2020年双膝关节退行性变首次病程(课件)

畸 形
19
诊
断
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诊断要点
病史 症状体征 影像学检查 实验室检查
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膝关节OA诊断标准
1．近1个月内反复膝关节疼痛 2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下 骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成
3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml
4．中老年患者（≥40岁） 5．晨僵≤30 min
2015年1月18日，中国医师协会骨科医师分会 骨关节炎工作组的指导、浙江海正药业的支持下， 搜狐健康频道发起了针对骨科高发疾病——骨关 节炎防治的公众认知调研，为期34天，共吸引 15000余名网友参与，并根据调研结果编撰发布了 首部基于网络调研的 《2015年中国骨关节炎防治 认知白皮书》。 调查表明：目前我国60岁以上老人中，就有一 半以上的人患有该病。而由于年轻人运动不当外 伤导致的骨关节炎也越来越常见，骨关节炎已经 出现了低龄化的趋势”。
膝关节退行性关节病
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骨关节炎（OA）危害严重
WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA
骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病
>60岁 患病率高达50% >75岁 患病率高达80%
每年的10月12日为“国际关节炎日”。
致残率高达53%
OA—不死的癌症
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OA已成为老年人致残头号杀手！
中国骨关节炎的现状
人体中最大的关节，且结构最复杂 位置表浅，活动量大，关节稳定性差
是人体最大的负重关节
它是我们身上少数只能往一个方向运动的关节
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病因和发病机制
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从发病原因分为原发性和继发性两种。
原发性OA : 病因不明，多见于老年人。 通常进展缓慢。 继发性OA： 多见于青壮年， 继发于某些疾病。

病变部位
• 膝关节骨质增生好发于胫骨平台髁间突， 其次为髌骨边缘。
• 髁间突增生与膝关节长期超负荷支撑、过 度运动、交叉韧带的起止部反复机械牵拉 有关。
• 髌骨边缘增生与股四头肌、髌韧带以及膝 关节胫、腓侧支持带牵拉损伤有关。
临床表现（症状）
• 发病缓慢，多见于中老年肥胖女性。 • 膝关节疼痛，特点是发作性，劳累及夜间
如登山、爬楼梯等。 • 恢复期的锻炼方法：膝关节屈伸和旋转锻炼。 • 著名经络研究学者祝总骧教授的“321经络法” • 3：按揉合谷、内关、足三里 • 2：下蹲锻炼 • 1：仰卧腹式呼吸锻炼
髌下脂肪垫劳损
• 因损伤引起脂肪垫无 菌性炎症，表现为： 两膝眼肿胀、压痛、 关节屈伸受限。
• 脂肪垫挤压试验阳性
脂肪垫挤压试验
• 患者仰卧位，患膝伸直放松，术者两拇指 分别按其两侧膝眼处，余四指握住小腿后 侧，嘱患者先屈膝，再伸膝，如膝眼处疼 痛为阳性，提示髌下脂肪垫劳损。
治疗&疗效
膝关节侧副韧带损伤
• 血沉（ESR）正常，抗“O”及类风湿因子 阴性，关节液为非炎性。
X片检查
• X片：胫骨髁间突变尖， 膝（胫股）间隙变窄， 股、胫骨内外髁增生， 髌骨边缘骨质增生， 髌韧带钙化。
•症状与X线改变程度不平行
鉴别诊断
• 髌下脂肪垫劳损 • 风湿性关节炎 • 类风湿性关节炎 • 创伤性关节炎 • 化脓性关节炎 • 关节结核
• 患者有高热、寒战、白细胞增高 （关节局部有感染）
• 关节穿刺有脓性分泌物
结核性关节炎
• 关节腔渗出液作结核菌培养常阳性。 • 常伴有其他部位结核病灶。 • 痛剧
推拿治疗
• 目的：促进局部血液循环，提高痛域，降 低关节内压，松解粘连，促进修复，恢复 关节的应力与张力平衡。

绞锁
是指在行走等运动过程中，膝关节 突然被锁在某一位置上不能运动，像有东西 将关节“卡住”一样，常需要试探着将关节 摇摆屈伸，往往在感到“咯噔”响后，关节 才恢复原先的活动。关节软骨剥脱形成的游 离体及破裂的半月板是引起关节绞锁的常见 原因。
关节功能障碍
由于软骨破坏、骨赘形成、滑膜增 生，导致膝关节不能完全伸直，屈曲也不完 全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困难。关 节畸形：随着病程进展，膝关节变粗大，出 现畸形，如“O”型腿等。
对于病情较重的患者，膝关节 镜手术是治疗老年退行性膝关节炎最佳疗 法，该疗法通过小孔，将摄像头、手术器 械伸入关节内，在关节镜下进行精确手术， 由于手术时间短、切口小，病人术中基本 没有痛苦，恢复快。
膝关节退行性变的治疗。以前治 疗方法是服药、打针、外敷中药、针灸理疗 等等均为治标手段。只能起到暂时止痛作用， 无法根治。因为膝关节腔内无血液供应，血 管长不到关节腔内，所以吃下去的药进不到 关节内，关节腔内的变性关节液、脱落坏死 细胞和骨屑等一些致痛的主要物质也无法带 出，而且越积越多、疼痛越来越重，不仅无 法根治，也无法阻止病情发展。目前膝关节 退性变治疗新方法——冲洗疗法。对身体无 损害、无痛苦。
科学预防
注意走路和劳动的姿势，不要扭 着身体走路和干活。走远路时不要穿高跟鞋， 要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节 所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。
尽量避免身体肥胖，防止加重膝 关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥， 控制体重。
在饮食方面，应多吃含蛋白质、 钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、 奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、 黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这 些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松， 又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌 激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢， 减轻膝关节炎症状。

2020/8/4
• 膝关节活动受限，跑跳跪蹲时尤为 明显，甚则跛行，但无强直；关节 活动时可有弹响摩擦音，部分患者 可出现关节肿胀，股四头肌萎缩； 膝关节周围有压痛，活动髌骨时关 节有疼痛感。
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• 个别患者可出现膝内翻或膝外翻； 关节内有游离体时可在行走时突然 出现交锁现象，稍活动后又可消失 。
（三）主要手法：滚法、按揉法、弹拨 法、摇法。
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（四）操作方法： 1.患者仰卧位，医者先以点法点按 以上穴位，后以滚法、按揉法、拿 捏法作用于大腿股四头肌及膝髌周 围，直至局部发热为度。
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2.患者仍仰卧位，医者站在患膝外侧， 用双拇指将髌骨向内推挤，同时垂直按 压髌骨边缘压痛点，力量由轻逐渐加重。 后用单手掌根部按揉髌骨下缘，反复多 次。
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3.医者作膝关节摇法，同时配合膝关 节屈伸、内旋、外旋的被动活动， 最后在膝关节周围行擦法。
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4.患者俯卧位，医者施滚法于大腿后 侧、掴窝及小腿一侧约5分钟，重点 应在掴窝部委中穴。
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八、注意事项 （一）膝关节肿痛严重者应卧床休息， 避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关 节的负担。
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五、检查
（一）X线检查：正位片显示关节间隙 变窄，关节边缘硬化，有不同程度的 骨赘形成。侧位片可见股骨内侧髁和 外侧髁粗糙，胫骨髁间棘变尖，呈象 牙状，胫股关节面模糊，髌股关节面 变窄，髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙 化。
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（二）实验室检查：血、尿常规化验 均正常，血沉正常，抗“O”及类风 湿因子阴性，关节液为非炎性。
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（二）患者应主动进行膝关节功能锻 炼，如膝关节屈伸活动，以改善膝 关节的活动范围及加强股四头肌力 量。

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发病机理
正常的膝关表面有一层很薄但十分耐摩擦的透明软骨，呈浅兰色，半透明，光 滑而有光泽。这层耐摩的透明软骨在膝关节的运动功能中十分重要。膝关节在 人体中属负重最大和运动最多的关节，因而也是人体中退化最早、损伤最多的 关节。45岁以上的中老年人，尤其是女性，由于其体内激素水平下降，会引起 膝关节的透明软骨退化、萎缩，再加上一些轻微的损伤，其光滑如镜的透明软 骨便会出现点状的“锈斑”，也即出现局部坏死。此时，身体会动员个种内在 力量来修复“锈斑”，包括渗出越来越多的关节液和骨质修复。但渗出的关节 液为酸性液体，不仅不利于“锈斑”的修复，反而形成多种化学性炎症介质刺 激源，引起关节周围肿胀、疼痛、行走困难等一系列症状。
膝关节退行性病变
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定义
膝关节退行性病变，又称骨关节炎、骨关节病、退行性关节 病、增生性关节炎病、肥大性关节炎、老年性关节炎等，是 最常见的一种慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软 骨变性、破坏，软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性 增生、骨赘形成。膝关节是全身发病率最高的关节，膝关节 疼痛不仅涉及到关节内的各种病损，也常因各种关节外因素 引起。膝关节产生的症状往往不具有特异性。在寒冷和潮湿 等因素作用下，膝关节局部的神经、血管及软组织功能紊乱， 从而加重此病。
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膝关节镜术后护理
1.全麻后一般护理常规 2.体位 患肢用软枕抬高15°—30°，外展10°—20°中立位，关节 适当屈曲，使膝关节处于松弛状态，以减轻术后切口疼痛及患肢肿胀。 3.患肢血运观察 术后密切观察患者患肢血运、皮温、神经感觉、踝 及足趾活动情况，末梢循环及足背动脉搏动情况。 4.伤口情况 注意观察伤口有无渗血情况，并注意观察膝关节肿胀。
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健康指导
术后第二周：康复重点是膝关节活动范围。开始进行股四头 肌抗阻锻炼，3次/d，5-10min/次，逐渐增加到4-6次/d，1520min/次，踝部的阻力大小视患者具体情况而定由小到大逐 渐增加。在患肢肌张力和活动范围得到基本恢复、股四头肌 有力能抬腿且膝关节无肿胀时，可扶拐下地行走，要求股四 头肌要恢复到四级以上，如果过早负重可能造成膝关节内新 的损伤。

中医病因: 属于“骨痹”,主要原因是肝肾不足,气血亏
虚。 中医的阴阳学说认为,阴代表物质基础,阳代
表功能活动,只有善补阴阳者,才能阴阳互求,阴阳 互助互生,源泉不竭。阴阳互根,以助肾主生长,发 育、藏精、主骨生髓之功。
三、病理
应力集中部位的过度磨损。 膝关节腔变窄。 炎症渗出,关节腔内压力增高。 软骨变性,纤维增加,软骨骨化、增生。 关节囊纤维化、增厚。
2、在膝关节腔内注射透明脂酸钠,是国外非
常流行的治疗方法。
3、透明脂酸铀的作用是: (1)润滑关节,减轻磨擦; (2)改善软骨代谢,抑制关节软骨变形; (3)抑制炎症,减少渗出; (4)防止健黏连,改善关节功能; (5)缓解疼痛、作用持久。
七、按 语
1、骨刺不可逆,但症状可以改善。 2、多休息,减轻负重。 3、坚持功能锻炼,构造强健骨骼,改善骨
中老年常见病,尤以50-60岁多见,女性多于男性。 因该病外观常伴有关节肥大和畸型,日本人称之为变形性
关节炎。(供参考)
二、病 因
内因:
膝关节自身生理性退变。软骨基质中的粘多糖减少,纤 维成份增加,软骨弹性降低,承受外力水平下降。
与骨质疏松(OP)有着密切的关系。
外因:超负荷的外力刺激。例如:肥胖、弹跳过渡、久站。 临床常见提问:可不可以做运动?
密度 。
八、小 结
1、应分早、晚期进行治疗,施用手 法应以病理改变为基础,可有不同 的治疗方法。
2、骨刺不可消也无必要消出,晚期 关节明显畸形且严重影响功能者, 可以考虑手术治疗。
现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立 在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近 三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现 代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是 不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等 所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完 全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系——灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从 宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。

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膝关节退行性病变
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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1 膝关节的解剖生理 2 病因病理机制 3 相关临床表现 4 临床诊断与鉴别 5 临床治疗 6 自我防治我与的体思操考锻与感炼悟
1 膝关节的解剖
三个辅助结构：
膝关节半月板损伤
• 自觉关节有撕裂感，响 声，随即剧痛，关节肿胀， 屈伸功能受限；
屈伸膝关节，有弹响声； 部分可有交锁现象，稍
事活动，交锁自行解除。
提
问
答 疑
Question and answer
Question and answer
• 1.什么程度需要手术？对手术治疗的态度？ • 2.推拿治疗应用多吗？ • 3.一般治疗需要多少疗程？
• 4.为什么会出现夜间疼痛加重？ • 5.膝关节退行性炎有哪些并发症？
谢谢大家
①关节盘： ②关节唇： ③韧带：
X线：
01
02
03
04
筋失所养
肝肾亏损
气血不足
年老体弱
：
初期仅感无力，逐渐出现活动时疼痛
01 02 03 04 05
一、赘
风湿性关节炎
多发于膝踝肩肘腕等大关节 红肿热痛 运动障碍
•具有游走性 血细胞沉降率加快
抗“O”增高

持续磨损
正常软骨
软骨局部变软、 龟裂、变薄脱落
边缘出现骨 刺，使软骨 下骨暴露
正常
软骨退行性变 骨关节炎
软骨：失去光泽、软化、裂纹、脱落
症状体征
临床表现
膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、 畸形和功能障碍。
• 疼痛
几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重 可分为五度。
1度：不痛 2度：轻度 3度：中度 4度：重度 5度：剧烈
护
理
1、创造良好的诊疗环境，室内整洁安静，室温适中。 2、体位：关节肿胀时减少活动，卧床休息，并指导患者进行踝泵练习，
防止出现下肢静脉血栓。 3、指导患者防寒保暖，避免膝关节受凉。 4、用药指导：向患者讲解药物的适应症及注意事项。 5、消除关节劳损因素：肥胖病人应节制饮食，减少体重;坚持以车代步，
●退行性关节炎
●骨关节病
●增生性关节炎
好发于人体负重部位―――膝关
节、髋关节、脊柱、手等，尤其是膝关 节，占41%。
为什么好发于膝关节？
人体中最大的关节，且结构最复杂 位置表浅，活动量大，关节稳定性差 是人体最大的负重关节 它是我们身上少数只能往一个方向运动的关节
病因和发病机制
从发病原因分为原发性和继发性两种。
手术
治疗方法
1.非手术治疗
非 药
物理治疗：蜡疗、微波、针灸、红外线等
物
自我行为疗法：减肥、有氧锻炼、关节功能训练、减少不
治 疗
合理的运动、避免不良姿势
对症治疗：非甾体类药物、其他止痛药物
药
注射疗法：关节腔注射
物 治
氨糖疗法：修复损伤软骨，减轻疼痛（氨基葡萄糖能促进软
疗
骨的合成、抑制关节软骨的分解，同时还具有抗炎作用。2015认知