住院患者生活自理能力评估表

患者日常生活自理能力评估表精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部2015年6
月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。

附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014年8月8日。

患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表）赣县⼈民医院患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部2015年6⽉制定
《赣县⼈民医院患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表》
填写说明
⼀、填写要求
1、护理⼈员应根据患者⾃理能⼒的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进⾷、洗澡、修饰、穿⾐、控制⼤便、控制⼩便、如厕、床椅转移、平地⾏⾛、上下楼梯 10 个项⽬进⾏评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》⾃理能⼒栏内，不再记录ABCD项⽬标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中⾃理能⼒的相关内容删除）。

3、根据总分，将⾃理能⼒分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和⽆需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。

4、评估完成后，评估护⼠签全名。

5、⼗周岁以下⼉童可不使⽤此表进⾏评定。

6、《赣县⼈民医院患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表》从2014年8⽉11⽇开始使⽤，暂不归档，由出院科室保存三年。

⼆、填写频次
1、患者⼊院、转⼊、⼿术后当班必须进⾏评估，其余依据患者情况进⾏动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或⾃理能⼒的情况进⾏评定。

附：《赣县⼈民医院患者⽇常⽣活⾃理能⼒评估表》书写模板
2014年8⽉8⽇。

病人生活自理能力分级评定量表
指数的总分，确定自理能力等级。

二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。

根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。

三、应用：依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。

四、重症监护病房（ICU）、儿科、新生儿科、其他科室≤13岁的患者不进行自理能力分级评定。

五、自理能力分级评定表存放于病历中。

住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。

1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。

结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。

- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。

- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。

- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。

综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。

评估人员签名：_________________ 日期：_________________。

自理能力Barthel指数评定量表
病区：床号：姓名住院号性别：诊断：
一、说明：1.自理能力分级
2.指数应记录“患者能做什么”，而不是可能应达到什么程度。

其目的是确定在有无体力或智力帮助的情况下所获得的自理程度，因此，如需提供任何人的帮助则表明患者不能自理。

3、中度是指患者能提供所需力量的一半。

4、只要患者无需人的帮助，虽用辅助器也可纳入自理类。

5、应记录患者24小时内完成的情况。

二、1、评估时间：入院、转科、病情变化、手术、出院。

2、评估方法：直接观察或访谈。

护理自理能力评估表护理自理能力评估表是一种针对患者护理需求评估的工具，用于评估患者在日常生活中的自理能力。

以下是一个700字的护理自理能力评估表范例。

护理自理能力评估表个人信息:姓名:性别:年龄:住院号:评估日期:I. 基本信息1. 住院原因:2. 入院日期:3. 主要诊断:II. 日常生活自理能力评估1. 声音语言:- 是否能与人正常交流?- 是否能清晰地表达意思?- 是否有语言障碍或沟通困难?2. 饮食:- 是否能自己进食?- 是否需要帮助或带饭?- 是否有吞咽困难或需要特殊饮食?3. 洗漱:- 是否能自己进行洗漱?- 是否需要帮助或指导?- 是否能正常使用洗漱用品?4. 穿着:- 是否能自己穿脱衣物?- 是否需要帮助或指导?- 是否能自己选择适合的服装?5. 如厕:- 是否能自己上厕所?- 是否需要帮助或使用辅助器具?- 是否有排便困难或控制问题?6. 活动能力:- 是否能独立行走?- 是否需要辅助器具或他人搀扶?- 是否能在床上翻身或移动?7. 心理状态:- 是否情绪稳定?- 是否有抑郁、焦虑或其他心理问题?- 是否有认知或记忆障碍?III. 危险因素评估1. 跌倒风险:- 是否有跌倒史或跌倒风险因素?- 是否需要特殊防护措施?- 是否需要床栏或护士陪同行走?2. 烫伤/烧伤风险:- 是否有烫伤/烧伤史或风险因素?- 是否需要特殊防护措施?- 是否有安全意识和自我保护能力?3. 感染风险:- 是否有感染史或感染风险因素?- 是否需要特殊防护措施?- 是否能正确遵循手卫生和感染控制措施?IV. 总结与建议根据以上评估结果，患者的护理自理能力评分为____分，属于____。

(评分范围可以根据具体情况自行设定)基于评估结果，以下是针对患者的护理建议：1. 提供必要的语言和沟通支持，如使用图示、手势等，帮助患者进行有效交流。

2. 帮助患者维持良好的饮食习惯，确保营养摄入。

3. 提供洗漱指导和帮助，确保患者个人卫生。