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后腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻病人的护理张幸福，张师奇摘要：总结１９例肾盂输尿管连接部梗阻病人行后腹腔镜手术治疗的护理，强调术前应加强心理护理、术前准备，术后应加强并发症的观察和留置引流管的护理等。
关键词：后腹腔镜；肾盂输尿管连接部梗阻；护理中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０４．０１０ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）２Ａ－０３０２－０２ 肾盂输尿管连接部位梗阻（ｕｒｅｔｅｒｏｐｅｌｖｉｃ ｊｕｎｃｔｉｏｎ ｏｂｓｔｒｕｃ－ｔｉｏｎ，ＵＰＪＯ）是一种常见的先天性疾病，是引起肾积水的常见原因。
通过有效的护理措施，做好手术前后各个环节的护理，可降低后腹腔镜手术治疗肾盂输尿管梗阻术后并发症，提高手术成功率。
我科采用后腹腔镜手术治疗１９例肾盂输尿管连接部梗阻病人，同时加强护理，效果满意。
现将护理总结如下。
１ 临床资料１．１ 一般资料 本组肾盂输尿管连接部位梗阻病人１９例，男１３例，女６例；年龄１８岁～５２岁，平均３６岁；左侧１４例，右侧５例；均有不同程度的腰部胀痛史，病程３个月～６０个月，平均２２个月；均经Ｂ超或静脉肾盂造影或放射性核素肾图检查确诊，其中高位输尿管开口４例，合并重度肾积水７例，合并结石１２例，合并肾肿瘤１例。
１．２ 手术方法 病人全身麻醉，取健侧卧位，于腋中线髂嵴上２ｃｍ做１．５ｃｍ切口，于后腹腔间隙置气腹针，建立气腹。
切开皮肤、皮下组织用血管钳交叉钝性分离，将腹膜向腹侧方向推移，置入自制气囊，注入二氧化碳气体３５０ｍＬ～４５０ｍＬ，维持５ｍｉｎ～１０ｍｉｎ。
置入０°镜观察，然后分别在腋前线和腋后线１２肋缘下做一切口放置５ｍｍ和１０ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ，置入２把分离钳在腔镜直视下分离找到肾盂输尿管连接部，行狭窄段切除，修剪缝合后肾盂输尿管，置入双Ｊ管，放置腹腔引流管，检查冲洗创面，拔出Ｔｒｏｃａｒ，缝合穿刺口。
先天性输尿管连接部梗阻（UPJO）的护理一、护理评估1、评估患者病情、配合、自理能力、心理状况、健康史及相关因索等。
2、评估患者生命体征、疼痛、排便、身体状况，观察有无泌尿系统梗阻、感染、肾积水。
二、护理措施（一）术前护理1、向患者及家属详细讲解疾病相关知识、手术方式、手术效果，消除患者顾虑，取得患者的信任，树立战胜疾病的信心。
2、协助完成各项辅检，如：IVP、CT 或 MRI 等。
了解肾积水程度，卧床休息，加以保护。
动态观察疼痛情况，遵医嘱给予解痉止痛剂。
3、预防泌尿系感染，适量饮水。
必要时遵医嘱给予抗感染治疗。
4、饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强抵抗力。
5、术前常规准备，如：个人卫生，术区皮肤准备，术晨留置尿管，术前禁食水等。
（二）术后护理1、休息与活动：术毕去枕平卧 6 小时，术后第 1 日取半卧位，以利引流，指导床上适度活动；术后第 2 日，由半卧位、坐位逐渐适应后，协助下床室内活动。
2、饮食护理：术后禁食水，肠功能恢复后由流食逐渐过渡到半流、普食，指导进食高蛋白、高热量、清淡易消化饮食。
3、病情观察：（1）行心电监护，监测生命体征的变化，给予氧气吸入。
（2）切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料干燥。
（3）引流管护理：保持各引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量。
若无漏尿，肾周引流管于术后 3-4 日拔除，肾盂输尿管支架引流管一般于术后 3 周拔除，证实吻合口通畅后拔除肾造瘘管。
指导患者健侧卧位，防止造瘘口渗液。
（4）疼痛护理；动态评估患者疼痛情况，必要时遵医嘱给予止痛剂。
4、药物治疗：遵医嘱给予抗感染、止血对症治疗。
三、健康指导要点1、术后 1-3 月拔除双“J”管，告知留置双“J”管注意事项；2、术后 6 个月进行复查，可行彩超、CT 或 IVP(静脉肾盂造影)等，观察肾积水程度是否减轻及肾功能恢复情况。
四、注意事项1、指导患者多饮水，每日饮水量＞3000 毫升，告知患者勤排尿，不憋尿。
后腹腔镜肾盂输尿管连接部狭窄成形术护理常规（UPJO）UPJO是一种先天性疾病，由于胚胎时期输尿管发育畸形、管腔狭小，尿液排出不畅，导致慢性肾积水。
一、【观察要点】1.腹部肿块2.疼痛3.血尿4.高血压二、【护理措施】（一）术前护理1.按泌尿外科围手术期护理常规的术前护理。
2洛皮（二）术后护理2.按泌外术后护理常规3.活动与饮食：麻醉清醒后半卧位休息，适当床上活动肢体并协助翻身。
术后第2天可下床活动。
但避免过度活动，以免引起继发性出血或吻合口漏。
4.管道护理：妥善固定各种引流管并保持通畅，防止打折、受压、扭曲。
引流袋每日更换。
5.双J管护理：患者一般在手术中置入双J管，双J管留置4~6周后应拔除。
带管期间嘱患者尽量休息，减少走动，避免剧烈运动、勿做伸腰、深蹲动作和重体力劳动等，以防双J管移位、脱落，减少双J管与尿路上皮摩擦刺激引起的血尿，嘱多饮水、勤排尿、不憋尿；6.术后复查：出院后3~6个月内定期门诊复查B超和IVP.了解肾积水消长、肾功能恢复和输尿管通畅情况。
三、【并发症的观察预防及处理】1.出血：术后应密切观察生命体征的变化，监测血压、脉搏、心率，经常挤压引流管，并妥善固定，注意观察并记录引流液的颜色、性质及量。
若引流液为鲜红色且量较多，血压降低.应及时采取措施，加快输液、输血，应用止血药物。
2.漏尿：尿液由吻合口处渗入腹膜后间隙或腹膜腔.引起腰痛、腰胀。
术后注意观察腹后腔引流液是暗红色还是淡红色水样液，术后第2天下床活动后腹后腔引流管引出淡红色水样液体，量2500mL,考虑为吻合口处漏尿，经持续导尿引流.卧床休息,严密观察后液体转清亮并逐日减少，引流管延长至术后7d拔除.观察无继续漏尿，漏尿后持续导尿引流是治疗方法之一，因为持续导尿有利于输尿管尿液排空.减少吻合口漏尿。
3.吻合口狭窄：吻合口狭窄是UPJO术后较为常见的并发症，多次复查肾积水张力仍旧较高,其表现为肾区胀痛。
4.拔管困难：拔管困难是较为常见术后并发症，完成手术后需嘱咐患者多饮水，加强对患者抗感染治疗，若发生双J管回缩情况，则需要即刻采取必要措施进行取出，避免对患者预后造成影响。
肾盂输尿管连接部成形术肾盂输尿管连接部成形术，主要解决病患肾盂与输尿管连接部分的血管异位。
肾盂、输尿管连接部梗阻常常有管腔纤维性及炎性狭窄，外在异位血管、粘连等机械因素，又有高位连接，肌层发育不良所引起的由肾盏、肾盂起动的蠕动波传送失调，通过该手术解除上述原因造成的尿液输送障碍，并可达到新型的管腔要达到正常管径；切除余无力的肾盂壁使肾盂腔缩小，壁收缩有力；输尿管开口于肾盂最低位；手术部输尿管与肾盂正位接合保持笔直；防止盂管部手术区周围过多渗出液淤聚、炎症反应过，纤维组织增生的效果。
目录适应症术前准备、麻醉手术步骤术中注意事项术后处理适应症肾盂与输尿管的连接部分，由于有一纤维肌肉环或偶尔同时存在异位血管，可造成狭窄，引起肾盂积水。
如肾实质尚属正常，肾功能有恢复的可能者，应用手术方法解除梗阻。
若肾盂积水严重，肾实质已萎缩，而对侧肾功能正常时，应做肾切除术。
术前准备、麻醉同肾切除术。
手术步骤（一）肾盂输尿管连接部Y-V成形术（Foley ）1.体位、切口侧卧位。
腰部斜切口（或平卧位，腹部切口）。
2.注入盐水检查将肾盂、输尿管连接部分离。
应注意有时该部外表正常而实际仍有狭窄，可用生理盐水注入肾盂，观察能否排空。
3.切开输尿管上段探查肾盂不能排空时，应纵行切开肾盂输尿管连接部以下的输尿管上段，以探针向上探查，可在肾盂输尿管连接部遇到阻挡。
4.切除狭窄部分将切口向上延长，Y形切开肾盂，显露并切除肾盂输尿管连接部的纤维肌肉环⑷。
5.肾盂输尿管吻合及肾盂造瘘将肾盂及输尿管后壁肌肉层用4-0 铬制肠线间断缝合。
将新而小的蕈状导尿管和塑料管经肾实质切口分别引入肾盂及输尿管，作肾盂造瘘。
最后，把三角瓣的尖端拉向输尿管缝合，形成V 形～⑺。
肾盂部置香烟引流后按层缝合切口。
（二）舌状肾盂瓣成形术（Culp）1.体位、切口同Y-V 成青工术。
2.肾盂切口做一细长的舌状肾盂瓣，切口的大部作在肾盂后侧，瓣尖绕过肾盂上部弯向前侧，切口的一端位于肾盂输尿管连接部的后侧，另一端沿输尿管越过狭窄处纵行向下。
肾盂输尿管连接部成形术肾盂输尿管连接部成形术，主要解决病患肾盂与输尿管连接部分的血管异位。
肾盂、输尿管连接部梗阻常常有管腔纤维性及炎性狭窄，外在异位血管、粘连等机械因素，又有高位连接，肌层发育不良所引起的由肾盏、肾盂起动的蠕动波传送失调，通过该手术解除上述原因造成的尿液输送障碍，并可达到新型的管腔要达到正常管径；切除余无张力的肾盂壁使肾盂腔缩小，壁收缩有力；输尿管开口于肾盂最低位；手术部输尿管与肾盂正位接合保持笔直；防止盂管部手术区周围过多渗出液淤聚、炎症反应过，纤维组织增生的效果。
目录适应症术前准备、麻醉手术步骤术中注意事项术后处理适应症肾盂与输尿管的连接部分，由于有一纤维肌肉环或偶尔同时存在异位血管，可造成狭窄，引起肾盂积水。
如肾实质尚属正常，肾功能有恢复的可能者，应用手术方法解除梗阻。
若肾盂积水严重，肾实质已萎缩，而对侧肾功能正常时，应做肾切除术。
术前准备、麻醉同肾切除术。
手术步骤（一）肾盂输尿管连接部丫-V成形术（Foley）1.体位、切口侧卧位。
腰部斜切口（或平卧位，腹部切口）。
2.注入盐水检查将肾盂、输尿管连接部分离。
应注意有时该部外表正常而实际仍有狭窄，可用生理盐水注入肾盂，观察能否排空。
3.切开输尿管上段探查肾盂不能排空时，应纵行切开肾盂输尿管连接部以下的输尿管上段，以探针向上探查，可在肾盂输尿管连接部遇到阻挡。
4.切除狭窄部分将切口向上延长，丫形切开肾盂，显露并切除肾盂输尿管连接部的纤维肌肉环⑷。
5.肾盂输尿管吻合及肾盂造痿将肾盂及输尿管后壁肌肉层用4-0铬制肠线间断缝合。
将新而小的蕈状导尿管和塑料管经肾实质切口分别引入肾盂及输尿管，作肾盂造痿。
最后，把三角瓣的尖端拉向输尿管缝合，形成 V形〜⑺。
肾盂部置香烟引流后按层缝合切口。
（二）舌状肾盂瓣成形术（ Culp）1.体位、切口同Y-V成青工术。
2.肾盂切口做一细长的舌状肾盂瓣，切口的大部作在肾盂后侧，瓣尖绕过肾盂上部弯向前侧，切口的一端位于肾盂输尿管连接部的后内侧，另一端沿输尿管越过狭窄处纵行向下。
3.翻瓣缝合把舌状肾盂瓣向下翻转，使舌状瓣接近输尿管切线，将二者的后壁用3-0 铬制肠线间断缝合。
作肾切口，将蕈状导尿管及塑料管经此切口引入，分别放至肾盂及健康的输尿管内。
然后，用3-0 铬制肠线缝合肾盂及输尿管。
肾盂外部置香烟引流后，逐层缝合切口。
（三）斜槽形肾盂成形术（ Anderson and Hynes ）1.分离肾盂在肾脏下极内侧的脂肪组织中找到输尿管，用吊带套住，沿输尿管向上分离。
约 35%的肾盂积水病人有血管横越并压迫输尿管前面供应肾脏下极，也用吊带提起。
不管有无下极的血管，均应向上分离积水的肾盂，直到肾门并显露足够的范围进行肾盂成形术。
在分离时，应紧贴肾盂，以便将肾血管推向一边，避免损伤。
2.肾盂和输尿管的裁剪斜槽形肾盂成形术的关键是建立下垂的斜槽。
在输尿管狭窄段之下切断并剪成压舌板形之后，应在肾盂输尿管交界处作一切口弯向肾门，然后向上，弯向肾盂上缘，这将产生一斜槽，以后向下张开，在下极血管之前，与输尿管吻合。
这种下垂的斜槽有以下几种优点：①产生一长而斜的吻合口；②缓解了吻合口的张力；③产生一正常的肾盂输尿管口漏斗。
⑴缝牵引线：在切输尿管和肾盂之前，先缝三针牵引线：一针是牵引在狭窄段之下的输尿管内侧；一针是牵引在肾盂输尿管交界角下面的肾盂壁上；另一针是牵引在肾盂的上部。
⑵裁剪输尿管：刚好在狭窄段之下斜切输尿管，因而使其内缘比外缘略长图3-⑵a。
即使是没有狭窄段，也应在肾盂输尿管交界处之下约2cm处切断输尿管（这段2cm的输尿管正常并不传递蠕动，故应切除）。
去除输尿管上的吊带。
将输尿管沿其侧缘按要作的吻合口长度（大肾盂 3cm小肾盂2cm b、c将输尿管端做成压舌板形。
向输尿管的远段插输尿管尿管以除外远段狭窄。
⑶裁剪肾盂：将肾盂的前后壁对拢，在输尿管与肾盂交接处的外侧部形成，用弯剪同时剪开，先与肾盂下缘呈直角，使在张开时，斜槽的的尖部呈斜平状；这将保持斜槽壁的最大血运。
⑷完成切割斜槽：切割应缓慢弯向并最终指向肾门，使斜槽有最大向下张开的动度。
斜槽的长度应与输尿管压舌板形上段相等。
在斜槽基部和肾盂上缘间，应形成直线，平行于肾脏纵轴，切除过多的肾盂。
宁可少切，不可多切，因为一旦梗阻缓解，肾盂将变小。
3.插输尿管导管和置肾盂导管将8F输尿管导管插入输尿管内，另一端经肾盂和下盏穿过肾实质引出，另一蕈状导管置于肾盂内经肾盂或肾实质引出。
4.进行吻合将斜槽放在肾下极血管前面，取出环绕肾下极血管的吊带。
将肾盂的上部用能吸收的细肠线连续缝合。
最好只缝外层，而将粘膜层内翻。
在到达斜槽基部之前改用锁边缝合。
作一牵引缝合将压舌板状输尿管端连接到斜槽基部，然后将锁边缝合连续到输尿管端和斜槽基部的后壁，开始吻合；最后再连续到它们的前壁。
缝合针距应密，离切缘应近，以防漏尿。
在输尿管上端，应仔细关闭输尿管和肾盂前后壁之间所形成的小三角空隙，使吻合完满。
整个过程用一根连续缝合线。
防止尿漏的要决，除使用管内支架外，是作肾盂和输尿管的小针距缝合，大针距缝合可致缺血坏死。
5.引流和缝合在皮肤切口前下方另戳一小切口，引出放在吻合口旁的烟卷式引流，在切口后下方另戳小切口引出引流管，并缝合固定。
马蹄肾常有很多血管供应，合并肾盂积水者，其肾盂输尿管的交界处常位于这些血管之后仍应按正常方式在这些血管之前施行斜槽形肾盂成形术，方可解决梗阻而不必切断峡部。
术中注意事项1.术中必须严格止血，以免术后血块形成造成肾盂尿流堵塞，引起血、尿外渗和成形缝合处破裂。
2.术中必须消除造成肾盂输尿管管连接部梗阻的原因，如切除肾盂输尿管连接部的纤维肌肉增生环等。
3.在成形处以上和以下置入一塑料支撑导管，保症它在术中和术后通畅。
4.术中应在成形处附近置一香烟引流，保症渗出的液体全部引出，不致积存。
术后处理1.术后3〜4日拔除彭罗斯引流(Penrose drain)。
蕈状导尿管和塑料管至少留置 3 周，待组织完全愈合。
2.术后调节尿pH,使其偏酸，以减少尿盐沉积。
3.密切注意导管，每日冲洗 1 〜 2次，以免堵塞。
4.术后 3 周经蕈状导尿管做肾盂造影术，如有造影剂外溢现象，则蕈状导尿管及塑料支撑管均需继续留置；如无外溢现象，可先将塑料管拔除，再经 2〜 3 日后试夹蕈状导尿管，如无病侧腰部胀痛，没有包块和体温升高等情况，方可将蕈状导尿管拔除。
如出现上述症状，应将蕈状导尿管重新开放，进一步检查原因和处理。
5.伤口愈合后应严密观察病人，直至尿培养转为阴性。
术后肾盂造影术多显示肾盂排空良好，肾积水减轻，但仍需定期随诊。
肾盂输尿管连接部梗阻编辑保护肾盂输尿管连接部梗阻是引起肾积水的一种常见的尿路梗阻性疾病。
由于肾盂输尿管连接部的梗阻妨碍了肾盂尿顺利排入输尿管，使肾盂排空发生障碍而导致肾脏的集合系统扩张。
起初，肾盂平滑肌逐渐增生，加强蠕动，试图通过远端的梗阻排出尿液；当不断增加的蠕动力量无法克服梗阻时，就会导致肾实质萎缩和肾功能受损。
目录症状体征用药治疗饮食保健预防护理病理病因疾病诊断检查方法并发症症状体征1.腹部肿块在新生儿及婴儿常以腹部无痛性肿块就诊。
触诊肿块多呈囊性感，表面光滑，无压痛，部分患者有肿块大小变化病史。
2.疼痛除婴幼儿外，绝大多数病儿均能陈述上腹部痛和脐周疼痛，腹痛多为间歇性并伴呕吐，颇像胃肠道疾患。
大量饮水后出现腰痛是本病的一大特点，是肾盂因利尿突然扩张而引起的疼痛。
另外还可因合并的结石活动或血块堵塞而引起绞痛。
3.血尿血尿发生率在10%-30%左右，可因肾盂内压力增高，肾髓质血管断裂所致，也可由感染或结石引起。
4.感染尿路感染多见于儿童，一旦出现，病情重且不易控制，常伴有全身中毒症状，如高热、寒战和败血症。
5.高血压无论在小儿或成人均可出现高血压，可能是因肾内血管受压而导致的肾素分泌增多所致。
6.肾破坏肾破坏多为外伤性，常导致急性腹膜炎表现。
7.尿毒症因本病常合并其他的泌尿系畸形，或因双侧肾积水，晚期可有肾功能不全表现，如无尿、贫血、生长发育迟缓及厌食等消化系统紊乱症状。
用药治疗肾盂输尿管连接部梗阻治疗的主要目的是解除梗阻、保护患肾功能。
其治疗方法主要包括开放性手术和腔内手术两大类。
前者主要有离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes术)，Y-V成形术(Foley术)和肾盂瓣肾盂成形术(Culp术)等; 而后者则包括腹腔镜肾盂成形术、经皮肾穿刺肾盂内切开术(Percuta neousren oparace ntetic pyelotomy) 和输尿管镜肾盂内切开术(ureteroscopepyelotomy)、气囊扩张术(balIon diIation) 等。
具体方法的选择应根据患者的年龄，肾盂输尿管连接部梗阻的原因、长度，肾实质的厚度，肾盂扩张的程度、是否合并其他畸形因素以及是否具备腔内手术条件等情况来决定。
对伴有轻微肾积水，肾盏无明显扩张者，暂无需手术，只需控制或预防感染发生，并定期随访观察。
如果一味地采用手术治疗，反而会带来新的问题，如吻合口局部瘢痕狭窄，继发感染等，效果反而不好。
选择手术治疗的指征是：临床症状明显，梗阻极为清楚，患肾功能有所损害，并发结石、感染、高血压等。
选择患肾切除的手术应慎之又慎，只有在肾皮质厚度v 2mm发射体层成像(ECT)分肾功能检查提示患肾功能小于总肾功能的 1/10 ，而对侧肾功能又正常者方可考虑。
1.开放性肾盂输尿管成形术通常情况下，采用的治疗方法大多为离断性肾盂成形术。
由于该手术能切除病变的肾盂输尿管连接部以及多余的肾盂壁 (图 4) ，建立漏斗状肾盂和输尿管连接 (图 5) ，恢复肌源性的蠕动，且疗效显著，手术成功率高达85%-90%因此，被誉为是肾盂输尿管连接部梗阻治疗的“金标准”。
而其他类型的开放手术如 Y-V 成形术和肾盂瓣肾盂成形术等，则已较少被采用。
离断性肾盂成形术的要点及注意事项有：(1)肾盂输尿管连接部梗阻所致的肾积水，除非肾积水量很多或反复合并感染，一般周围很少有组织粘连，容易分离。
所以采用较小的切口即可施行手术。
(2)不能满足于单纯解除迷走血管、纤维索带等机械性压迫，而应进一步切除遭到破坏的部分肾盂以及肾盂输尿管连接部，重建漏斗状肾盂，以提高一次手术的成功率。
(3)为防止裁剪和缝合肾盂壁时切口发生错位，影响蠕动波的传递，可在肾盂暴露后，用圆针丝线预先在肾盂切缘的上、中、下三点，前后贯穿肾盂壁缝 3 针标志线；并在狭窄远端的输尿管壁上也缝 1 针标志线。
(4)距肾实质1〜2cm处切除多余的肾盂，尽量缩小肾盂容量。
再于狭窄下方斜形切断输尿管，于输尿管外侧面纵形剪开输尿管壁 1〜1.5cm。
将肾盂下方V 形尖端与输尿管剪开处下端用 5-0 Dexon线全层间断缝合，针距2mm缝合时要求对合准确，少缝黏膜，多缝肌层和外膜。
