(新)湖北省申请教师资格体检表

教师资格证体检表一、基本信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 民族：5. 身份证号码：6. 联系电话：7. 邮箱地址：8. 家庭住址：二、健康状况1. 身高：2. 体重：3. 视力：（1）右眼：（2）左眼：4. 听力：（1）左耳：（2）右耳：5. 牙齿情况：（1）龋齿：（2）义齿：6. 呼吸系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：7. 心血管系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：8. 消化系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：9. 泌尿生殖系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：10. 神经系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：11. 皮肤：（1）病变情况：（2）其他特殊情况：12. 其他系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：三、传染病检查1. 乙肝表面抗原（HBsAg）：2. 丙肝病毒抗体：3. 梅毒试验：4. 艾滋病病毒抗体（抗原）：四、血常规1. 血红蛋白（Hb）：2. 白细胞计数（WBC）：3. 血小板计数（PLT）：4. 其他：五、尿常规1. 尿蛋白：2. 尿糖：3. 尿酮体：4. 尿潜血：5. 其他：六、X射线检查1. 胸部X射线片：2. 其他部位X射线片：七、心电图检查1. 心电图结果：八、B超检查1. B超结果：九、肺功能检查1. 肺活量：2. 用力肺活量：3. 一秒钟用力呼气容积：十、眼科检查1. 眼底检查：2. 其他眼科检查：十一、口腔检查1. 口腔病变：2. 其他：十二、皮肤病检查1. 皮肤病情况：2. 其他：以上为教师资格证体检表，希望各位考生按照表中要求填写相应信息。

体检是为了确保教师身体健康，保障学生的健康和安全。

各位考生应如实填写，配合医生的检查，做好相应的体检准备工作。

祝各位考生体检顺利，早日获得教师资格证，为教育事业贡献自己的力量！。

湖北省申请认定教师资格人员体检表姓名工作单位户籍所在地资格申请种类填表日期中华人民共和国教育部监制湖北省教育厅印制1填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写～一般只填一个学科～在职教师所填学科名称原则上应与其任教学科相一致～社会人员所填学科名称原则上应与其所学学科相一致。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写,如公务员、医生、工人、农民、军人等,。

六、申请人有下列情况～认定机关应在备注栏中注明:1、取得过某种教师资格2、被撤消过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式2份～封面及表格第一页由申请人填写～第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

2姓名性别民族政治面貌2寸近期出生年月出生地正面免冠照片毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科,课程,身份证号码本人简历时间单位职务证明人3思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学,高等教育学,、教育心理学,高等教育学心理学,课程情况普通话水平面组长,签名, 试教育教学能力测试结果试组长,签名, 讲教师资格认定公章专家评议委员会评议意见年月日教师资格公章认定机构意见年月日教师资格证书号码备注4湖北省申请认定教师资格人员体检表出生姓名性别年月日日期文化程度民族职业省市婚否籍贯县既往病史现住址 ,骑缝章,,以上由本人如实填写,右右医师意见裸眼矫正视力视力左左彩色图案眼及编码其它色觉五眼病检查单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄右米听耳官耳力疾左米鼻及鼻鼻嗅觉窦疾病科颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃其它签字:医师意见身高 cm 体重 kg 皮肤外淋巴甲状腺脊柱四肢平跖足关节科其他签字:5医师意见血压 mmHg 脉搏次/分发育及营养状况内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝科腹部器官腹其它签字:医师意见胸部放射线检查签字:化验检查附化验单据负责医师检查结论 ,盖章,签字:备注6申请人思想品德鉴定表编号: 01 申请人姓名: 性别: 工作单位: 02 常住地址: 邮编: 电话: 03 身份证号码: 申请资格种类及学科:工作、政治 04 思想表现热心社会公05 益事业情况遵守社会 06 公德情况有无行政 07 处分记录有无犯 08 罪记录其他需要说09 明的情况鉴定单位 10 (全称)鉴定单位电邮11 地址话编 (单位)填写人(签名): 填写日期: 年月日(加盖单位组织人事部门公章)本表由中华人民共和国教育部监制～湖北省教育厅印制。

湖北省申请认定教师资格人员体检表出生二姓名性别年月日
日期寸文化程度民族职业免
冠省市婚否籍贯
近县
照既往病史
现住址 (骑缝章)
(以上由本人如实填写)
右右医师意见裸眼矫正
视力视力左左
彩色图案眼
及编码其它色觉
眼病检查单颜色识别:红、绿、紫、
兰、黄五
右米听官耳耳疾
力左米
科
鼻及鼻
鼻嗅觉
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃其它签字: 身高 cm 体重 kg 皮肤医师意见淋巴甲状腺脊柱
外
四肢平跖足
科
关节
签字: 其它
血压 mmHg 脉搏次/分医师意见发育及营养状况
神经及
精神
内肺及
科呼吸道
心脏
及血管
肝
腹部器官
腹
签字: 其它
医师意见胸部放射
线检查
签字: 化验检查附化验单据
负责医师
检查结论
签字: (盖章)
备注
体检日期年月日。

使用说明为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；本文档为word格式，您可以放心修改使用。

希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用附4教师资格申请人员体格检查表1. 以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：一、内科血压: mmHg ﻩ心率：ﻩ次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名二、外科身高:公分体重:公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他ﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右左矫正视力：右矫正数左矫正数色觉检查:彩色图案及编码ﻩﻩ单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄２、耳：听力: 右米左米耳疾3、鼻：嗅觉:鼻及鼻窦疾病４、其他外貌异常ﻩﻩﻩﻩ口吃ﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:化验检查血常规小便常规血糖: 总胆红素:肝功:ALTﻩﻩAＳT总蛋白:白蛋白:两对半肾功：尿素氮肌肝:1、心电图医师签名: 2、Ｂ超医师签名: 3、胸部X光片医师签名: ４、其他医师签名：体检结论:负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日。

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。

教师资格证体检表教师资格证体检表第一部分：个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 婚姻状况：6. 常用联系地址：7. 邮政编码：8. 手机号码：9. 电子邮箱：10. 专业：11. 毕业院校及时间：12. 学位：第二部分：个人体检情况请根据以下列表对您的体检情况进行勾选，如有疑问，请咨询相关专业医生。

1. 身高（cm）：2. 体重（kg）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 视力（左眼/右眼）：6. 听力：7. 肺活量（ml）：8. 踝反射：9. 感染性疾病史（如肺结核、乙肝等）：10. 呼吸系统疾病史：11. 循环系统疾病史：12. 消化系统疾病史：13. 泌尿系统疾病史：14. 神经系统疾病史：15. 运动系统疾病史：16. 其他疾病史（请注明）：第三部分：辅助检查结果请在以下方框内记录您的辅助检查结果，并附上体检单的副本。

1. 血常规：2. 尿常规：3. 血型：4. 肝功能检查（如丙氨酸转氨酶、谷丙转氨酶等）：5. 肾功能检查（如血肌酐、尿素氮等）：6. 心电图：7. 胸部X光检查：8. 腹部B超：9. 骨密度检查：10. 其他（请注明）：第四部分：专科检查结果请根据以下列表选择您已经完成的专科检查，并附上相关检查报告的副本。

1. 眼科检查：2. 耳鼻喉科检查：3. 口腔科检查：4. 皮肤科检查：5. 内科检查：6. 外科检查：7. 妇科检查（女性填写）：8. 男科检查（男性填写）：9. 其他（请注明）：第五部分：体能测试请在以下方框内记录您的体能测试结果，并附上相关测试报告的副本。

1. 50米短跑（秒）：2. 坐位体前屈（cm）：3. 1000米跑（分钟）：4. 一分钟仰卧起坐（次）：5. 立定跳远（cm）：6. 控制性拼板测试（秒）：7. 其他（请注明）：第六部分：综合评价与建议根据以上的体检结果，请医生对您的身体状况进行综合评价，并提出相应的建议或注意事项。