急性心肌梗死心律失常及心衰的处理

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AMI并发心律失常的种类
窦缓、窦停、窦房阻滞
房室传导阻滞 缓慢型心律失常
左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博
窦性心动过速
房早、交界区早搏、房颤
快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速
快速型心律失常
快速交界区心律
快速室性心律失常-------室早、室扑、室颤
室性心动过速
阵发性室性心动过速 快速性室性心律 扭转室速
心房过度扩张
心房梗死
心包炎
低血钾,
基础慢性肺病, 缺氧CHENLI
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MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期 的预后更差，MI患者如合并房颤分别增加 短期、长期死亡率20％, 34％之多
新发房颤者比MI前合并房颤者的预后更差
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处理：
对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的 持续性房颤/房扑患者, 应采取同步电复律
如果传导阻滞持续存在,应建立临时起搏(经 静脉途径或经皮途径)，静脉路径的选择上 股静脉优于锁骨下静脉
如果传导阻滞持续存在(≽14天)应该考虑植
入永久起搏器
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2021/3/10
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室上性心律失常/房颤
房颤
STEMI合并心衰的患者约21％ 有房颤
原因
交感过度兴奋
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定义
----AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉 粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减 少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、 坏死
----ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红 细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心 梗通常为富含血小板的白血栓所致
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➢ STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者可以 复律
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折返性阵发性室上性心动过速 处理： 颈动脉窦按摩 静脉使用腺苷 静脉应用β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛
尔、艾司洛尔 静脉应用地尔硫卓: 采用食管调搏方法中止
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房性早搏 不主张积极治疗
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室性心律失常
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AMI并发心律失常的发生率
种类
发病率（%）
室性心律失常
50%~95%
室上性心律失常 30%~70%
窦性心动过缓
10%~40%
窦性心动过速Biblioteka Baidu
15%~35%
房室传导阻滞
5%~15%
束支传导阻滞
5%~15%
心脏停博
0%~5%
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心梗早期心律失常的处理
➢缓慢性心律失常 ➢室上性心律失常/房颤 ➢室性心律失常
已使用最大剂量的阿托品(2mg), 心动过缓持 续存在, 应建立临时起搏
大多可以自行恢复, 植入永久起搏器应慎重
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传导阻滞
房室传导阻滞(AVB )的发生率约7％左右,束 支传导阻滞的发生率约5.3％
新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患 者有更高的院内及远期的死亡率
新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示 可能出现完全性的AVB或心力衰竭
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缓慢性心律失常
窦性心动过缓
常见，发生率约9％ ~ 25％，多见于下壁M I发 生
也可能与高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的 使用
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处理：
大部分情况不需特别处理
超过3 s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心
动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊 乱症状者,应静脉推注(简称静推) 0.6~1.0mg 阿托品
✓ 补钾补镁 应维持血钾 4.0mmol/L以上，血 镁在 2mmol/L以上
电复律无效或在短暂窦性心律后再发, 可使 用抗心律失常药物
➢ 静脉使用胺碘酮 ➢ 对有严重左室功能障碍及心衰的患者静脉
应用地高辛, 以控制心室率
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对伴进行性心肌缺血,但无血流动力学紊乱 的持续性房颤及房扑, 建议控制心室率, 另外 应抗凝治疗
➢ 除非有禁忌证,首选β受体阻滞剂
➢ 静脉应用地尔硫卓或维拉帕米
急性心肌梗死心律失常及心衰 的处理
丽水市中心医院 心内科 李洋威
2014-05-25
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概述
急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件 好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的 处理至关重要
近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把 AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST 段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同， 因此治疗也不同
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AMI不同部位AVB的特点
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Ⅰ度AVB
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Ⅱ度Ⅰ型AVB
Ⅱ度Ⅱ型AVB
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Ⅲ度AVB
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处理：
出现传导阻滞引起血流动力学改变时, 应静 推0.6~ 1.0mg的阿托品, 每五分钟可重复一 次直至达到预期的疗效
异丙肾上腺素和氨茶碱, 因其有致心律失常 性并增加心肌氧耗量,不推荐使用
九十发年代病初率发病率
为千分之0.6，并
呈快速增长趋势， 发病年龄年轻化， 四十岁后随年龄增 大而升高，男性高 于女性，北方高于 南方，城市高于农 村。
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主要死亡原因
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急性心肌梗死心律失常的处理
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AMI并发心律失常的机制
缺血性
心肌细胞的损伤坏死造成患 者全身和心肌一系列生理紊 乱及病理变化，引发心律失 常
再灌注成功后常短暂出现
此种心律失常不影响预后
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室性心动过速
非持续性室性心动过速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 持续时间＜30秒
持续性室速
3个或更多连续的室性早搏 心率＞100次/分 超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍
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室性心动过速处理
急性缺血 的直接作用
自主神经 活动改变
代谢产物 的影响
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室壁张力 改变
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AMI并发心律失常的机制
再灌注
心肌局部的缺血损伤心肌再 次得到血供时促发心律失常， 源于再灌注损伤。
缺血心肌组织重新得到再灌 注时局部心肌组织结构、电 生理功能和心肌完整性恢复 不均
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再灌注时大量氧自由 基释放造成心肌细胞 损伤
室早 警告性心律失常 频发室早（每分钟超过5次） 多形性室早 RonT现象 成对或连发性室早
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室早处理 不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 β受体阻滞剂
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加速性室性自主节律及加速性交界区节律
多达20%AMI患者中可见这类心律失常