰标本不规范进行统计分析2、为了了解患者痰标本留取不规范率管具体原因，制定了痰标本留取流程图（图1、）、绘制查检表，（表1），对74例痰标本留取不规范进行了汇总分析，并制定了汇总表（表2）、绘制柏拉图（图2）。

根据80/20法则得出，将不知晓留取方法，无痰或咳痰无力列为本次主题改善重点。

图1 痰标本留取流程图表1痰标本留取不规范查检表表2痰标本留取不规范查检统计分析汇总表图2痰标本留取不规范的柏拉图分析二、解析与真因验证运用经验回想、头脑风暴的方式，绘制了鱼骨图（图3）。

通过鱼骨图分析，根据重要性和可行性进行打分评价（表3），依据80/20法则获得要因7项。

根据关联图分析（图4.表4）以及真因验证查检表（表5）进行真因验证，绘制真因验证柏拉图（图5），最终确定了7大真因，即：经圈员讨论认为护士相关知识缺乏、健康宣教不到位、痰液粘稠、使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态为其主要因素，其中使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容。

图3 鱼骨图分析表3 要因分析表图4 原因分析关联图项目影响因素射线数分数现象送检不及时+7 -0+7留取方法不当+5 -2+3痰不易咳出+3 -1+2患者不知晓留取方法+4 -2+2痰标本污染+3 -1+2标本留取不合格+3 -1+2患者无力咳痰+3 -1+2中间因素患者拒绝留取+1 -1+0关键中间因素患者流程不熟悉+1-2-1 患者重要性认识不够+1 -2-1要因担心费用+0 -1-1患者转科、出院+0 -1-1痰液粘稠+0 -2-2使用辅助通气+0 -2-2 患者意识状态+0 -3-3护士相关知识缺乏+0 -4-4健康宣教不到位+1 -6-5注：经圈员讨论认为使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容图5真因验证柏拉图DO（实施）三、对策拟定与实施探讨针对真因，运用头脑风暴法寻求所有可能的解决方案和改善对策，所得备选对策再利用评价法，对其可行性、效益性、经济性等方面逐一打分，并按80/20法则计算理论分值，最终拟定3项对策（表6、表7），即：（1）指导促进患者正确有效的排痰。

医院PDCA改进案例背景描述：市医院是一家综合性医院，服务范围涵盖急诊、内科、外科、妇产科等多个科室。

由于患者流量较大，医护人员繁忙，加之医院单位与管理部门对于PDCA（计划、执行、检查、改进）的理解和重视程度不一，导致医院存在一些管理上的问题，如部分科室资源利用不当、患者等待时间过长等。

因此，医院决定从PDCA的角度出发，对现有的管理模式进行改进，提高医疗服务质量。

计划阶段：医院组织了相关科室负责人和管理部门的会议，明确医院的改进目标和计划。

首先，定期对各科室的资源进行调研和分析，包括医生、护士、设备等。

其次，建立一套科学合理的排班制度，根据不同科室的工作特点和患者流量，合理分配医护人员资源。

第三，优化医院的流程和制度，减少患者等待时间，提高服务效率。

最后，加强对医护人员的培训和教育，提高工作技能和服务意识。

执行阶段：根据计划，医院先对各科室的资源进行调研和分析。

通过数据分析和医护人员的反馈，了解到一些科室的资源利用不平衡，导致有的科室过剩，有的科室则紧缺。

接着，医院建立了一套科学合理的排班制度，根据各科室的工作特点和患者流量，合理分配医护人员资源。

同时，医院对相关流程和制度进行优化，减少患者等待时间，提高服务效率。

例如，针对挂号、排队等环节，医院引入了自助挂号机和分诊系统，通过科技手段减少人为因素的干预，提高挂号和就诊效率。

此外，医院还加强了对医护人员的培训和教育，提高工作技能和服务意识。

检查阶段：医院设立了定期的评估机制，对改进方案进行检查和评估。

首先，通过对各科室工作流程的观察和调研，检查改进方案的执行情况。

其次，通过患者满意度调查和医护人员的反馈，评估改进方案的实效性和可行性。

最后，将评估结果进行分析，并对不足之处进行整改。

医院还与其他医院进行了经验交流，了解行业最新的管理理念和技术，从而更好地将PDCA应用到实践当中。

改进阶段：根据检查结果和评估意见，医院对改进方案进行了调整和完善。

护理项目改善报告书一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性二、项目小组成员：成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施副组长田方兴美容科指导解疑组员董洁美容科确定要因组员文汉东美容科对策实施组员王圣早美容科对策实施组员徐艳美容科中专15 护师组织活动组员赵璐美容科中专8 护士效果确认组员李维美容科大专 5 护师报告制作组员刘杜娟美容科本科护师数据收集组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施三、计划阶段（P）（一）相关定义1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。

（二）查检表（见附表1）（三）分析1.存在问题主次因素分析表及帕累托图3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词)人员不足 操作多、病人多序号 原因 所占百分比%累计百分比%1 相关知识未掌握2 手消伤手3 无奖惩考核制度4 监督后未提醒5 人员不足6 手卫生标示不明显 7手卫生设施不足机人 料（四）制定措施（提出计划）四、实施阶段（D ）实施阶段用PDCA 循环法，措施有计划、有实施、有对比、有改进时间 P （计划） D （实施：时间、责任人、图片） C （附查检表）A （改进、下一步计划）7月 8月 9月 10月 11月 12月五、检查阶段（C ）（项目总体改善前中后效果进行对比）六、改进阶段（A ）（一）标准化（上交护理质量安全委员会）（二）进入下一个PDCA附表1手卫生依从性观察表医院名称： 科室/病房: 日期: 年 月 日阶段编号:开始/结束时间:: / :观察持续时间:观察者:专业类：专业类 ：专业类：法测环编码：编码：编码：人数：人数：人数：时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确1 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否1□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否1□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否。

PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。

非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。

为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。

通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。

为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。

为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。

同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。

经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。

护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。

3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。

4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。

同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。