双膝关节退行性变首次病程

石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。

患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。

既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。

否认药物过敏史，否认输血史。

体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。

头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。

口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。

腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。

双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。

语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。

未闻及异常体气及口气。

皮肤弹性可，无癍疹及出血点。

尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。

舌淡红，少苔，脉沉紧。

专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。

血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。

辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ民族：汉族性别：ⅩⅩ出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。

现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。

本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。

发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.9℃P 74次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。

（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。

2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到县人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。

故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。

入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。

否认食物、药物过敏病史。

3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官正常。

咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。

颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。

心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。

脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。

4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。

双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。

双侧趾端血运正常。

5、辅助检查：2009-10-14 县人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。

2、腰5-骶1椎间盘向后突出。

（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。

慢性、进展性关节疾病。

其病理特点为关节软骨变性、破坏，软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。

其临床表现为不起来，病人十分痛苦。

虽然此病进展缓慢，每个病人表现不全相同，但十分耐摩擦的透明软骨，呈浅兰色，半透明，光滑而有光泽。

这层负重最大和运动最多的关节，因而也是人体中退化最早、损伤最多的其光滑如镜的透明软骨便会出现点状的“锈斑”，也即出现局部坏死。

此时，身体会动员个种内在力量来修复“锈斑”，包括渗出越来越多的关节液和骨质修复。

但渗出的关节液为酸性液体，不仅不利于“锈斑”疼痛特点为活动多时疼痛加重，休息减轻，再活动时仍可疼痛，甚至更重。

上下楼梯尤为困难，只能用好腿或症状轻的一条腿一登一登上下楼梯，而不能像正常人一样两腿交替上下楼梯，往往是下楼梯比上楼梯更困难。

关节扭伤、着凉、过劳常可诱发或加重关节疼痛。

疼痛严重者腿不能活动，而且影响睡眠。

关节肿胀关节肿胀来源于滑膜增生和关节内积液，初期常因扭伤，着凉而发作，以后将变为持续性肿胀。

关节活动时有磨擦感或听着弹响。

膝软也叫打软腿。

为行走中膝关节突然发软，欲跪倒或摔倒的现象，可伴有剧痛。

“胶着”现象：即关节在某一位置较长时间静止不动之后，再活动时非常疼痛，屈伸不能，必须缓慢地逐渐活动一会之后，“胶着”现象才会消失，膝关节才能屈伸运动。

如坐公共汽车，往往需要提前一站，病人就得站起活动关节，才能下得汽车。

绞锁是指在行走等运动过程中，膝关节突然被锁在某一位置上不能运动，像有东西将关节“卡住”一样，常需要试探着将关节摇摆屈伸，往往在感到“咯噔”响后，关节才恢复原先的活动。

关节软骨剥脱形成的游离体及破裂的半月板是引起关节绞锁的常见原因。

关节功能障碍由于软骨破坏、骨赘形成、滑膜增生，导致膝关节不能完全伸直，屈曲也不完全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困难。

关节畸形：随着病程进展，膝关节变粗大，出现畸形，如“O”型腿等[1]。

1、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。

病员xxx，男，55岁，主因“腰痛右下肢疼痛麻木2周，加重3天”于2012年4月23日08：40由我科门诊以“腰椎退行性变”收入住院。

一、病例特点1．老年男性，急性起病。

2．主要临床表现：患者于患者于2周前开始腰腿疼痛，在劳动及活动后症状明显加重，随病情变化，逐渐加重，继之出现腰腿疼痛难忍，在院外诊所看过，服药后（具体用药不详），无明显疗效。

在休息后疼痛稍有好转，病后患者饮食、大小便如常，睡眠差，精神差。

3．患者既往有高血压病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史，否认食物药物过敏史，余无特殊。

4．体格检查：T36.5℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养中等发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性病痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。

颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。

胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，无胸膜摩擦音。

心界不大，心率96次/min，心律不整齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。

腹部检查，腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。

肝浊音界正常，双肾区无叩痛。

肠鸣音无明显异常。

胃及膀胱中等度充盈。

脊椎四肢无畸形，在腰椎上找到压痛点，双下肢有不同的活动疼痛症状。

肛门外生殖器未查。

5．辅助检查：三台人民医院CT报告示：腰椎退行性变；余辅助检查暂缺。

二、拟诊讨论1.初步诊断：腰椎退行性变2.诊断依据：①三台人民医院CT报告示：腰椎退性变②主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现3.于腰扭伤相鉴别诊断：①三台人民医院CT报告示：腰椎退性变②主要临床表现：主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现，患者无劳动及活动扭伤史。

故诊断为腰椎退行性变。

五、诊疗计划1．完善入院常规检查。

首次病程记录之迟辟智美创作2010年7月23日15：00病例特点:1、邹桂英，女，74岁，居民.2、主诉:右膝痛伴活动困难半月.3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因呈现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动晦气，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻.病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症.间断于院外行针刺治疗，症状无缓解.今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院.病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变.4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详.5、体格检查:℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作.舌淡红苔薄白脉沉细.头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常.脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）.生理反射正常存在，病理反射未引出.6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少.拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范畴.老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚.结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符.治宜补肝肾，强筋骨.2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不成触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数.与本患者病证不符，可暂不考虑.3、中医诊断:膝痹病肝肾亏虚4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少.5、西医鉴别诊断:髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性.膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影.二者可相互鉴别.6、西医诊断:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症诊疗计划:1）针灸科惯例护理；2）完善相关辅检（血惯例、尿惯例、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）；3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里，1日1次，每次留针30分钟；4）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下：独活20g寄生20g川芎15g当归15g秦艽15g威灵仙20g 细辛6g木瓜15g白芍12g土元15g杜仲15g熟地15g甘草6g牛膝15g桂心12g 茯苓12g上药共16味，煎水450ml，早、中、晚分服；5）抗骨质疏松治疗（鲑降钙素、骨化三醇、高钙片）；6）理疗（微波、直流电等）舒筋通络；7）根据病情调整治疗.副主任医师：龚新宇2010年07月24日08：30 张道敬主任医师查房记录一、病史特点：1.患者邹桂英，女，74岁，居民；“右膝痛伴活动困难半月”入院；“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年；℃、P79次/分、R17次/分、BP130/80mmHg，心肺腹无异常，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）；5.辅助检查：右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变，骨密度测定示：重度骨量减少，入院后查血惯例、尿惯例、血脂、血糖、肝肾功能、血沉无异常；6.舌淡红苔薄白脉沉细.二、诊断依据：中医：膝痹病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范畴.老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚.结合舌苔脉象，属“肝肾亏虚”之象.西医：1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少.三、鉴别诊断：中医：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不成触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数.与本患者病证不符，可暂不考虑.西医：髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性.膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影.二者可相互鉴别.四、诊疗计划：根据“中医病证诊断及疗效标准”，目前“膝痹病”诊断明确，右膝关节功能活动障碍评估为中重度，VAS疼痛评分重度.老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚.治疗宜内外同治，针药偏重，中西并举，采纳针刺拔罐通络止痛，理疗增进康复及抗骨质疏松治疗，中药汤剂方用独活寄生汤主之，西医学认为膝关节骨性关节炎的病理变动是从关节面的承重不均开始，招致关节软骨的破坏退化，进一步由于骨与软骨的修复、硬化、增生，因而发生了关节的慢性病变.这些原因包括关节自然的老化过程造成软骨逐渐磨损破裂、关节过度承重以及外伤后的局部结构异常；尤其是肥胖，除加重关节的负担及加速关节的老化外，也会加重其严重水平.患者目前疼痛较重，急性期应卧床休息，防止检验考试下地行走.五、预后：短时间预后较好.上级医师签名：张道敬副主任医师：龚新宇2010年07月25日08：44患者神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常.自诉右膝周疼痛及功能障碍无明显改善，下蹲站起困难.针刀医学认为，膝关节骨性关节炎根来源根基因在于膝关节周围软组织积累性损伤，招致膝关节静态平衡失调，使附着于胫股关节和髌股关节的韧带、肌肉、肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间发生粘连、瘢痕和挛缩，从而破坏了膝关节内部的力学平衡，使正常负重的力线发生变动，关节软骨面有效负重面积减少，单元面积内的骨小梁压力增高，引起骨质增生和微小骨折，进而引起骨质塌陷.当这种力平衡失调超越人体自我修复能力时，即可引发临床暗示.建议患者行右膝关节针刀松解治疗，重点松解髌上囊、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、内外侧髌股韧带，术后嘱患者卧床休息，适当抬高患肢，需要时给予消炎镇痛等对症治疗，继观病情.副主任医师：龚新宇2010年07月28日 09：12患者神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常.自诉右膝关节疼痛减轻过半，疼痛以右膝关节内侧缘为甚，下蹲站起及行走活动有所改善，未诉有其他不适.查体：生命体征稳定，舌红、苔薄黄、脉细，针刀伤口干燥，无异常分泌物，右膝周广泛压痛，以右内膝眼处为甚，磨髌试验（＋），过屈试验（＋）.中老年患者多为肝肾阴虚体质，结合舌苔之象，今中药汤剂酌加沙参、麦冬、山药等以增强滋阴补肾之功，指导患者加强膝关节无负重下功能熬炼，余治疗不变，继观病情.副主任医师：龚新宇2010年07月31日08：30患者精神、睡眠可，饮食、二便正常.诉目前右膝关节疼痛已明显减轻，膝关节屈伸及行走活动明显改善，未诉其他特殊不适.查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄、脉细.今拟行右膝部第2次针刀松解治疗，重点松解胫腓侧副韧带起止点、鹅足囊、腓肠肌内外侧头起点.继观病情.副主任医师：龚新宇2010年08月03日08：30患者精神、睡眠可，饮食、二便正常.诉目前下蹲站起时觉右膝关节疼痛轻微，行走活动及夜间睡眠可，未诉其他特殊不适.患者病情改善良好，嘱患者可适当加年夜膝关节功能熬炼量，指导患者可配合自主点穴通经，分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以能忍受为宜.余治疗不变，继观病情.副主任医师：龚新宇2010年08月04日9：00患者精神、睡眠良好，饮食、二便正常.目前右膝关节疼痛轻微，上下楼梯及行走活动较前明显改善，未诉其他特殊不适.查体：生命体征稳定，右内膝眼压痛（±），磨髌试验（-），过屈试验（±）.根据骨关节炎疗效判定标准，患者疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，评估为有效.今日治愈出院，嘱患者继续抗骨质疏松治疗，适当膝关节功能熬炼，预防颠仆，不适随诊.副主任医师：龚新宇。