协和内科住院医师手册电子书

协和住院医师手册摘要：一、协和住院医师手册概述二、手册的内容和特点三、手册的使用方法和注意事项四、手册的评价和影响正文：一、协和住院医师手册概述《协和住院医师手册》是由中国协和医科大学出版社出版的一本权威医学手册，旨在为住院医师提供临床操作和诊疗的规范指南。

该手册自2008 年出版以来，已经成为我国住院医师培训和临床操作的重要教材，对于提高住院医师的临床技能和诊疗水平具有重要意义。

二、手册的内容和特点《协和住院医师手册》的内容涵盖了内科、外科、妇产科、儿科等多个临床专业，系统地介绍了住院医师在临床工作中需要掌握的基本理论、操作技能和诊疗方法。

该手册具有以下特点：1.权威性：手册的内容是由国内外知名专家编写，具有较高的权威性和可靠性。

2.实用性：手册注重临床实践，介绍了大量实际病例和操作技巧，对于住院医师具有很高的参考价值。

3.系统性：手册按照临床专业的不同，分为多个分册，涵盖了住院医师在临床工作中需要掌握的各个方面。

4.便捷性：手册采用便携式开本，便于住院医师在临床工作中随时查阅。

三、手册的使用方法和注意事项1.手册的使用方法：住院医师在临床工作中遇到问题时，可随时查阅手册，寻找解决方案。

同时，住院医师还可在手册中学习到临床诊疗的规范流程和操作技巧，提高诊疗水平。

2.注意事项：- 在使用手册时，住院医师应结合患者实际病情，慎重选择诊疗方案。

- 手册中的知识和技能仅作为参考，不能替代专业医生的判断和建议。

- 遵守手册中的伦理和法律规定，尊重患者权益，保护患者隐私。

四、手册的评价和影响《协和住院医师手册》自出版以来，受到了广大住院医师和临床医生的欢迎和认可。

该手册不仅提高了住院医师的临床技能和诊疗水平，还对推动我国住院医师培训制度的发展起到了积极作用。

然而，也有部分医生对手册中的部分内容提出了质疑，认为某些诊疗方法并不适合我国实际情况。

因此，手册在推广过程中也面临一定的挑战。

总之，《协和住院医师手册》是一本具有权威性、实用性和系统性的临床诊疗指南，对于提高住院医师的临床技能和诊疗水平具有重要意义。

值班原则1．夜班工作原则·夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重患者夜间病情容易变化·有关诊疗的关键问题尽量在白天解决，不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，不要留到后半夜·白班应针对重点患者详细交班，特别是可能出现重大病情变化或需要有创操作(内镜、介入、手术)的患者，应及时通知总住院医师，便于联系相关人员·请示上级医师或申请相关科室会诊时，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确·尽量不更改长期医嘱，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及患者总体诊疗计划的问题留给主管医师·重视患者新出现的不明原因的症状和体征·病情判断不明时，处理更应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。

必须有充分的把握才能“先看看再说”·转运危重患者之前必须评估风险，估计可能出现的问题，做好充分准备(尤其是氧气设备)，并请总住院医师协助，途中密切监测生命体征，缩短转运时问·病情危重，诊断不明或治疗效果不明显时，及时交代病情，争取家属的理解。

有效的沟通是降低医疗风险的关键！2．急诊工作原则·急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定，比病房值班的难度更大，风险更高·与病房不同，急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症，而不是弄清诊断（“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪”）·重点掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发热的处理·必须掌握可能致命和对诊疗时机要求高的急症，如急性冠脉综合征(ACS)、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等·其他专科的患者经常首诊内科，鉴别诊断思路务求广阔·及时预见患者可能出现的问题，提前和家属充分沟通·任何情况下都要保持清醒冷静的头脑·对于任何没有把握的问题，及时请示急诊二线医师心肺脑复苏一般原则1．必须明确抢救负责人(通常是站在患者头侧负责气道的那个人)，每次抢救只有一个负责人！所有人员必须听从负责人的指挥2．抢救负责人必须·熟悉所有抢救设备·熟练掌握心肺复苏(CPR)，气管插管和中心静脉置管·具有沟通能力：家属，一线医师，兄弟科室，上级医师3．由抢救负责人指定每个人的任务·抢救车／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器·建立气道(简易呼吸器，气管插管)·胸外按压，检查循环·建立静脉通路，给药，留取标本·联系有关人员(上级医师，急诊／ICU／麻醉科医师，家属)·记录医嘱和抢救时间4．胸外按压·将硬板放在患者身下·最佳按压频率为100次／分，深度为3～5cm·按压部位为胸骨中下段·每次按压后必须让胸廓充分抬起·每5个循环的CPR(约2分钟)检查1次脉搏并换按压人·尽量避免中断按压5．通气·气管插管前按压／通气=30／2，每次通气约1秒·每按压30次，通气2次为一个循环，可更换按压人·气管插管后每分钟通气8～10次，潮气量6～7ml／kg·过度通气增加胸腔内压，降低复苏成功率，应予避免·在保证有效通气的前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏的最初数分钟6．除颤·除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，对室颤／无脉室速的患者应争分夺秒地进行除颤·电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触，供氧设备离开电击部位至少1 m ·电击前须明确是室颤／室速，避免对PEA／心脏停搏进行电击7．努力去除可逆病因(6H和6T)·6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyper／hypokalemia 高钾／低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖·6T：trauma创伤，cardiac tamponade心脏压塞，tension pneumothorax张力性气胸，coronary thrombosis冠脉血栓，pumolnary thrombosis肺栓塞，toxins中毒高级心脏生命支持(ACLS)1．大声呼叫帮助，立即开始基础心脏生命支持(BCLS)·A：手法开放气道(仰头抬颌)·B：予2次通气(简易呼吸器)·C：检查脉搏，开始胸外按压·D：除颤2．使用除颤仪快速判断心律·室颤／室速：除颤1次后开始CPR·PEA／心脏停搏：立即开始CPR3．开始ACLS·A：气管插管·B：确保气道通畅和有效通气·C：建立静脉通路(外周静脉，中心静脉，骨穿)、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其他循环支持措施·D：鉴别诊断(6H和6T)4．常见心源性猝死类型包括：室颤／室速、PEA、心脏停搏。

深圳市临床住院医师规范化培训登记册医院科别姓名毕业时间深圳市卫生局科技处印制填写须知一、登记册由住院医师本人填写。

二、《病案登记一览表》《技能操作登记一览表》的内容以及会诊、学术活动等须当天登记。

（填写内容应切合《广东省住院医师规范化培训细则》中的量化指标。

）1、“轮转学科”：内、外、妇、儿需填写到三级学科；其它可填至二级学科。

2、“轮转时间”：指起止日期。

3、“疾病名称”、“手术/操作名称”和“病案号”：同一病种或操作集中填在同一栏内。

三、每一培训阶段结束时，填写《病例统计汇总表》、《手术/操作统计汇总表》，由住院医师自填病种或手术/操作名称和完成例数，然后由医院住院医师培训考核小组组织核查病案号并记录，最后根据《阶段考核表》评分。

1、“是否要求病种”：《细则》要求掌握的病种。

2、“核查病案号”：随机抽查，是否真实。

病案登记一览表轮转学科：轮转时间:疾病（病历书写）名称病案号技能操作登记一览表轮转学科轮转时间手术/临床操作名称病案号总住院医师会诊、抢救登记一览表任职时间会诊科室疾病名称病案号注：抢救病例请在病案号后加注“﹡”教学与科研登记一览表日期教学内容带教对象带教人数日期科研内容项目分工完成情况日期论文题目发表刊物名称学术活动登记一览表日期题目讲座会议疑难病例讨论学时主讲人组织单位病例统计汇总表姓名：医院：定向科室：病种名称是否要求病种完成例数抽查病案号及核查情况核查人签名手术/操作统计汇总表姓名：医院：定向科室：手术/操作名称要求例数完成例数抽查病案号及核查情况核查人签名术者一助二助阶段考核表姓名科室学历第年住院医师导师姓名职称学历(位)考核内容及评分标准考核项目考核内容得分备注政治思想和职业道德（10分）积极参加政治学习和各项集体活动者得4分，无故少参加一次扣0.1分。

有事业心和责任心，热爱本职工作，工作认真负责，技术上精益求精，服务态度好得3分；工作态度较负责，服务态度热情，但在技术上不求细节者得2分；工作态度、服务态度一般，技术上不求上进者得1分；工作敷衍，服务态度生硬、冷淡或有病人投诉并经查实者扣3分。

内科住院医师手册笔记
喹诺酮类、糖皮质激素、异烟井、三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、阿米替林、麦普替林、利他林）、抗胆碱脂酶药（如溴化新斯的明、加兰他敏）、驱虫药（阿苯达唑）、青霉素、利多卡因、可卡因、阿司匹林、两性霉素、茶碱、毒品等。

指持续抽搐大于或等于30分钟；两次抽搐之间意识未完全恢复。

0.5分钟作出确诊、对外开放气道、心电监护、创建静脉地下通道
6-10分钟内地西泮10mg静推，3-5分钟后重复1次，寻找癫痫病因
10-20分钟苯妥因钠1.0-1.5g（20mg/kg）以50mg/分后泵入
20-30分钟若仍癫痫持续，追加5-10mg/kg苯妥英钠
大于或等于30分钟气管插管并考量以下药物：苯巴比妥20mg/kg以50-75mg/分后泵入，咪达唑仑0.2mg/kg晴发推，0.1-2.0mg(kg.h）泵入，丙泊酚1-5mg/kg晴发推，２-
４mg/（kg.h）泵入
查血气、血常规、电解质、肝肾功能、血糖
特别注意代谢性酸中毒和横纹肌熔化
临床估计卒中的可能性
1、面部表情（襄助患者露齿或微笑）
正常：两侧面部运动对称
异常：一侧面部无法运动
2、抬臂试验（嘱患者抬起双臂）
正常：两侧同时松开或同时不松开
异常：一侧抬起，一侧不能抬起
3、语言试验（襄助患者重复医师的话）
正常：发音清晰，能完全复述语句
异常：发音不明，用词错误，无法骂人
上述3项中若有任何1项异常，卒中可能性为72%。

协和住院医师手册第一章、工作规范第三节、胸腔穿刺术1.适应症：查明胸腔积液性质、胸腔减压或胸腔内给药。

2.禁忌症：穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；严重出血倾向；对侧存在任何严重的肺病。

3.操作方法：（1）准备：签署知情同意书。

准备穿刺包、利多卡因、消毒液和引流袋。

（2）让患者面向椅子背，坐在椅子上，对病情不稳定者建议心电血氧监护 。

（3）定位：肩胛线或腋后线第7~8肋间；腋中线第6~7肋间；腋前线第5肋间。

如果积液量少应在CT或超声引导下进行穿刺（保持相同体位）（4）再次叩诊确定积液位置；通常穿刺位置是背部后外侧或积液下方1~2个肋间隙，穿刺点定位在肋骨上缘，以避免刺伤神经或血管结构。

可以用笔做好标记。

（5）消毒、铺巾。

（6）局部麻醉：沿着肋骨上缘逐层麻醉，直到回抽有液体，记住针头深度。

（7）穿刺抽液：换穿刺针沿上述途径进针（同样深度），回抽有液体后，用注射器抽出积液或接引流袋引流。

（8）抽液之后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。

4.并发症：气胸、血胸、感染、低血压、复张性肺水肿【1】、胸膜反应【2】、误穿肝或脾。

5.标本送检：常规、乳酸脱氢酶【3】、总蛋白、白蛋白、葡萄糖、、腺苷脱氨酸【4】、细胞学、革兰染色、细菌培养、抗酸染色、结核培养；根据临床提示，还可以送检：淀粉酶、乳糜实验、甘油三酯、总胆固醇、肿瘤标记物等。

6.精粹：（1）纠正凝血障碍（2）麻醉要充分，避免胸膜反应呢（3）首次抽液不超过600ml，以后每次1000ml左右，避免复张性肺水肿。

（4）若抽液不顺可调整穿刺针位置，若抽出血性液体应立即停止操作。

（5）嘱患者避免咳嗽，观察患者，如有脸色苍白、出汗、头晕、心悸、呼吸窘迫、低血压、脉搏变弱应立即停止穿刺，平卧吸氧、相应处理。

如抽出气体，立即拔针查胸片。

若出现张力性气胸，减压。

如果近期做过胸腔穿刺有气泡不一定为气胸。

（6）胸腔内注射，抽出少许胸液与药物混合再注入，以确保注入胸腔内。

内科住院医师手册使用说明:#表示一级列表；*表示二级列表。

总目录夜班危重疾病心脏疾病肺部疾病消化疾病酸碱平衡＆肾脏疾病血液病/肿瘤内分泌疾病感染性疾病风湿性疾病神经疾病会诊临床操作附录夜班常见夜班问题1.一般原则2.静脉通路3.高血糖4.低血糖5.禁食病人的口服药问题急诊床旁X片心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）1.基本原则2.室颤和无脉性室速3.电机械分离（PEA）4.心脏停搏5.室速（VT）6.心动过缓7.心动过速低血压低血压的处理流程高血压高血压急症和次急症发热呼吸困难胸痛尿量减少头痛意识改变（AMS）急性腹痛恶心呕吐便秘自伤和自杀临终和死亡老年病人的夜班处理常见夜班问题一般原则#夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化#能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜#白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员#及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确#重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标#诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等#尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。

如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问#病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。

如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由#带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助#病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解静脉通路#如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。

协和内科住院医师手册
《协和内科住院医师手册》是指中华医学会、北京协和医学院附属医院内科医师联合编写的一本内科住院医师参考手册。

该手册系统地介绍了内科常见病、多发病的诊治方法和原则，包括心血管病、呼吸病、消化病、神经病、内分泌病等各个内科领域。

手册内容丰富全面，每个疾病都有详细的病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等介绍。

此外，手册还包括了内科急病的处理、抢救、病因、诊断和治疗等方面的内容。

《协和内科住院医师手册》对于内科医师在住院工作中的临床实践具有重要的指导作用，也是内科住院医师培训的一本经典参考书。