[参考实用]处方、医嘱用药执行制度-处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序

所有处方或用药医嘱在转抄与执行时的核对程序医嘱核对制度相关处置流程护士转抄及录入医嘱必须认真核对,确保准确无误,转抄者签名必须签名清晰↓认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)↓分不同内容对电子医嘱进行处置(口服药、静脉给药)↓核对并打印单床口服给药单及输液执行单,交责任护士进行处理↓文字或电子医嘱都必须查对(白班、中班、夜班)↓要做到无任何错误,保证正确率100%,严格执行医嘱查对制度处方或用药执行制度一、护士必须严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药避免盲用执行;二、了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的介绍;三、严格执行三查七对制度; ①三查:操作前、操作中、操作后查。

②七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前,护士要洗手、戴帽子、口罩,严格遵守操作规程;五、给药前要询问患者有无药行过敏史(需要时作过敏试验),并向患者解释以取得合作用药后要注意观察药物反应及治疗效果,如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单,填写药物不良反应登记本; 六、用药时要检查药物有效期及有无变质,静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀琢絮状物等握给药时间、方法,药物要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低;八、治疗后所用的各种物品进,多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌;七、安全正确用药,合理掌行初步清理后,由中心供应室回收处理,口服药杯定期清洗消毒备用;九、如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施,向患者作好解释工作。

处方与医嘱在转抄与执行中的审核程序医师下达医嘱、开具处方↓护办室↓双人核对医嘱与处方就是否相符↓核对无误录入处方、取药↓双人再次核对医嘱并签字、将长期、特殊用药、口服药转抄到静脉用药本、特殊用药本、口服药登记本上。

↓执行医嘱↓护士长每日核对医嘱并做好记录。

文件名称：处方和用药医嘱在转抄和执行中的核对程序文件编号：起草部门：护理部起草人：王瑛审定人：王瑛发行日期：2016/1/24变更原因：版本号：2016质量和医疗安全。

2.依据: 《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《医疗核心制度》3.范围：临床科室4.责任者:王瑛5.规定内容：3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的审核程序，并由转抄和执行者签名确认3.5.2.1 处方、医嘱用药执行制度、处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行；二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍；三、严格执行三查八对制度；1、三查：操作前、操作中、操作后查。

2、八对：床号、、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程；五、给药前要询问患者有无药过敏史（需要时作过敏试验），并向患者解释以取得合作,用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单，填写药物不良反应报告表(附表1)。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀或琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌；七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低；八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作。

处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序↓↓↓↓↓↓备注： 1.处理执行医嘱者必须具有护士注册资格。

2.负责处理医嘱的办公室护士必须是护师以上资格。

3.重整医嘱必须双人核对。

医嘱查对记录静脉用药调配与使用操作规范一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。

处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序处方或医嘱在转抄过程中，常涉及两个环节：医生书写和护士转抄。

为了避免由于医生书写错误或转抄错误导致患者用药错误，需要进行以下审核程序：1.核对患者信息:在转抄过程中，护士首先要核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄，确保转抄的处方或医嘱与患者符合。

2.核对药物信息:在转抄处方或医嘱时，护士需要核对药物的名称、剂量、用法和用量等信息是否与医生原始书写一致，确保用药准确。

3.核对禁忌和过敏史:护士在转抄过程中需认真核对患者的禁忌症和过敏史，以避免患者使用禁忌药物或过敏药物导致不良反应或伤害。

4.核对时间限制:对于一些具有时间限制的处方或医嘱，护士需要核对时间限制是否符合要求，以确保用药时间正确。

5.审查签字:在转抄过程中，护士需要审查医生的签字，确保处方或医嘱是经医生审核的。

6.交叉核查:在完成转抄后，护士还应交叉核查转抄的结果，避免转抄过程中的遗漏或错误。

以上是转抄的审核程序，通过这些程序可以最大程度地减少患者用药错误的发生。

处方或医嘱在执行的过程中，同样需要进行一系列审核程序，以确保用药的安全性和合理性。

1.核对患者信息:在执行前，护士需要对患者的身份进行核对，确保将药品给予正确的患者。

2.核对药物信息:在执行前，护士需要仔细核对药物的名称、剂量、用法和用量等信息，确保与医嘱一致。

3.核对禁忌和过敏史:护士在执行前需核对患者的禁忌症和过敏史，并与医嘱进行比对，防止给予患者禁忌药物或过敏药物。

4.核对时间限制:对于一些具有时间限制的处方或医嘱，在执行前需要仔细核对时间，确保时间符合要求。

5.审查签字:在执行前，护士需要审查医生的签字，确保医生对药品进行过审核。

6.其他辅助工具:在执行前，护士可能需要使用辅助工具，如药物计算器或注射器等，以确保用药的精确度。

在执行过程中，护士还需要密切观察患者的用药反应和病情变化，及时向医生报告，以便医生及时调整医嘱。

总结：处方和医嘱在转抄和执行过程中的审核程序非常重要，涉及到信息核对、禁忌过敏核对、时间限制核对、签字审核等多个环节。

门诊医嘱转抄和执行核对流程一、门诊医嘱转抄流程：1.接收医嘱门诊医生在诊断和治疗后，将医嘱写在门诊病历书写处或电子病历系统中。

接待员或医护人员应及时了解医嘱内容，并准确接收医嘱。

2.检查医嘱的准确性接待员或医护人员应对接收的医嘱进行核对，确保医嘱内容的准确性。

包括患者基本信息、医生签名、药品剂量、用法、用量等。

3.把医嘱转抄到处方单上接待员或药师应将接收的医嘱准确转抄到处方单上。

转抄时应认真仔细，确保准确无误。

4.处方单审核和签字处方单应交由专职医师或药师审核，核对处方单上的医嘱信息与患者个人信息，如果有不符之处，及时向医生反馈并进行调整。

5.发药审核通过后，药品管理员按照医嘱上的药品、剂量和用法等信息，为患者准备合适的药品，并进行发药。

6.记录医嘱转抄过程医疗机构应建立医嘱转抄的记录，记录整个转抄过程，包括接收医嘱的人员、转抄医嘱的人员、医嘱转抄的时间等。

以备日后查阅和追溯。

二、门诊医嘱执行核对流程：1.接受医嘱培训医疗机构应定期对接受门诊医嘱的医护人员进行医嘱执行培训，提高他们对医嘱执行的准确性和安全性的认识。

2.接收医嘱将发药后的药品和处方单送到执行核对的窗口，由执行核对人员接收并进行核对。

3.核对患者信息执行核对人员应核对医院系统或处方单上的患者基本信息，确保患者身份准确无误。

4.核对医嘱内容执行核对人员应与处方单上的医嘱内容进行核对，确保医嘱内容的准确性，并对剂量、用法、用量等进行确认。

5.核对药品执行核对人员应按照医嘱执行要求，核对发药药品与医嘱是否一致。

包括药品名称、规格、数量等。

6.核对用药途径、时间等执行核对人员还需核对医嘱中的用药途径、时间等内容，确保用药方式和用药时间的正确。

7.记录核对结果执行核对人员应将核对的结果进行记录，包括核对人员的姓名、核对的时间、核对的内容等。

以备日后查阅和追溯。

以上即是门诊医嘱转抄和执行核对的流程，通过执行这些流程可以保证医嘱的准确性和安全性，为患者提供更好的诊疗服务。

医嘱核对处理制度与流程医嘱核对制度与流程一、医嘱核对制度一）医嘱应该在每天的班次中进行总对，包括电脑医嘱、各种执行单以及各种标识（如饮食、护理级别、过敏、隔离等）。

每个科室都应设有医嘱查对登记本，每次查对后应及时记录日期、时间、姓名和查对结果。

二）医嘱提交后，由办公护士审核、执行；责任护士执行医嘱后在电脑上执行登记。

三）办公护士在审查医嘱时，如发现有疑问和错误医嘱，应及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。

如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。

四）各项医嘱处理后，应有查对人签名。

护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。

五）执行医嘱时，必须严格执行“三查八对”。

六）麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不予执行。

麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

七）药物准备后，应有第二人核对，确认准确无误后方可执行。

清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕，安瓿有无裂痕，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准，均不得使用。

八）输血前、中、后要严格执行两人“三查八对”，并在医嘱单、输血护理记录单上两人签名。

输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后血袋送输血科保存。

九）过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。

无误后，方可执行。

二、医嘱制度与执行流程一）医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

用药医嘱在转抄和执行时的核对程序药物的转抄和执行是医院内用药过程中非常重要的环节，涉及到患者用药的安全和质量。

为了确保患者的用药安全，医疗机构制定了严格的核对程序。

下面是转抄和执行药物医嘱时的核对程序。

1.转抄医嘱核对程序：a.医生书写完药物医嘱后，核对医嘱中的患者姓名、住院号、药物名称、剂量、给药途径等信息的准确性。

b.转抄过程中，转换药物名称为通用名，并核对转录后的医嘱与原始医嘱的一致性。

c.在转录完毕后，至少有两名具备转录资格的人员，独立核对转录的内容是否准确无误。

d.确保核对的过程中，未发现任何适用于该患者、不适合使用的药物。

2.执行医嘱核对程序：a.护士在准备给药之前，核对患者的身份信息，包括姓名、住院号与医嘱上的信息相一致。

b.核对药物的存储条件和有效期，确保药物的质量良好。

c.核对药物的名称、剂量、给药途径与医嘱的一致性。

d.护士在进行给药前需要独立核对患者的过敏史，并避免给予患者可能引发过敏的药物。

e.执行过程中需要准确记录用药时间、剂量和给药途径，以便跟踪药物疗效和安全。

3.职责划分和团队合作：a.医生负责书写医嘱，并确保医嘱内容的准确性。

b.转录医嘱的人员需要经过专业培训，并在转录过程中实施双重核对，将医嘱转录到患者病历或电子病历系统中。

c.护士负责执行医嘱，核对患者的身份信息和药物的正确性，并遵循适当的给药要求。

d.医院药房和药剂师负责正确存放药物，并确保药物的质量和有效期。

e.这些环节的人员需要密切协作，确保医嘱的准确性和患者的用药安全。

4.监督和持续改进：a.医院制定内部审核制度，定期对医嘱的转译和执行进行质量抽查，发现问题及时纠正。

b.实施定期教育和培训，提高医务人员的临床操作水平和用药安全意识。

c.报告和分析医疗事故和不良事件，找出问题原因，并根据经验教训改进用药过程。

d.进行患者满意度调查，了解患者对医用品质的感受和建议，为提高转抄和执行过程的质量提供依据。

综上所述，药物医嘱在转抄和执行时的核对程序非常重要，它能够有效提高患者用药的安全性和质量。

北京市第二医院
处方或用药医嘱转抄和执行核对程序
一、处方或用药医嘱转抄和执行中严格遵守查对制度。

二、长期静脉输液医嘱单需有转抄人（主班）、核对人（摆药人）、执行
人共同核对签字后方可注射。

三、临时医嘱需转抄人（主班）、执行人经核对无误后抄录到临时医嘱本
上按要求签字。

四、口服药打印单上需有转抄人（主班）、核对人（摆药人）、执行人签
字。

五、护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，如有异常需记录。

六、用药结束后需患者或家属在输液单、临时医嘱本、口服药单上签字后
留存3个月。

1.目的:对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

2.依据：《二级综合医院评审标准（20XX版）实施细则》、《医疗核心制度》3.范围：临床科室4.责任者:王瑛5.规定内容：3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的审核程序，并由转抄和执行者签名确认3.5.2.1处方、医嘱用药执行制度、处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行；二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍；三、严格执行三查八对制度；1、三查：操作前、操作中、操作后查。

2、八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程；五、给药前要询问患者有无药过敏史（需要时作过敏试验），并向患者解释以取得合作，用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应报告表（附表1）。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀或琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌；七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低；八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序医师下达医嘱、开具处方护办室核对无误录入处方、取药执行医嘱护士长每日核对医嘱并做好记备注：1.处理执行医嘱者m 必须具有护士注册资格。

录2.负责处理医嘱的办公室护士必须是护师以上资格3.重整医嘱必须双人核对医嘱查对记录静脉用药调配与使用操作规范一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。