颅颈交界区病变的手术入路

此入路可直接暴露颅颈交界自斜坡下 １／３ 至 Ｃ２ 椎体腹侧中线病变， 特别是对颈延髓结合部的减压。 但术区深、暴露窄， 硬膜难以严密缝合， 有较高脑脊 液漏和继发性脑膜炎的发生率， 不适于向两侧扩展 和／或累及椎动脉的病变， 术后需行后入路植骨融合 术［１￣３］。 １．１ 术前准备 患者张口至少 ２．５ ｃｍ。有颅神经功能 障碍者， 术前要检查吞咽功能和呼吸功能。行屈伸位 颈椎平片检查评估枕颈交界区和寰枢椎复合体的稳 定性。ＣＴ 轴位扫描和矢状位重建有助于确定骨性结 构。ＭＲＩ 可良好识别软组织结构及颈延髓被压迫程 度。 １．２ 手术方法 患者取仰卧位， 头略后伸。经口腔气 管插管全身麻醉， 插管牵拉于术野之外， 封闭咽腔和 食道。除非有严重的术前球麻痹和呼吸障碍， 一般不 需要行气管切开。术中行脑干诱发电位和体感诱发 电位检测。触摸寰椎前结节确定中线位置， 口咽粘膜 浸润麻醉。沿前正中线切开咽后壁粘膜， 分离咽喉肌 和前纵韧带， 暴露骨结构。尽量保持咽后壁为一完整 层次， 保证缝合时组织张力。分离骨膜， 确定下斜坡、 寰椎前弓、齿状突基底、枢椎体界限。切除寰椎前弓 下 １／３ 到 ２／３， 前弓上 １／３ 和前结节保留以定位中线。 在齿状突基底暴露后， 明确齿状突侧缘。切断翼状韧 带和尖韧带后， 即可切除齿状突， 然后用磨钻磨除齿 状突基底， 切除寰横韧带、覆膜和病理软组织等 ， 其 下见硬膜。术末用 ２－ ０ 丝线间断地以一层缝合口腔 粘膜。应在直视咽部切口的情况下留置胃管， 以避免
【中图分类号】 Ｒ ６５１．１＋９； Ｒ ６１５．１＋９
颅颈交界区位于颅底和上位颈椎之间， 解剖深 在 ， 有 重 要 神 经 、血 管 走 行 其 中 ， 常 见 有 肿 瘤 、血 管 病、外伤、先天性疾病和退行性病变等。该处病变可 经前入路、外侧入路和后入路进行手术， 本文就此作 一简要综述。
１ 经口咽入路
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Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， Ｍａｒ ２００６， Ｖｏｌ １１， Ｎｏ ３
综 ●
述●
颅颈交界区病变的手术入路
刘晓东 综述 游 潮＊ 审校
【关键词】 神经外科； 颅颈交界区； 手术入路； 并发症 【文章编号】 １００９－ １５３Ｘ（ ２００６） ０３－ ０１８６－ ０３ 【文献标识码】 Ｂ
３ 枕下后正中入路
此入路适于延颈髓背侧中线、后外侧硬膜外和
硬膜下病变， 特别是后正中病变。由于神经、血管结 构被挤压向腹侧， 故有显露直观， 操作相对容易， 解 剖关系熟悉， 脑脊液漏发生少和便于采取不同植骨 融合术等优点［１２］。但对向侧方扩展的病变暴露不足， 需要牵拉神经血管组织， 而且在椎动脉远端入硬膜 处和近端寰椎处对血管控制较困难。 ３．１ 手术方法 常用前倾位或公园椅位， 头部用头架 固定， 轻度屈曲。切口自枕外粗窿沿后正中线达 Ｃ３ 脊突， 切开皮肤直达枕骨和枢椎脊突， 枕骨外侧解剖 达枕髁。分离枕肌和椎旁肌， 触摸寰椎后结节定位中 线。分离牵开寰椎后弓上覆盖的软组织， 小心避免损 伤椎动脉， 其越过寰椎后弓时距中线 ２ ｃｍ。以剥离 子自枕骨大孔内面下分离硬膜， 切除枕骨鳞部。通过 延长手术切 口 、牵 拉 小 脑 、磨 除 枕 髁 以 及 切 除 Ｃ１、Ｃ２ 椎板可以进一步扩大暴露［１２］。Ｙ 型切开硬膜， 用双极 电凝和银夹控制边缘窦和枕窦出血， 切断齿状韧带， 可以更适于腹侧暴露， 并可游离颈髓。取自体筋膜修 补硬膜， 紧密缝合减少脑脊液漏的发生。 ３．２ 并发症和注意事项 本入路关键是仔细解剖， 避 免损伤走行于枕下三角的椎动脉。常见的并发症是 后组颅神经损伤所致的功能障碍。当术中肿瘤包绕 椎动脉及其分支和颅神经时， 可不必强求肿瘤全切， 以免造成不必要的神经血管损伤， 加重术后功能障 碍［８， １２］。
２ 前外侧经咽后壁入路
此入路手术区域是下颌下三角， 适于旁正中或
作者单位： 上海市东方医院神经外科（ 上海， ２００１２０）
＊
四川大学华西医院神经外科（ 四川成都， ６１００４１）
中国临床神经外科杂志 ２００６ 年 ３ 月第 １１ 卷第 ３ 期
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自颅颈交界区向下扩展的前部硬膜下和硬膜外病 变。暴露范围较传统经口腔入路更广， 避免了经口腔 入路的感染危险， 可同期行腹侧融合术。其不足是术 野深在， 神经血管及软组织解剖关系复杂， 非直接中 线暴露， 定位困难， 外侧方暴露受颈内动脉限制［８， ９］。 ２．１ 手术方法 仰卧位， 头轻度伸展， 向对侧旋转 ３０ 度， 抬高下颌骨避开术野。经鼻气管插管可以完整闭 合下颌， 最大限度牵拉下颌骨。有颈椎骨质畸形或不 稳定因素， 需在清醒状态下行光纤维镜经鼻气管插 管麻醉。常用“Ｔ”型切口， 于下颌骨下缘 ２ ｃｍ 处， 起 自下颌角止于过中线 １ ｃｍ 处行横型皮肤切口， 纵形 切口自横切口中点沿胸锁乳突肌前缘切开， 通过牵 拉内侧结构， 扩大视野达中段颈椎体。在胸锁乳突肌 前， 外侧颈动脉鞘和内侧食管及气管之间， 通过逐层 解剖咽后壁至椎前肌层的筋膜层到达颅颈区结构。 浅筋膜解剖中避免损伤面神经下颌支。翻起颈阔肌 瓣， 游离下颌下腺、面动脉、面静脉。沿面动脉向其近 端解剖达颈动脉鞘， 此为视野显露最外侧方。分离二 腹肌前腹覆盖筋膜， 显露茎突舌肌， 见舌下神经于茎 突舌肌下向内进入下颌下三角， 走行于下颌舌骨肌 之下。游离舌下神经， 向外侧方牵拉颈动脉鞘， 向下 牵拉咽缩肌， 进入咽后间隙。暴露寰椎前弓侧面、枢 椎体及 Ｃ３ 上部。寰椎前弓、齿状突及自枕骨大孔至 蝶枕软骨联合的 ２ ｃｍ 长斜坡可以切除， 硬膜打开暴 露基底动脉、椎动脉和脊髓前动脉［１， ７］。 ２．２ 术后处理 术后咽部肿胀需延期 ３～５ ｄ 拔管或 行气管切开术。在插管时， 减少呼吸机应用， 及早促 使呼吸功能恢复。与术前留置胃管相比， 胃造瘘饮食 对多数患者更舒适、安全， 也容易拔管。硬膜打开后， 要腰穿引流。颈部支具固定直到影像学检查证明无 颅颈不稳定时再拆除［１０］。 ２．３ 并发症和注意事项 向外侧方偏离可损伤颈内 静脉、颈内动脉、咽鼓管和第Ⅸ￣Ⅻ对颅神经。过度牵 拉舌下神经， 可造成同侧神经麻痹。除非舌下神经被 完全切断， 其功能障碍通常是暂时的。面神经下颌支 牵拉导致短暂功能障碍可引起下唇和下颌面肌无 力。颈椎腹侧暴露中， 应小心避免损伤喉上神经， 此 神经损伤可能造成高音音质改变。下颌下腺过度牵 拉可造成导管撕裂或断裂， 导致严重唾液腺漏。术中 应用纤维蛋白胶和术后腰穿引流可以减少脑脊液漏术后处置 术后有颅颈不稳定， 需行颈椎后固 定。气管插管保留直到患者舌和咽部水肿消退为止， 通常术后 ３６～７２ ｈ 拔管。术后第 １ 天就可经胃管胃 肠进食， 吞咽功能恢复后， 由流质向半流质过渡。常 规围手术期应用抗生素。 １．４ 并发症和注意事项 在切除斜坡、寰椎和枢椎 时， 要以寰椎前结节为参照点精确定位中线。旋转性 半脱位可造成中线错识， 导致椎动脉损伤。在传统经 口腔入路手术中， 应避免切开硬腭， 以免导致鼻腔反 流、吞咽困难和明显鼻音。术后脑脊液漏是最常见严 重并发症， 术中硬膜裂口应缝补， 并用纤维凝胶封 闭， 仔细缝合咽后壁切口， 放置腰穿引流。术后脑膜 炎可增加脑脊液漏的发生。腰穿引流关闭或拔除后 脑脊液漏复发， 需要进行腰池－ 腹腔分流术， 抑或需 再次手术。术后 ４８ ｈ 内切口裂开应再次手术缝合； 术后 ３￣４ ｄ 切口裂开时， 切口边缘较脆， 难以缝合， 肉芽生长愈合； 一周后发生切口裂开应高度怀疑咽 后壁感染或脓肿［４］。 １．５ 扩大经口腔入路 尽管传统经口腔入路是前入 路中最常用的术式， 但是为了获得更好暴露或切除 更为广泛的病变， 常需行扩大入路。主要包括经腭部 入 路 、经 唇 下 颌 入 路 、经 唇 舌 下 颌 入 路 、经 上 颌 骨 切 开入路和经鼻面移位入路等［７］。沿中线切开这些结构 后， 可以扩大手术视野， 减低术区深度， 提供较为广 泛的中线颅底和颅颈交界区的颅外暴露， 上达斜坡 中下部， 下至 Ｃ１～Ｃ５ 颈椎前部， 但也相应增加了手术 创伤。
颅颈交界区病变的手术治疗是神经外科医生的 一个重要挑战， 术前详尽了解解剖结构， 充分术前准 备， 完善围手术期监测， 良好营养， 仔细手术操作， 可 靠的固定， 制定个性化治疗方案， 是减少术后并发 症， 提高手术成功的关键所在。
参考文献
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４ 枕下远外侧入路
此入路可早期直视并控制椎动脉近端， 广泛切 除侧方骨质， 充分暴露颈髓腹背侧， 以较小神经血管 的牵拉经后外侧方到达颅颈交界区［７］。但术中游离椎 动脉， 可造成其周围静脉丛损伤出血， 椎动脉牵拉过 度可致其断裂或栓塞， 另可伤及乙状窦等结构。肿瘤 伴骨质破坏， 椎动脉包裹， 复杂而巨大的椎动脉动脉 瘤以及暴露椎基底动脉汇合处可能需要切除部分枕 髁［１３］。 ４．１ 手术方法 可用坐位、侧卧位和改良公园椅位， 以后者常用， 同侧乳突位于术野最高点。皮肤切口呈 Ｕ 型， 起自乳突尖， 弯曲向内向上达上项线， 中线处 向下达 Ｃ４ 棘突。显露同侧枕肌和椎旁肌， 沿寰椎后 弓向外侧分离， 软组织自同侧寰椎后弓、枕骨大孔和 同侧寰枕关节分离。枕下开颅内侧达髁孔。寰椎骨质 切除达横突孔， 直到横突孔完全暴露， 自横突孔骨膜 下分离椎动脉， 将其从寰椎动脉沟游离， 追踪达入硬 膜处， 避免静脉丛出血。椎旁静脉丛的出血可以应用 压迫和电凝止血。保护椎动脉， 高速磨钻磨除枕髁后
３ Ｔｕｒｅ Ｕ， Ｏｚｅｋ Ｍ， Ｐａｍｉｒ ＭＮ． Ｌａｔｅｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｃ３ ｃｏｒｐｕｓ： ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ ［Ｊ］． Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ， ２００３， ５２（４）： ９７７～９８１．