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soap病历摘抄1．患者陈某，女，22岁，因腹痛、腹泻和呕吐等症状入院。
入院检查发现患者的白细胞总数增高，医生初步诊断为急性肠炎。
经过3天的治疗，患者病情得到了明显的好转并逐渐康复出院。
2．患者男性，55岁，因视力下降、视物模糊一周入院，查体发现眼球突出，眼睑肿胀，眼球运动受限。
3．患者男性，70岁，因尿频、尿急、尿痛症状到医院就诊。
尿常规检查发现尿路感染，建议抗生素治疗并多饮水。
4．患者男性，45岁，因乏力、纳差、尿黄一周入院，查体发现肝脏肿大，质硬，表面结节不平，肝区压痛明显，肝功能检查异常，乙肝病史20年。
5．病历摘要在病历摘要中，应简要介绍病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，以及疾病的基本情况，如疾病名称、病程、症状和体征等。
同时，应提供病人的诊断和治疗方案，以及重要的检查结果和数据。
6．患者男性，61岁，因心悸、胸闷、气促一周入院，查体发现心率快，心电图检查示心律失常。
7．患者女性，38岁，因发热、咳嗽、咽痛一周入院，查体发现扁桃体肿大、充血，体温39℃。
8．患者女性，32岁，因乏力、盗汗、咳嗽两周入院，查体发现淋巴结肿大，可移动，无压痛。
9．一名10岁的女孩在父母的陪同下来到皮肤科就诊。
病历记录写到，女孩的头发出现了一些白色的小块状物，且伴有头皮瘙痒和脱发的现象。
医生进行了详细的问诊和检查，发现女孩有头虱感染。
10．反复发生口腔溃疡者，要询问有无外生殖器溃疡、结节性红班、眼睛病变及关节炎，不要漏诊白塞氏病。
11．这个病例分享的点评非常详细，让我能够更好地了解这个疾病的情况和治疗过程。
我也相信这个病例分享能够帮助更多的患者得到有效的治疗。
12．医生检查所见患者皮肤完整无破损，未发现异常体征。
13．慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛，要考虑消化性溃疡。
14．详细记录病史：在病历记录中，务必详细记录患者的病史。
包括症状、患病时间、病情发展过程、患者的生活习惯和饮食习惯等。
尽可能地获取更多信息，以便进行更准确的诊断和治疗。
soap病历书写的典型病例病人信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休过敏史：未见过敏个人史：病史：初步诊断：SOAP病就诊经过：张三先生，60岁，退休，因为最近出现了一些困扰他生活的症状，所以来到了我们医院进行检查。
他告诉我们，他在近期会经常感到眩晕，头痛，还有鼻塞、流鼻涕的症状。
他之前去过一些中西医机构，但都没有取得明显的治疗效果。
我们进行了身体检查，张三先生的血压、心率、体温、呼吸等生命体征都正常，视力也在正常范围内，然而他的态度显得有些沮丧和焦虑。
他反复提到自己感到耳鸣，说这已经持续几个月了。
我们将张三先生的症状进行分类，并进行详细的记录：S（主诉）：眩晕、头痛、鼻塞、流鼻涕、耳鸣O（客观检查）：生命体征正常，视力也正常，没有听力受损迹象，无异常发现。
A（初步诊断）：SOAP病P（处方）：我们将建议张三先生进行进一步的检查，同时，我们也会开出一些治疗药物，希望可以控制他的症状。
我们要求他保持足够的休息和锻炼，保持充足的睡眠，并且有规律的饮食习惯。
我们随后向张三先生解释了SOAP病的症状，这种病是一种效应性疾病，它通常表现为头晕、失眠、胃肠道不适、焦虑和抑郁等症状。
我们告诉他，这种病的症状可以通过心理治疗、休息保健、药物治疗等方法来控制。
我们给张三先生开了一些药，包括促进睡眠的药、抗抑郁药、抗焦虑药和头痛药等。
我们告诉他如何使用这些药物，并详细告知了他关于不良反应、剂量控制等方面的信息。
后续随访：我们在随后的几周，定期约束了张三先生，并进行了进一步的检查和观察。
我们发现他的症状出现较大改善，他的头疼情况已经得到了很好的缓解。
他也没有再出现过眩晕的症状，而鼻塞、流鼻涕、耳鸣等症状的程度和频率也明显减轻了。
我们再次建议他继续保持充足的睡眠和适当的锻炼，并多加关注自己的心理健康。
我们也建议他继续使用其他药物以维持这种改善。
结论：我们初步确诊了张三先生的病情为SOAP病，随着治疗的进行，他的症状明显得到了改善。
Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。
精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。
二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。
三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。
（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。
（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。
/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。
康复soap病历书写范文# 康复SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者张三，男，45岁，是个超级有趣的大叔，做销售工作的，平时那嘴皮子可溜了，就靠着这本事在商场上“闯荡江湖”。
不过呢，最近被伤病折腾得没了往日的神采。
# （二）现病史。
1. 受伤经过。
大叔回忆说，那是一个月黑风高的晚上（其实就是普通的傍晚啦），他下班着急回家看球赛，下楼梯的时候光顾着看手机上的赛事直播比分了，没注意脚下，“哐当”一下就踩空了好几级台阶，右踝关节当时就疼得他嗷嗷叫。
他说感觉就像被无数根针扎一样，那疼痛的感觉，一下子就把他从球赛的兴奋劲儿里拽了出来。
2. 疼痛与功能障碍。
从那之后啊，这右踝关节就一直疼得厉害，尤其是刚下地走路的时候，每走一步都像是踩在刀尖上，疼得他直咧嘴。
而且，这脚肿得像个大馒头似的，原本帅气的鞋子都穿不进去了。
他说以前走路那是健步如飞，现在只能一瘸一拐的，像个小老头，工作也受到了影响，好多客户都得让同事帮忙去拜访，这可把他急坏了。
3. 治疗经过。
受伤后，他自己先在家里冰敷了一会儿，然后让老婆帮忙找了点跌打损伤的药油擦了擦。
但是过了好几天，疼痛和肿胀都没有明显的好转，这才来到咱们康复科。
# （三）既往史。
大叔身体还算不错，就是平时应酬多，喜欢抽烟喝酒。
不过他也知道这对身体不好，一直想戒，但是总被那些生意场上的朋友“诱惑”，没成功。
没有什么重大疾病史，就小时候得过一次肺炎，早就好了。
# （四）社会心理史。
他这人性格特别开朗，在单位人缘很好。
这次受伤之后，他的那些同事经常来看他，给他带好吃的。
但是他心里还是很焦虑，一直担心脚好不了，影响工作不说，还不能陪儿子去打篮球了。
他儿子可是学校篮球队的主力呢，大叔可宝贝他儿子了，经常以儿子为荣，一说起儿子就眉飞色舞的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 视诊。
右踝关节明显肿胀，皮肤颜色有点发红，就像被煮熟的小龙虾一样。
精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。
患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。
他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。
每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。
对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。
他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。
晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。
好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。
2. 发病时间与诱因。
这种情况大概从三个月前开始的。
他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。
他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。
3. 既往治疗情况。
小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。
# （三）既往史。
1. 身体方面。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
没有其他重大疾病史。
2. 精神方面。
没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。
# （四）个人史。
1. 成长发育。
小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。
2. 社会经历。
大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。
他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。
# （五）心理社会因素。
1. 工作压力。
前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。
他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。
门诊病历(SOAP)书写（二）引言概述:在门诊病历书写中，SOAP（主诉、体格检查、辅助检查和诊断计划）是一种常用的结构化记录方法。
本文将继续介绍SOAP书写的相关内容，包括主诉、体格检查、辅助检查和诊断计划的要点和技巧。
正文内容:1. 主诉记录a. 明确患者主诉，包括描述症状的时间、持续时间、疼痛程度等细节；b. 记录与主诉相关的患者描述，例如伴随症状、病史、诱因等；c. 使用准确的医学术语和描述，避免使用模糊或不明确的语言；d. 注意对患者就诊目的进行合理归类，便于后续诊断和治疗计划。
2. 体格检查记录a. 根据主诉，有针对性地进行体格检查，并详细记录检查所见；b. 使用系统化的方法记录体格检查，例如按照头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位进行分类；c. 记录体格检查所用仪器或工具的名称，并标明所测量结果的值；d. 描述体格检查所发现的异常，注意准确和客观地描绘体征。
3. 辅助检查结果记录a. 根据主诉和体格检查的发现，选择合适的辅助检查方法；b. 记录辅助检查方法、具体结果和参考范围；c. 解读辅助检查结果，并与主诉和体格检查结果相结合作出评估；d. 如果有必要，对无法立即解释的异常结果，应及时进行进一步的解释和随访。
4. 诊断计划编写a. 综合主诉、体格检查和辅助检查结果，确认初步诊断；b. 在诊断计划中列出可能的诊断和鉴别诊断；c. 根据患者病情和医学常识，制定具体的诊断计划，包括治疗方案和随访措施；d. 对于急性病例，特别要注意设置及时处理的紧急计划。
5. 文末总结在SOAP书写过程中，需要注意以下几点：a. 确保病历书写的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；b. 使用规范的医学术语和标准缩写，以便其他医生和护理人员能够清楚理解；c. 注意书写语言简洁明了，清晰易懂，避免使用专业术语和缩写过多，以防误解；d. 在书写过程中，应维护患者隐私和医学伦理的原则，保护患者的权益。
总结:正确书写门诊病历的SOAP记录对于医生和护士来说非常重要。
全科soap病例书写的主要内容作为医务工作者，我们经常需要对患者进行病例记录。
而全科SOAP 病例记录是一种最为常见的病历记录方式，也是临床常规。
这种记录方式以患者的症状和体征为主，以便于医生对患者的病情有一个全面的了解。
在进行全科SOAP病例记录时，我们需要重点关注以下几个方面：一、主诉1. 患者主诉的症状和不适，包括疼痛部位、症状持续时间、发病诱因等内容。
2. 患者主诉是否具有急性或慢性特点，病情的变化等情况。
二、体征1. 医生对患者的体格检查结果进行记录，包括体温、心率、呼吸、血压等基本生命体征。
2. 对患者外表特征、皮肤黏膜、淋巴结、心肺听诊、腹部触诊等方面的体征进行详细描述。
三、诊断1. 根据患者的主诉和体征进行初步诊断，包括鉴别诊断和排除诊断等内容。
2. 将患者的症状和体征与相关的疾病进行对比分析，确定最可能的诊断。
四、治疗1. 根据初步诊断确定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等内容。
2. 记录患者对治疗的反应和疗效，调整治疗方案。
五、护理1. 在病例记录中对患者的护理情况进行描述，包括营养、精神状态、卫生护理等内容。
2. 记录护理措施的执行情况，评估护理效果。
六、预后1. 根据患者的病情和治疗效果进行预后评估，包括痊愈、恢复、慢性化等不同情况。
2. 针对不同预后结果，制定相应的随访和治疗计划。
七、其他1. 记录患者的个人信息、既往病史、家族史等内容，有助于医生全面了解患者的病情。
2. 在病例记录中注意保护患者隐私，遵循医疗机构的相关规定。
全科SOAP病例记录是一种全面、系统的病历记录方式，能够帮助医生准确了解患者的病情并制定相应的治疗计划。
在进行病例记录时，我们需要注意记录的全面性和规范化，做到客观、准确、清晰，以便为患者提供更好的医疗服务。
八、医学进展1. 在病例记录中，可以添加一些当前最新的医学进展和研究成果，特别是与患者病情相关的新治疗方法、新药物、新技术等信息。
2. 这些医学进展的记录和分析，有助于医生更好地为患者选择治疗方案，提高治疗效果。
soap病历书写范文高血压# 高血压患者SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“王大爷，70岁啦，是个老烟枪，每天都得抽上半包烟。
酒呢，偶尔也喝两口小酒，就好那口二锅头。
”# （二）现病史。
“大爷说啊，这血压高已经有好些年喽。
最近老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了个铅球似的，特别是早上起来和晚上睡觉前，晕得更厉害。
而且有时候还会心慌慌的，感觉心脏就像小兔子在里面乱蹦跶。
以前吃的降压药，有时候就忘了吃，这血压啊，就跟那调皮的孩子似的，一下子就蹿上去了。
”# （三）既往史。
“大爷身体以前就有点小毛病。
年轻的时候得过肺炎，不过早就治好了。
还有啊，他的腰不太好，腰椎间盘有点突出，时不时就会腰疼，这可能是以前干活累的。
血压高这事儿，家里人都知道，也一直都在关注着。
”# （四）家族史。
“说到家族史，大爷的爸爸就是因为高血压引起的脑溢血走的，所以这血压问题啊，家里人都特别担心会遗传。
大爷的儿子呢，现在也时不时地量量血压，就怕也得了这高血压。
”# （五）生活习惯。
“大爷的生活习惯有点不太健康。
前面说了抽烟喝酒，饮食也比较重口味，爱吃咸的，什么咸菜、咸鱼啊，每餐都少不了。
运动也少，平时就喜欢坐在门口和老伙计们聊聊天，最多也就是在院子里走走，就几步路的事儿。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
“我给大爷做了个体格检查。
这血压一量，好家伙，高压都到160了，低压也有100呢。
心率倒是还正常，每分钟75次。
心脏听诊的时候，能听到有点轻微的杂音，不过不是很严重。
眼睛有点轻度的动脉硬化表现，眼底的小动脉看起来有点细，反光增强。
大爷的体型有点偏胖，体重指数（BMI）算下来都到28了，肚子圆滚滚的，像个小皮球。
”# （二）实验室检查。
“抽血检查结果出来了。
血脂有点高，胆固醇和甘油三酯都超出正常范围了。
血糖倒是还正常，这算是不幸中的万幸了。
肾功能也查了，肌酐和尿素氮都还在正常范围内，说明肾脏暂时还没受到太大的影响。
肺炎soap病历范文# 肺炎SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者信息。
患者是一位名叫老王的大叔，今年55岁啦，是个老烟枪，每天至少得抽上一包烟。
平时就爱跟老哥儿几个在街边小茶馆打打麻将，一坐就是好几个小时。
# （二）现病史。
1. 主诉。
老王大叔一脸痛苦地说：“大夫啊，我这咳嗽可把我折磨惨咯，都咳了快一个星期了，越来越厉害。
”2. 症状描述。
咳嗽：开始的时候就是偶尔咳嗽几下，感觉像喉咙有点痒痒，他也没太在意。
可这几天就不行了，咳得那叫一个厉害，特别是晚上，简直没法好好睡觉，一阵一阵地咳，感觉肺都要咳出来了。
咳嗽的时候还没有什么痰，就是干咳嗽。
发热：从昨天开始，还发起烧来了，量了体温，最高的时候到了38.5℃。
大叔说感觉自己整个人都没力气，像被抽干了似的，头也昏昏沉沉的。
呼吸：呼吸感觉比平时费劲了些，总觉得胸口像压了块大石头似的，喘气的时候还会有一点轻微的疼痛。
3. 发病诱因。
大叔回忆说，发病前几天刚好降温，他打麻将的时候穿得有点单薄，可能是着凉了。
而且他那烟也没停过，周围几个牌友也有咳嗽的，估计是被传染了。
# （三）既往史。
高血压：有5年的高血压病史了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别稳定，有时候忙起来就忘记吃药了。
无其他重大疾病史，也没有做过什么手术。
# （四）家族史。
家里父母都有高血压，父亲还因为心脏病去世了。
家里其他人倒没有听说有肺炎之类的病史。
# （五）社会史。
大叔住在市区的老居民区里，房子有点旧，通风不是特别好。
他平时的生活习惯除了抽烟、打麻将，就是偶尔喝点小酒，酒量也就一两左右。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：38.3℃（刚量的，比在家的时候稍微降了一点）。
血压：140/90 mmHg，还是有点偏高。
脉搏：90次/分，跳得有点快。
呼吸：22次/分，比正常的稍微急促了一些。
2. 一般状况。
老王大叔看起来精神不太好，面色有点潮红，嘴唇也有点干。
中医全科soap病历范文# 中医全科SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
# （二）现病史。
大夫啊，我这最近可太难受了。
我这个工作吧，天天对着电脑，一坐就是好几个小时。
前几天开始，我就感觉脖子后面这块儿，就像有个小刺儿扎着似的，时不时地疼一下。
刚开始我没当回事儿，寻思可能就是坐久了，活动活动就好了。
可谁知道啊，这几天不但没好，还越来越严重了。
现在不光脖子疼，连带着我这个肩膀啊，也跟着发酸，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。
还有啊，我这脑袋也开始疼了，特别是后脑勺那块儿，一阵一阵的，就像有人在里面敲小鼓一样。
我晚上睡觉也睡不好，翻来覆去的，总觉得怎么躺都不得劲儿。
我平时吃饭还算是比较规律的，不过可能因为工作忙，经常吃外卖，那些菜啊油都比较大。
我也知道不太健康，但是没办法呀。
我这人也没什么别的爱好，就是忙完了工作喜欢打会儿游戏放松一下，一打就又得在电脑前坐好久。
我这烟抽得也不少，一天得半包呢，我知道抽烟不好，可有时候压力大就想抽两口。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 望诊。
患者走进诊室的时候，能看出来有点弯腰驼背的，脖子看起来有点僵硬，活动不是很灵活。
面色有点发黄，眼睛下面有淡淡的黑眼圈，像是没休息好的样子。
舌苔比较厚腻，有点发黄，舌边还有点齿痕。
2. 闻诊。
口气有点重，有点像食物在胃里没消化好的那种酸腐味儿。
3. 问诊。
除了前面提到的症状，问他大小便的情况，他说大便有点黏腻，不太成形，每天大概一到两次。
小便有点发黄，量倒是正常。
问他最近情绪怎么样，他说工作压力大，经常感觉很烦躁，容易发火。
4. 切诊。
脉象弦滑。
摸他的脖子和肩膀肌肉，感觉很紧张，有一些硬结，按压的时候患者喊疼，特别是脖子两侧的肌肉。
# （二）辅助检查。
考虑到患者的情况，给他开了个颈椎的X光检查。
全科soap病历范文(汇总)（一）引言概述：全科SOAP病历是一种常用于临床实践中整理和记录患者信息的文档。
它以主诉、体格检查、辅助检查和治疗计划为基础，通过分析患者的病情，制定合理的治疗方案。
本文将就全科SOAP病历范文进行详细阐述，包括主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
正文：一、主诉1.患者主诉头痛已持续三天。
2.患者主诉咳嗽伴有咳痰、胸闷等症状。
3.患者主诉腹痛伴有腹泻、恶心等症状。
4.患者主诉关节疼痛并出现红肿等症状。
5.患者主诉发热伴有全身不适、乏力等症状。
二、体格检查1.头部：正常头颅形态、颅骨无明显畸形，无压痛。
2.胸部：双肺呼吸音清晰，胸廓无畸形，叩诊呈清音。
3.腹部：腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
4.关节：右膝关节明显红肿，活动受限，触及有压痛。
5.全身：体温38.5℃，面色苍白，有乏力感。
三、辅助检查1.头痛患者进行头颅CT检查，结果正常。
2.咳嗽患者进行胸部X光片检查，显示右肺段性浸润阴影。
3.腹痛患者进行腹部超声检查，显示结肠壁明显增厚。
4.关节疼痛患者进行血液检查，白细胞计数升高，C反应蛋白升高。
5.发热患者进行血液培养，结果显示细菌感染。
四、诊断1.头痛患者初步诊断为紧张性头痛。
2.咳嗽患者初步诊断为右肺炎。
3.腹痛患者初步诊断为结肠炎。
4.关节疼痛患者初步诊断为风湿性关节炎。
5.发热患者初步诊断为细菌感染。
五、治疗计划1.头痛患者给予止痛药物，并建议休息。
2.咳嗽患者给予抗生素治疗，并建议休息。
3.腹痛患者给予抗炎药物治疗，并建议饮食调理。
4.关节疼痛患者给予抗风湿药物治疗，并建议热敷。
5.发热患者给予抗生素治疗，并建议卧床休息。
总结：全科SOAP病历是一种重要且常用的临床文档，通过主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，整理和记录患者的病情信息，帮助医生制定合理的治疗方案。
准确记录和分析患者症状及相应检查结果，对于及时诊断和治疗疾病具有重要意义。
SOAP病历患者：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日患者主诉：患者表述自己感觉乏力，胸痛，并有咳嗽和咳痰，持续已三天，症状逐渐加重。
现病史（Subjective）：患者自述三天前出现症状，起初仅表现为咳嗽和咳痰，后来出现乏力和胸痛。
患者表示咳嗽呈干咳，没有咳出痰液。
患者没有发热。
患者曾尝试服用一些非处方药物来缓解症状，但效果不明显。
既往史（Past Medical History）：1. 无慢性疾病史，包括高血压、糖尿病等。
2. 没有手术史。
3. 无过敏史。
家族史（Family History）：患者否认有家族中有类似症状的疾病，如肺结核、哮喘等。
个人史（Social History）：患者是一名47岁的男性，平时从事办公室工作，身体活动较少。
不吸烟，饮酒仅偶尔饮用。
体格检查（Objective）：体温：36.5℃，脉搏：76次/分钟，呼吸：18次/分钟，血压：120/80 mmHg。
患者一般情况一般，无明显发绀。
肺部：听诊肺部，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
初步诊断（Assessment）：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重。
治疗计划（Plan）：1. 给予支持性治疗，包括休息和饮食。
2. 给予支气管扩张剂，如沙丁胺醇等，以缓解患者的肺部症状。
3. 给予针对患者病情的抗生素治疗，以预防或治疗感染。
4. 提供病情告知和相关健康教育，如戒烟、定期锻炼等。
随访计划（Follow-up）：1. 要求患者观察症状变化，并根据需要随时就诊。
2. 定期复诊，以评估患者病情。
备注（Note）：根据患者的病史、体格检查和初步诊断，患者可能存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的隐患，需要进一步的检查和治疗。
请患者予以重视，并积极配合医疗措施。
以上为本次就诊的SOAP病历内容，供医务人员参考与使用。
请患者自行保管好医嘱，如有疑问或需要进一步的咨询，请及时联系医生。
全科soap病历范文全科SOAP病历范文一、主诉：患者男性，38岁，因发热伴咳嗽和胸闷1周前来就诊。
二、现病史：患者1周前出现寒战、高热（最高达39.5℃）、咳嗽和胸闷症状。
咳嗽时有少量白色痰液，胸闷时感觉呼吸困难，活动后症状加重。
未就诊期间未服用任何药物，未进行自我治疗。
三、既往史：患者无特殊过敏史、手术史或外伤史。
无慢性病史，如高血压、糖尿病等。
无家族遗传性疾病。
四、个人史：患者不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。
生活习惯规律，饮食正常。
五、家族史：患者父母健在，无家族成员有类似病史。
六、体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，体型适中，营养一般。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、皮疹或出血点。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音。
4. 心脏：心率78次/分，心音有力，无杂音。
5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未及。
七、实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞占比正常。
2. 肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）正常。
3. 心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。
八、诊断与鉴别诊断：1. 诊断：患者表现为发热伴咳嗽和胸闷，符合上呼吸道感染的临床表现。
2. 鉴别诊断：排除心脏病、肺炎等可能性。
九、治疗与建议：1. 给予患者对症治疗，包括退热药物、咳嗽抑制剂和支气管舒张剂等。
2. 建议患者注意休息，保持室内空气流通，多饮水。
3. 如果症状持续恶化或出现其他不适，建议及时复诊。
十、随访与复诊：患者约定1周后复诊，如症状没有缓解，需要进一步检查。
总结：通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查，我们对患者的症状有了初步了解。
根据临床表现，我们初步诊断为上呼吸道感染。
对症治疗和休息是目前的主要治疗措施，同时也要密切关注患者的病情变化。
随访和复诊的目的是及时评估疗效和指导下一步的治疗方案。
脑梗的soap病历书写范文# 脑梗患者SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）现病史。
患者张大爷，今年72岁，是个特别开朗的老头儿，平时就喜欢在小区里跟老伙伴们下下棋、唠唠嗑儿。
大概3天前吧，张大爷正跟人下棋下得热火朝天呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，拿棋子的手一哆嗦，棋子就掉到地上了。
当时他还以为是坐久了麻了呢，就想站起来活动活动，结果左腿一软，差点没摔倒。
这可把一起下棋的老哥儿几个吓坏了。
从那之后，左边的胳膊和腿就越来越不得劲儿，感觉就像不是自己的似的。
而且说话也开始不利索了，舌头就像打了结，本来能把老伙伴们逗得哈哈大笑的笑话，这会儿也讲不利索了。
大爷心里也有点发慌，但是想着可能缓缓就好了，就没太当回事儿。
可是过了这三天，症状一点没减轻，家里人发现了，赶紧就把他送到咱们医院来了。
# （二）既往史。
张大爷身体还算可以，就是有点高血压，都十多年了，一直吃着降压药呢，不过有时候血压还是控制得不太稳。
还有就是年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽一包多，不过前几年在家人的劝说下已经戒烟了。
# （三）家族史。
家里人都还挺健康的，没听说有啥遗传病之类的。
他老伴儿身体也不错，孩子们都在身边，家庭氛围挺好的。
# （四）社会史。
张大爷退休前是个工人，一辈子勤勤恳恳的。
退休后就过着悠闲的生活，每天除了跟老伙伴们玩，就是帮忙接送孙子上下学。
小区里的人都很喜欢他，说他是个热心肠，哪家有点啥事儿他都愿意帮忙。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常范围，这一点还不错，大爷没有发烧啥的。
血压：160/95 mmHg，血压还是有点高，看来这高血压还是得好好控制啊。
心率：80次/分，节律整齐，心脏跳得还挺稳当的。
呼吸：18次/分，也很正常。
2. 神经系统检查。
意识清楚，但是精神有点萎靡，不像平时那么精神抖擞了。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面大概30度左右，下肢只能在床上平移，跟右侧肢体比起来差太多了。
就诊记录(问题描述、病程记录)—— SOAP的形式S:代表病人主观资料(Subjective data):主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。
医生对以上情况的描述要求尽量使用(或贴近)病人的语言。
0:代表客观资料(Objective data):观察者(一般指医生)用各种方法获得的各种真实的资料。
包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果,以及医生观察到的病人的态度、行为等。
A:代表对健康问题的评估(Assessment)评估是问题描述中的最重要的一部分。
完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。
评价不同于以往的以疾病为中心的诊断,其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题,未明确原因的症状和/或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。
——基层医疗国际分类系统(ICPC) P:代表对问题的处理计划(Plan)处理计划是针对问题而提出的,体现以病人为中心、预防为导向,以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑,而不仅限于开出药物。
计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、对病人的教育等。
表POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1 高血压S 头痛、头晕1月余饮酒史20年,近10年来每天2餐饮(白)酒,每次2盅(约2两) 菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O 面红体胖,性格开朗血压180/110mmHg,HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强A 根据病人主诉资料和体格检查结果,初步印象:原发性高血压(Ⅱ期)问题1 高血压P 诊断计划:1、心电图检查、X线胸片2、血糖、血脂测定,肾功能检查治疗计划:1、口服降血压药物2、低盐饮食,逐步控制食盐量至不超过6g/d3、低脂饮食,减少富含胆固醇食物,增食膳食纤维4、控制饮酒5、控制体重,增加运动量健康教育计划:1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式和行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育。
