竣工验收申请表

工程竣工（预）验收报验申请表
工程名称：编号：
致
已完成施工，按有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，竣工资料已整理齐全，申请进行竣工（预）验收。附件：申请 Nhomakorabea收材料汇总
施工单位（章）：
项目负责人：
年月日
监理单位意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签章）：
年月日
建
设
单
位
意
见
现场工程师意见：
年月日
项目经理意见：
年月日
工程总监意见：
年月日
总经理意见：
年月日
董事长意见：
年月日
注：本表由施工单位填写，一式三份，同意后由建设、监理、施工单位各留一份。

附表一工程竣工验收申请表广东省建设厅制附表二分部工程质量评定表工程名称：施工单位：广东省建设厅制附表三质量保证资料检查表（房屋建筑部分）续附表三广东省建设厅制附表四单位工程观感质量评定表工程名称：监理单位：续附表四广东省建设厅制附表五单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日广东省建设厅制附表六工程竣工验收条件审核表（建筑工程）广东省建设厅制附表七房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。

具体保修内容，双方约定如下：。

二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；3、装修工程为年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；7、其他项目保修期限约定如下：。

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。

承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

现工程已完成设计和登机珠各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。

遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办量工程竣工验收手续。

工程竣工验收申请表附表施工单位（单位公章）：项目经理：企业（项目）技术负责人: 法定代表人：监理单位（单位公章）：专业监理工程师：项目技术负责人：总监理工程师：附表二___________ 分部工程质量评定表附表三质量保证资料检查表（房屋建筑部分）续附表三附表四单位工程观感质量评定表续附表四附表五单位工程质量综合评定表工程名称: 施工单位: 开工日期：年月日附表六工程竣工验收条件审核表建设面积：结构类型：竣工日期：年月日道路工程质量保修书发包人：（全称）：_______________________________承包人：（全称）：_______________________________发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《道路工程质量保修办法》，经协商一致，对____________________ 签订工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括：具体质量保修内容，双方约定如下：以承包人施工范围及内容为准。

二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期：1.2.质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

二、质量保修责任1、 属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起24小时内派人保修。

承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

保修费用从质量保修金内扣除。

2、 发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3、 因承包人原因致使工程在保修其内造成人身和财产损害的， 承包人应承担损害赔偿 责任。

4、 对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《道路工程质量保修办法》的规定，立即 向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级 的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

(监理单位盖章)
年
月 日
已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理 工程竣工验收手续。 总承包施工项目负责人签名及执业资格注册章: 总承包施工企业技术负责人签名及执业资格注册章: 总承包施工法定代表人签名及执业资格注册章: 年 监理单位意见: 月 日 (施工单章:
工程竣工验收申请表
:(建设单位)
单位(子单位)工程名称 工 程 地 址 建 设 单 位 勘 察 单 位 设 计 单 位 监 理 单 位 总承包施工单位 竣 工 验 收 条 件 施工安全评价书 具 备 情 况 工程款支付情况 工程质量保修书 工程质监机构责令整改问 题的执行情况 已按合同约定支付 已签订 / / 项目内容 完成工程设计和合同约定 的情况 施工技术管理/质量控制 资料 主要建筑材料、建筑构配 件和设备的进场复验报告 /工程实体质量检测报告 / 结构类型/层数 建 筑 面 积 开 工 日 期 完 成 日 期 合 同 工 期 施 工 单 位 自 检 情 况 已按合同约定，完成了设计、变更及增加工程量的全部工程内容 经自检，工程质量控制资料齐全 合格，符合要求 / GD410 0 1

初步竣工验收申请表1. 项目基本情况
•项目名称：
•项目地址：
•建设单位：
•建设单位联系人：
•建设单位联系方式：
•建设单位负责人：
•总包单位：
•总包单位联系人：
•总包单位联系方式：
•总包单位负责人：
•监理单位：
•监理单位联系人：
•监理单位联系方式：
•监理单位负责人：
•施工单位：
•施工单位联系人：
•施工单位联系方式：
•施工单位负责人：
2. 竣工验收相关资料
•项目建设工程规划许可证复印件：
•项目建设工程施工许可证复印件：
•工程竣工验收备案表：
•工程设计文件：
•工程施工图纸：
•工程技术资料和检测报告：
•工程施工合同及附件：
•工程监理合同及附件：
3. 初步验收结果
•工程质量合格证明：
•工程质量缺陷清单：
•工程监理单位初步验收意见：
•建设单位初步验收意见：
•施工单位初步验收意见：
4. 初步验收会议纪要
•会议时间：
•会议地点：
•会议主持人：
•会议记录人：
•参加会议人员名单及单位：
•会议议题及讨论结果：
以上为初步竣工验收申请表，根据实际情况填写。

工程竣工验收申请表分部工程质量评定表质量保证资料检查表（房屋建筑部分）单位工程观感质量评定表单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日工程竣工验收条件审核表（建筑工程）房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。

具体保修内容，双方约定如下：。

二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；3、装修工程为年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；7、其他项目保修期限约定如下：。

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。

承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

4、质量保修完成后，由发包人组织验收。

3．各种电气、给排水满足设计和使用要求，运行均有文字记录。
4.竣工图已按有关规定如实绘制，验收必备技术资料已备齐，竣工技术档案，正按城建档案部门要求进行整理。
5.施工临时占用空间，道路已全部撤出，所有建筑垃圾清运完毕。
6.已进行模拟竣工自验收。
施工单位：
项目经理：
年月日
建设单位：
项目负责人：
年月日
监理单位：
3．各种电气、给排水满足设计和使用要求，运行均有文字记录。
4.竣工图已按有关规定如实绘制，验收必备技术资料已备齐，竣工技术档案，正按城建档案部门要求进行整理。
5.施工临时占用空间，道路已全部撤出，所有建筑垃圾清运完毕。
6.已进行模拟竣工自验收。
施工单位：
项目经理：
年月日
建设单位：
项目负责人：
年月日
监理单位：
总监理工程师：
年月日
单位工程竣工预验收申请表
建设单位
施工单位
监理单位
工程名称
结构类型
剪力墙结构
层数
-1/27F
形象进度
完工
申请验收日期
年月日
竣工验收条件
1．施工合同规定的承包范围的各项工作均已完成。
2．各分部分项工程均已进行了自检自验（隐蔽工程已通过中间验收）且均符合国家、省、市、部有关施工验收规范，设计图纸和施工合同的要求。
总监理工程师：
年月日
单位工程竣工预验收申请表
建设单位
施工单位
监理单位
工程名称
结构类型
层数
-1/27F
形象进度
完工
申请验收日期
年月日
竣工验收条件
1．施工合同规定的承包范围的各项工作均已完成。

项目机构：
项பைடு நூலகம்经理：
日期：
监理单位意见：
监理机构：
总监理工程师：
日期：
建设单位意见：
业主代表：
日期：
工程竣工验收申请表
工程名称：滁州市永乐路（醉翁路－敬梓路）合同编号：
致：滁州市重点工程管理局（业主单位、监理单位）
内容：
我单位已完成滁州市永乐路（醉翁路－敬梓路）工程合同约定和施工图纸范围内的所有工作内容，初步验收存在的问题已整改完毕，工程资料现已按照归档要求整理完毕，具备竣工验收条件，特申请对本工程进行组织竣工验收：

4、□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□同意/□不同意组织正式验收。
监理公司意见：
（总）监理工程师：
日期：
有限公司：
专业工程师：
工程部主管：
工程部经理：
日期：
有限公司审批意见：
区域工程主管领导：日期：
注：工程竣工验收申请表一式四份，施工单位、监理公司、项目部、成本部各一份。
工程竣工验收申请表
工程名称：合同编号：
致：有限公司项目部/监理公司)
我方已按合同要求工程，并通过自检合格，请予以检查和验收。
施工单位（公章）：
项目经理：
日期：
有限公司/监理公司审查意见：
经初步验收，Байду номын сангаас工程：
1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3、□符合/□不符合设计文件要求；

其它项目竣工验收申请表
工程名称：XXXXXXXXXXXX村扩堰增容、护坡、道路硬化工程致：
我（单位）承建 ________________________________ （工程）,
审批文件为《市水利局关于下达新市镇实施大中型移民后期扶持项目的函》号（），批准金额为万元。

自—年—月
日开工至年月日竣工。

本项目合同约定土方
π?、护坡m3自检结果与合同要求相符，结论质量为合格工程。

现申请XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX监壬里部组织竣工验U攵。

施工单位：项目经理：
日期：
注：开工申请报告批准后在监理部领取工程竣工验收申请表，竣工验收以申请表审批时间进行安排，无此表拒绝验收。

工程竣工验收申请表
工程名称
安庆市移动第二生产楼地下室 维修
工程地址
安庆市移动第二生产楼
建设单位
中国移动通讯集团安徽有限公 司安庆分公司
结构类型/层数
勘察单位
建设面积
设计单位
开工日期
2011.8.8
监理单位
完工日期
2011.8.13
施工单位
安庆市欣华建筑安装工程有限 公司
合同日期
竣工条件具备情况
项目
内容
序 号
项目名称
标准 分
评定等级
备注
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
五级
0
1
室外墙面
10
2
室外大角
2
3
外墙面横竖线
3
4
散水、台阶、明沟
2
5
滴水槽（线）
1
6
建
变形缝、水落管
2
7
层面坡向
2
8
:层面防水层
3
9
筑
层面细部
3
10
层面保护层
1
11
室内顶棚
4(5)
12
工
室内墙面
10
13
地面与楼面
10
14
楼梯、踏步
检查情况
施工
自查
监理 审查
电气安装工程
23
图纸会审、变更设计洽商记录
24
材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告
25
设备调试记录
26
绝缘及防雷接地电阻测试记录
27
隐蔽工程检查验收记录
28

办公室装修竣工申请验收表1. 申请单位信息
申请单位：[填写申请单位名称]
单位地址：[填写单位地址]
联系人：[填写联系人姓名]
联系[填写联系人电话]
2. 装修工程信息
装修工程名称：[填写装修工程名称]
工程地点：[填写工程所在地]
施工单位：[填写施工单位名称]
施工单位联系人：[填写施工单位联系人姓名]
施工单位联系[填写施工单位联系人电话]
3. 完工验收材料清单
- [ ] 装修设计图纸及变更单
- [ ] 安全生产方案及操作手册
- [ ] 原始的施工单位的工程联络单及材料验收记录- [ ] 安全生产资格证明
- [ ] 施工单位人员相关资质证明
- [ ] 装修材料进场检验报告
- [ ] 环保验收报告
4. 竣工验收标准
- [ ] 装修施工质量符合相关规范与要求
- [ ] 施工单位与甲方无任何纠纷
- [ ] 施工过程中无安全事故发生
- [ ] 环保要求符合相关规定
5. 备注
[填写备注信息]
6. 申请人签字
申请人：[填写申请人姓名]
日期：[填写申请日期]
---
注：此为办公室装修竣工申请验收表，需将相关材料附在表格后进行验收。

请于竣工后及时填写并提交。

完成后，请将表格交给相关部门办理。

建筑工程竣工验收申请表一、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____建筑面积：＿____结构类型：＿____层数：＿____开工日期：＿____竣工日期：＿____二、完成设计和合同约定内容情况1、本工程已按照设计文件及合同约定的内容完成，包括建筑主体结构、建筑装饰装修、建筑屋面、建筑给排水及采暖、建筑电气、智能建筑、通风与空调等各个分部工程。

2、施工过程中，严格执行国家现行的施工规范及质量验收标准，对施工中出现的问题及时进行整改，确保工程质量符合要求。

3、各项功能性试验均已完成，如给排水管道通水试验、电气绝缘电阻测试、避雷接地电阻测试等，试验结果均符合设计及规范要求。

三、施工技术资料和管理资料情况1、施工技术资料齐全，包括施工图纸会审记录、施工组织设计、技术交底、原材料出厂合格证及检验报告、施工试验报告、隐蔽工程验收记录、分项分部工程质量验收记录等。

2、管理资料完整，如工程开工报告、施工日志、质量事故处理报告、工程竣工报告等。

四、主要建筑材料、构配件和设备的进场试验报告情况1、本工程所使用的主要建筑材料，如钢材、水泥、砖、砂、石等，均有出厂合格证及进场检验报告，其质量符合设计及规范要求。

2、构配件如门窗、栏杆等，均有出厂合格证及性能检测报告，安装质量符合要求。

3、设备如电梯、消防设备、通风空调设备等，均有出厂合格证及调试报告，运行正常。

五、工程质量自评情况1、各分部工程质量评定情况地基与基础分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

主体结构分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑装饰装修分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑屋面分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑给排水及采暖分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

建筑电气分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

智能建筑分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

通风与空调分部工程：经评定，该分部工程质量合格。

工程竣工验收申请表附表一工程名称工程地点建设单位断面结构设计单位长度、宽度监理单位开工日期施工单位完工日期合同工程造价完成工程造价合同工期实际工期外观平顺合格监理施工单位合格审核合格实测自检情况情况资料齐全齐全完成工程设计和合同约定情况按合同约定全部完成责令整改问题的执行情况已按整改方案执行工程款支付情况按合同支付工程质量保修书签定情况合格现工程已完成设计和登机珠各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。

遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办量工程竣工验收手续。

施工单位（单位公章）：监理单位（单位公章）：项目经理：专业监理工程师：企业（项目）技术负责人：项目技术负责人：法定代表人：总监理工程师：年月日年月日附表二分部工程质量评定表工程名称：序号分项工程名称项数施工单位：其中优良项数备注1234567⋯⋯合计优良率%自评项目负责人：评定等技术负责人：等总监理工程师：级级年月日年月日附表三质量保证资料检查表（房屋建筑部分）土建施工单位工程名称建筑设备施工单位检查情况项序份资料文件名称施工监理目号数自查审查1图纸会审、变更设计洽商记录2工程定位、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告4施工试验（含监督抽检）报告建 5 隐蔽工程检查验收记录6预制构件、预拌混凝土质量证明书筑7 地基验槽记录8 桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件幕墙门窗工程检测文件（“三性试验”、结构工9胶试验、相容性试验）10地基、基础、主体结构检测文件程11分项、分部工程验收记录12单位工程质量验收记录13工程质量事故及事故调查处理文件14新材料、新工艺施工记录15竣工图采16 图纸会审、变更设计及洽商记录暧17 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告卫18 管道、设备强度试验、严密性试验记录生19 隐蔽工程检查验收记录燃20 系统清洗、灌水、通水试验记录气工21 分项、分部工程验收记录程 22 竣工图项序资料文件名称目号23 图纸会审、变更设计洽商记录电24 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告气25 设备调试记录安装 26 绝缘及防雷接地电阻测试记录工27 隐蔽工程检查验收记录程28分项、分部工程验收记录29竣工图30图纸会审、变更设计洽商记录通风31 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告与32 管道试验及设备调试检测记录空调 33 隐蔽工程检查验收记录工34 分项、分部工程验收记录程35 竣工图36 图纸会审、变更设计洽商记录电37 单台用册梯38 分部用册工39 电梯检测报告程40 电梯准用证41 竣工图检查结果：审查结果：续附表三检查情况份施工监理数自查审查施工单位（盖章）监理单位（盖章）负责人：总监理工程师：年月日年月日附表四单位工程观感质量评定表工程名称： 监理单位：序标准评定等级项目名称 二级三级四级五级 备注号 一级分90%80%70%100%1 室外墙面 102 室外大角 23 外墙面横竖线 34 散水、台阶、明沟 25 滴水槽（线）1 6建 变形缝、水落管 27 2 层面坡向 8 层面防水层 3 9筑 层面细部3 10 层面保护层 1 11 室内顶棚 4(5) 12工 室内墙面 10 13 地面与楼面 10 14 楼梯、踏步 2 15 程 厕浴、阳台泛水 2 16 抽气、垃圾道 2 17 细木、护栏 2(4) 18 门安装 4 19 窗安装 4 20 玻 璃 2 21 油 漆4(6) 22 室 管道坡度、接口、 3支架、管件 内卫生器具、支架、23 给 3阀门、配件 排 检查口、扫除口、24 水2地漏序号25室内26采27暧28室内29煤气3031室32内电33气34安35装36通3738风39空4041调42电43梯44合计项目名称标准分一级100%管道坡度、接口、3支架、弯管散热器及支架 2伸缩器、膨胀水箱 2管道坡度、接口、2支架煤气管与其他管距1离煤气表、阀门 1线路敷设 2配电箱（盘、板） 2照明器具 2开关、插座 2防雷、动力 2风管、支架 2风口、风阀、罩 2风机 1风管、支架 2风口、风阀 2空气处理室、机组 1运行、平层、开关3门层门、信号系统 1机房 1应得分，实得续附表四评定等级二级三级四级五级备注90%80%70%0分，得分率%检查人员总监理工程师（签名）：（签名）年月日附表五单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日项次项目自评情况评定情况共分部，分部工程其中优良分部，优良率%，1质量评定主体分部质量等级总汇装饰分部质量等级安装主要分部质量等级2质量保证资料其检查项，其中符合要求评定项，经鉴定符合项观感质量应得分3实得分评定得分率%企业自评等级：监理公司评定等级：4 企业经理：企业技术负责人：总监理工程师：（公章）年月日年月日附表六工程竣工验收条件审核表建设面积：结构类型：竣工日期：年月日工程名称工程地址层/栋建设单位建筑面积勘察单位土建工程施工单位设计单位设备安装施工单位监理单位计划验收年月日日期竣工条件审核情况序号内容审核结果1完成工程设计和合同约定的各项内容2施工单位工程竣工报告3监理单位工程质量评估报告4勘察、设计文件质量检查报告5完整的技术档案和施工管理资料工程使用的主要建材、构配件和设备的进6场试验报告7建设单位是否已按合同约定支付工程款8施工单位签署的《工程质量保修书》9规划验收认可文件10公安消防验收准许使用文件11环保验收认可文件12电梯准用证及分部验收文件13燃气工程验收证明文件安全监督站出具的《建设工程施工安全评14价书》建设行政主管部门及工程监督机构责令15整改的问题是否已全部整改完毕土建监督员签字：设备监督员签字：年月日年月日监督工程师签字：年月日工程质量安全监年月日部门负责人签字：督费的交纳情况道路工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民XX国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《道路工程质量保修办法》，经协商一致，对工程签订工程质量保修书。

建设工程竣工联合验收申请表范本
【标题】建设工程竣工联合验收申请表
【表格内容】
建设工程名称：
建设单位：
项目经理：
建设单位联系电话：
项目经理联系方式：
序号检查项是否符合要求备注
1 建筑结构是说明：___________
2 建筑给水排水系统是说明：___________
3 建筑电气系统是说明：___________
4 暖通空调系统是说明：___________
5 智能化系统是说明：___________
6 消防设施是说明：___________
7 室内装饰装修是说明：___________
8 道路硬化是说明：___________
9 绿化环境是说明：___________
10 车辆停车场是说明：___________
【申请原因】
该建设工程已完成主体工程和装饰装修，各系统设施已经完工并符合相关的法规和质量要求。

现申请进行竣工联合验收，以便正式投入使用。

【申请单位声明】
本申请表格填写的信息真实有效，如有虚假不实之处，申请单位愿意承担相应的法律责任。

【申请单位盖章】_____________ 【申请日期】_____________
【审核意见】
□ 通过□ 不通过
审核人：_____________ 审核日期：
_____________
【验收意见】
□ 合格□ 不合格
验收人：_____________ 验收日期：
_____________。

负责人：
建设单位公章：（申请单位）
日期：年月日
施工单位签章：
负责人：
公章：
监理单位签章：
负责人：
公章：
一式两份：申请单位一份，质监站一份。
工程概况
建筑面积
验收项目
附工程竣工照片
正立面相片粘贴处
背立面相片粘贴处
一式两份：申请单位一份，质监站一份。
永久性标注牌相片粘贴处
标注牌安装部位照片粘贴处
标注牌照片粘贴处
建设工程竣工验收申请表
建设工程名称（按单位工程名称填写）
建设单位
负责人
施工单位
负责人
监理单位
负责人
勘察单位
负责人
设计单位
负责人
拟定验收日期
开竣工日期
该项工程已于年月日竣工，该工程具备竣工验收条件，经与各参建单位议定，定于年月日组织工程竣工验收，特申请质监站对验收程序予以监督，同时承诺申请验收行为及提供资料真实且无异议。