建设项目节水设施竣工验收申请表

建设项目竣工环境保护验收申请表建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称建设单位（盖章)建设地点项目负责人联系电话邮政编码国家环境保护总局制说明1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4．封面建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一废水治理万元废气治理噪声治理万元固废治理绿化、生态万元其它报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位投入试生产日期环保验收监测单位年工作时工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力表二总用水量日）废气排放情况废气产生量（标米3/时）废水排放量日）废气处理量（标米3/时）设计处理能力日）排气筒数量实际处理量日）固体废弃物排放情况固废产生量（吨/年）综合利用量（吨/年）排放口数量表三污染物排放浓度（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量监测值（dB (A)）执行标准其它为吨/年。

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

料后，形成验收意见如下：产品（上海）有限公司一期扩建工程于200万人民币，其中环保投资约800万人民币96］152号“关于英特尔科技（中国）有限表审批意见的复函”对该项目进行了批复。

设，2002年4月建成投入试生产（试生产编号配套的环保设施有生活污水处理站、含硅废生产废水和生活污水处理设施运行状况良好定。

经中国环境监测总站委托上海市环境监，结果表明废水中各项指标全部达到《上海市准），厂界噪声达到《工业企业厂界噪声标托有处理资质的单位妥善处理，环境管理机急措施到位，危险化学品储存和管理符合有特尔产品（上海）有限公司一期扩建工程验，防止各类风险事故的发生。

上海市环境保护局建设项目竣工环境保护验收申请报告
备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。

上海环保局制2016-6 声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。

我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。

（建设单位盖章）
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：
注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少
2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；
大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年。

现工程已完成设计和登机珠各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。

遗留问题已整改完毕并允许保修，特申请办量工程竣工验收手续。

施工单位(单位公章)：项目经理：企业(项目)技术负责人：法定代表人：监理单位(单位公章)：专业监理工程师：项目技术负责人： 总监理工程师：2022 年 月 日2022 年 月 日工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 合同工程造价合同工期施工单位 自检情况外观实测资料完成工程设计和合同约定情况责令整改问题的执行情况工程款支付情况工程质量保修书签定情况 工程地点 断面结构 长度、宽度 开工日期 完工日期 完成工程造价实际工期监理 审核 情况按合同约定全部完成已按整改方案执行按合同支付合格平顺合格齐全 合格合格齐全附表二工程名称： 施工单位：序号1234567… …优良率 %项目负责人：总监理工程师：年 月 日分项工程名称 项数 其中优良项数 备 注评定等级自评等级年 月 日技术负责人：合 计附表三(房屋建造部份)工程名称采暧卫生燃气工程序号12345678910111213141516171819202122土建施工单位建造设备施工单位资料文件名称图纸会审、变更设计洽商记录工程定位、放线记录原材料出厂合格证及进场检(试)验报告施工试验(含监督抽检)报告隐蔽工程检查验收记录预制构件、预拌混凝土质量证明书地基验槽记录桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件幕墙门窗工程检测文件(“三性试验”、结构胶试验、相容性试验)地基、基础、主体结构检测文件分项、分部工程验收记录单位工程质量验收记录工程质量事故及事故调查处理文件新材料、新工艺施工记录竣工图图纸会审、变更设计及洽商记录材料、配件出厂合格证及进场检(试)验报告管道、设备强度试验、严密性试验记录隐蔽工程检查验收记录系统清洗、灌水、通水试验记录分项、分部工程验收记录竣工图检查情况施工自查监理审查程份数项目建筑工续附表三序 号232425262728293031323334353637 38 39 40资 料 文 件 名 称图纸会审、变更设计洽商记录材料、配件出厂合格证及进场检(试)验报告设备调试记录绝缘及防雷接地电阻测试记录隐蔽工程检查验收记录分项、分部工程验收记录竣工图图纸会审、变更设计洽商记录材料、配件出厂合格证及进场检(试)验报告管道试验及设备调试检测记录隐蔽工程检查验收记录分项、分部工程验收记录竣工图图纸会审、变更设计洽商记录单台用册 分部用册电梯检测报告 电梯准用证检查情况施工自查41 竣工图 检查结果：施工单位(盖章)负责人：审查结果：监理单位(盖章)总监理工程师：年 月 日 年 月 日监理 审查 电 梯 工 程电气 安 装 工 程项 目通 风 与 空 调 工 程份 数附表四工程名称：监理单位：序号123456 7 8 9101112131415161718192021222324 建筑工程项目名称室外墙面室外大角外墙面横竖线散水、台阶、明沟滴水槽(线)变形缝、水落管层面坡向层面防水层层面细部层面保护层室内顶棚室内墙面地面与楼面楼梯、踏步厕浴、阳台泛水抽气、垃圾道细木、护栏门安装窗安装玻璃油漆管道坡度、接口、支架、管件卫生器具、支架、阀门、配件检查口、拂拭口、地漏标准分102321223314(5)10102222(4)4424(6)332一级100%评定等级三级80%五级备注二级90%四级70%室内给排水续附表四序 号252627282930 313233 34 35 36 37 3839 40 414243 44合 项 目 名 称管道坡度、接口、 支架、弯管 散热器及支架 伸缩器、膨胀水箱 管道坡度、接口、 支架煤气管与其他管距 离煤气表、阀门 路线敷设 配电箱(盘、板) 照明器具 开关、插座 防雷、动力 风管、支架 风口、风阀、罩 风 机 风管、支架 风口、风阀 空气处理室、机组 运行、平层、开关 门层门、信号系统 机 房应得一级100% 32 2211 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 131 1分，实得评定等级二级 90% 三级 80% 四级 70%五级 0备注分，得分率 %检查人员(签名) 总监理工程师(签名)：年 月 日标准分 室内 采 暧室 内煤 气 室 内 电 气 安 装 通 风 空调 电 梯计附表五工程名称：施工单位：开工日期：年月日项次项目自评情况评定情况1 2分部工程质量评定总汇质量保证资料评定共分部，其中优良分部，优良率%，主体分部质量等级装饰分部质量等级安装主要分部质量等级其检查项，其中符合要求项，经鉴定符合项3 观感质量评定企业自评等级：应得实得得分率分分%监理公司评定等级：4 企业经理：企业技术负责人：(公章)年月日总监理工程师：年月日附表六建设面积：结构类型：竣工日期：年月日工程名称建设单位勘察单位设计单位监理单位序号1 2 3 4 567 8 9101112131415 完成工程设计和合同约定的各项内容施工单位工程竣工报告监理单位工程质量评估报告勘察、设计文件质量检查报告完整的技术档案和施工管理资料工程使用的主要建材、构配件和设备的进场试验报告建设单位是否已按合同约定支付工程款施工单位签署的《工程质量保修书》规划验收认可文件公安消防验收准许使用文件环保验收认可文件电梯准用证及分部验收文件燃气工程验收证明文件安全监督站出具的《建设工程施工安全评价书》建设行政主管部门及工程监督机构责令整改的问题是否已全部整改完毕土建监督员签字：监督工程师签字：工程质量安全监督费的交纳情况设备监督员签字：年月日部门负责人签字：年月日审核结果年月日年月日年月日工程地址层/栋建造面积土建工程施工单位设备安装施工单位计划验收日期竣工条件审核情况内容发包人： (全称)：承包人： (全称)：发包人、承包人根据《中华人民共和国建造法》、《建设工程质量管理条例》和《道路工程质量保修办法》，经商议一致，对工程签订工程质量保修书。

建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称建设单位建设地点项目负责人联系电话邮政编码国家环境保护总局制说明1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2.本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

３．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4.封面建设单位需加盖公章。

5.本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式５份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后分送有关部门存档。

表一表二表三/年。

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

ﻬ表五验收组成员名单表六ﻬ表七建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表编号: 验收类别:验收报告；验收表;登记卡审批单位：废气量：×104标米3/年; 废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米注：此表由监测站或调查单位填写,附在监测或调查报告最后一页。

此表最后一格为该项目的特征污染物。

其中：（5)=(２)－（3)-（4）；(６)＝(2）-（3）＋（1)-（4)关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表”填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表──是在建设项目环境保护设施竣工验收时,由监测单位、调查单位或建设单位填写,作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。

编号、审批经办人由环保审批部门填写。

建设项目名称──使用此项目立项时的名称，若名称多于３0个字,则酌情缩写成3０字以内(两个英文字母可看成是一个汉字)。

建设地点──必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别),若是在一个地区内多个县建设的项目,则填写到地区名,同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名,不再设立《多地区》选择项。

建设单位──使用建设单位注册时的名称,若名称多于25个字，则酌情缩写成２5个字以内。

建筑工程竣工验收申请表一、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____建筑面积：＿____结构类型：＿____层数：＿____开工日期：＿____竣工日期：＿____二、完成设计和合同约定内容情况1、本工程已按照设计文件及合同约定的内容完成，包括建筑主体结构、建筑装饰装修、建筑屋面、建筑给排水及采暖、建筑电气、智能建筑、通风与空调等各个分部工程。

2、施工过程中，严格执行国家现行的施工规范及质量验收标准，对施工中出现的问题及时进行整改，确保工程质量符合要求。

3、各项功能性试验均已完成，如给排水管道通水试验、电气绝缘电阻测试、避雷接地电阻测试等，试验结果均符合设计及规范要求。

三、施工技术资料和管理资料情况1、施工技术资料齐全，包括施工图纸会审记录、施工组织设计、技术交底、原材料出厂合格证及检验报告、施工试验报告、隐蔽工程验收记录、分项分部工程质量验收记录等。

2、管理资料完整，如工程开工报告、施工日志、质量事故处理报告、工程竣工报告等。

四、主要建筑材料、构配件和设备的进场试验报告情况1、本工程所使用的主要建筑材料，如钢材、水泥、砖、砂、石等，均有出厂合格证及进场检验报告，其质量符合设计及规范要求。

2、构配件如门窗、栏杆等，均有出厂合格证及性能检测报告，安装质量符合要求。

3、设备如电梯、消防设备、通风空调设备等，均有出厂合格证及调试报告，运行正常。

五、工程质量自评情况1、各分部工程质量评定情况地基与基础分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

主体结构分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑装饰装修分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑屋面分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑给排水及采暖分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑电气分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

智能建筑分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

通风与空调分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

工程试运行申请表遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办理工程试运行申请手续。

施工单位（单位公章）：监理单位（单位公章）：项目经理：专业监理工程师：企业（项目）技术负责人：项目技术负责人：法定代表人：总监理工程师：2011年月日2011年月日附表二分部工程质量评定表质量保证资料检查表（房屋建筑部分）附表四单位工程观感质量评定表单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日工程竣工验收条件审核表建设面积：结构类型：竣工日期：年月日工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称：验收日期：建设单位（盖章）：填写说明1、工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机关提交。

2、填写要求内容认真，语言简练，字迹清楚。

3、工程竣工验收报告一式三份，建设单位、监督站、备案机关各持一份。

二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设苦干专业组。

（二）验收程序1、建设单位主持验收会议。

2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。

3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。

4、验收组实地查验工程质量。

5、专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。

（三）工程质量评定（四）验收人员签名：质量保证书使用说明书工程质量监督报告目录：1．工程基本情况表2．工程质量评价表3．监督结论及文字说明4．其他材料工程名称：______________________________ 监督注册号：______________________________ 监督单位：______________________________年月日省建设厅制工程基本情况工程质量评价表监督结论及文字说明附表十二房屋建筑工程和市政设施工程竣工验收备案表中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表。

建设工程竣工联合验收申请表范本
【标题】建设工程竣工联合验收申请表
【表格内容】
建设工程名称：
建设单位：
项目经理：
建设单位联系电话：
项目经理联系方式：
序号检查项是否符合要求备注
1 建筑结构是说明：___________
2 建筑给水排水系统是说明：___________
3 建筑电气系统是说明：___________
4 暖通空调系统是说明：___________
5 智能化系统是说明：___________
6 消防设施是说明：___________
7 室内装饰装修是说明：___________
8 道路硬化是说明：___________
9 绿化环境是说明：___________
10 车辆停车场是说明：___________
【申请原因】
该建设工程已完成主体工程和装饰装修，各系统设施已经完工并符合相关的法规和质量要求。

现申请进行竣工联合验收，以便正式投入使用。

【申请单位声明】
本申请表格填写的信息真实有效，如有虚假不实之处，申请单位愿意承担相应的法律责任。

【申请单位盖章】_____________ 【申请日期】_____________
【审核意见】
□ 通过□ 不通过
审核人：_____________ 审核日期：
_____________
【验收意见】
□ 合格□ 不合格
验收人：_____________ 验收日期：
_____________。