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第9章麻醉与应激反应第1节应激反应的定义应激或应激反应（stress response）是指机体受到伤害性刺激，比如创伤、失血、缺氧、疼痛、冷热、恐惧、剧烈运动、急性感染和手术麻醉等，导致以交感神经兴奋，和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，并由此而引起机体的各种功能和代谢变化的过程。
近年特别重视免疫反应在应激反应中的作用。
各种应激造成免疫功能方面改变的机理是很复杂的。
应激时许多神经内分泌功能变化，可以通过多种途径和水平改变机体的免疫力，特别是近年发现的血清免疫抑制因子以及腺垂体的抑制素（Supppressin），更有利于说明应激时神经免疫内分泌相互作用的变化规律，及它们的病理生理意义。
例如，应激状态的免疫抑制可以保护机体免受更严重的损伤，却降低了机体的抵抗力和免疫力，容易诱发感染或肿瘤。
过去认识应激反应没有把免疫的内容包括进去，现知短时间的应激表现为免疫抑制，而较长时间的应激则会引起免疫增强。
应激反应本是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应，属于生理现象。
应激反应的时间短，对机体不会产生有害的影响。
如果刺激强烈且持续时间长，对机体则会造成一定程度的损害，此时转化为病理现象。
例如创伤后的炎症反应。
手术和麻醉同时都是对机体的刺激，会引起应激反应，比较而言手术的刺激要比麻醉强烈而持久。
因此麻醉，手术中和手术后所引起的应激反应多由于手术的刺激、失血、疼痛和缺氧等原因，这是主要的。
一般认识手术和麻醉中的应激反应，多着重于手术的刺激，对麻醉的影响而言，过去仅研究气管插管所引起的应激反应或者是各种药物和方法对应激反应的影响。
创伤除了引起应激反应之外，也同时会引起炎症反应和免疫反应，所以应激反应包含了机体因创伤所致的炎症反应和免疫反应的内容，是当前研究的热点。
随炎症反应和相关的免疫反应的深入研究，扩大了应激反应的研究内容，也改变了对应激反应的认识。
第2节应激时神经-内分泌-免疫系统的变化人体内各系统的功能大致归属于两大类：一类主管营养、代谢和生殖等基本的生理功能，包括血液循环系统、呼吸系统、消化系统及泌尿生殖系统等；另一类主要是调节上述各系统的活动，包括在体内广泛分布的神经、内分泌及免疫三大系统。
围麻醉期应激反应及其调控分析探讨作者：贾岷来源：《中外医疗》2014年第01期[摘要] 在围麻醉期间发生的应激反应对患者是有一定影响的，尤其是对内分泌、免疫力以及代谢功能影响较大，不仅如此还会对患者的外科疾病转归而产生不好的影响，从而影响到患者的预后。
因此，控制好患者在围麻醉期的应激反应情况成为了较为关注的问题之一，但截止目前来看，还没有一个很健全的处理方式。
[关键词] 应激反应；围麻醉期；调控分析[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（a）-0196-02应激反应主要表现的特性就是身体受到外界刺激后，发生了交感神经和下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能为主要特征的增强以及非特异性的防御反应[1]。
主要刺激因素：麻醉及麻醉药物和手术操作。
当然，麻醉也是对应激反应起到调节作用的。
在此，对于围麻醉期间的应激反应也是大家非常关注的问题。
该综述就麻醉药和麻醉的方式等对应激反应的调节和控制做以下详细综述。
1 应激反应所发生的病理生理身体的应激反应发生之前还是很明显的[2]。
然而，患者在压力下存在的器官功能和自主神经功能的主要因素和内分泌系统的免疫和代谢的变化引起的。
特别是由于应激激素引起的血压和心跳速率和心肌收缩力的变化。
原因冠状动脉血流量显着减少的发生，患者的心肌氧供需平衡，从而受到了影响，使得患者的心律失常和心肌缺血。
2 调控围麻醉期的应激反应机体的生存基础为全身适应性反应，主要控制的良性刺激的应激反应和瞬态应激反应[3]。
但是，对于严重而持久的，难以控制的异常身体和心理压力，使患者疾病的症状不明显。
在整个围手术期，手术和麻醉的刺激所产生的应激反应总是存在的。
虽然手术后引起的应激反应是远大于麻醉，但是，为了降低手术刺激引起的应激反应，这是非常困难的。
因此，只有方面从麻醉中，麻醉技术可以是一种提高和麻醉。
主要措施有：对麻醉的剂量和结构调整。
2.1 麻醉前管理和应激在手术过程中，手术后会产生一定的应激反应，然而，在患者在手术前，往往会有一些的应激反应[4]。
不同麻醉方法对应激反应影响的临床研究1. 引言1.1 研究背景麻醉是一种常见的医疗手段，广泛应用于手术过程中以减轻病人的疼痛感。
不同麻醉方法对应的激反应影响仍然存在一定的差异，这直接影响了手术过程的顺利进行和病人的术后恢复情况。
深入研究不同麻醉方法对应激反应影响的临床研究具有重要的临床意义。
目前，临床上常见的麻醉方法包括全身麻醉、局部麻醉和表面麻醉等。
每种麻醉方法都有其特点和适用范围，但在面对激反应时的表现却有所不同。
一些患者可能对特定的麻醉方法产生过敏反应，造成手术过程的困难和并发症的发生。
通过对不同麻醉方法对应激反应影响的临床研究，有助于为临床医生提供更具针对性的麻醉方案，提高手术成功率和病人的术后恢复质量。
在这一背景下，本研究旨在探究不同麻醉方法对应激反应的影响，为临床医生提供更科学的麻醉选择，促进手术过程的顺利进行和病人术后的快速康复。
本研究具有一定的理论和实践意义，有望为麻醉学领域的研究提供新的思路和方法。
1.2 研究目的研究目的是通过对不同麻醉方法对患者激反应的影响进行临床研究，探究其在临床应用中的优劣势，为临床医生选择适当的麻醉方法提供参考依据。
通过本研究可以深入了解各种麻醉方法对激反应的影响机制及程度，为提高麻醉效果、减少手术并发症提供重要参考，并为未来的相关研究和临床工作提供科学依据。
这项研究旨在为麻醉科医生提供更多的临床决策支持，促进麻醉医学的发展，提升手术患者的生存质量和手术治疗效果。
1.3 意义引言：本研究的意义在于深入探讨不同麻醉方法对患者激反应的影响，为临床医师提供更加科学的麻醉操作指导，有效减少患者在手术中可能出现的激反应并降低手术风险。
通过对激反应的定义与分类进行详细分析，可以更好地了解激反应的发生机制，有针对性地选择麻醉方法，从而降低患者因手术过程中的应激反应而出现的并发症和不良影响。
通过对常见麻醉方法及其对应激反应影响的研究，可以为临床医师提供选择麻醉方法时的参考依据，避免盲目选择麻醉方法导致术中激反应的发生。
临床麻醉学简答题麻醉前用药的目的是为了使麻醉过程更加平稳。
具体而言，它可以达到以下几个目的：1.使病人情绪安定、合作、减少恐惧，解除焦虑，产生必要的遗忘。
2.减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的滴定作用等。
3.调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射。
4.缓解术前疼痛。
常用的镇静安定药有苯二氮卓类、丁酰苯类和吩噻嗪类。
苯二氮卓类药物具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有顺行性遗忘作用，可以预防和治疗局麻药的毒性反应，但不具备镇痛作用。
丁酰苯类药物有较强的镇静、安定、解焦虑、和制吐作用，静脉用药时可致轻度血压下降，但可能会出现锥体外系症状。
吩噻嗪类药物有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用。
气管插管适应证包括保护气道、防止误吸、频繁进行气管内吸引的病人、实施正压通气、手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持通畅、使用面罩控制呼吸困难的病人以及保证影响呼吸道通畅疾病患者的呼吸道通畅。
禁忌症包括喉水肿、急性喉炎和喉头粘膜下水肿。
确认导管进入气管的方法有直视下导管进入声门、压胸部时导管口有气流、人工通气时可见双侧胸廓对称起伏听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音、用透明导管吸气时管壁清亮呼气时明显的“白雾”样变化、病人如有自主呼吸接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩以及监测呼气末分压更易判断，呼气末分压有显示则可确认无误。
支气管插管适应证包括大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人、支气管胸膜瘘、气管食管瘘、拟行肺叶或全肺切除术的病人、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补、分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗、胸主动脉瘤切除术、主动脉缩窄修复术、动脉导管未闭关闭术等。
支气管插管的应用可显著改善开胸条件，双腔气管导管易于在单肺通气和双肺通气间相互转换，并在双肺隔离的同时具有多种形式的两肺分别通气功能。
单肺通气容易导致动脉低氧血症。
《临床麻醉学》简答题麻醉前用药的目的：总目的是通过以下相应药使麻醉过程平稳1.使病人情绪安定、合作、减少恐惧，解除焦虑，产生必要的遗忘。
2.减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的滴定作用等。
3.调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射。
4.缓解术前疼痛。
常用镇静安定药的作用1、苯二氮卓类：1）这类药具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有顺行性遗忘作用；2）对局麻药的毒性反应有一定的预防和治疗效果；3）不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药或全身麻醉药的作用。
2、丁酰苯类：1）有较强的镇静、安定、解焦虑、和制吐作用；2）有轻度的a 肾上腺素受体阻滞作用，静脉用药时可致轻度血压下降；3）可出现锥体外系症状。
3、吩噻嗪类：有较强镇静、抗吐作用和抗组胺作用。
气管插管适应证：1、保护气道；2、防止误吸；3、频繁进行气管内吸引的病人；4、实施正压通气；5、一些不利病人生理的手术体位，应用气管导管便于改善病人通气；6、手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持通畅；7、使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙的病人；8、保证影响呼吸道通畅疾病患者的呼吸道通畅。
气管插管禁忌症：1、喉水肿；2、急性喉炎；3、喉头粘膜下水肿确认导管进入气管的方法：1、直视下导管进入声门；2、压胸部时，导管口有气流；3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音；4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时明显的“白雾”样变化；5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；6、监测呼气末分压更易判断，呼气末分压有显示则可确认无误。
支气管插管适应证：1、大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗；7、胸主动脉瘤切除术；8、主动脉缩窄修复术；9、动脉导管未闭关闭术等。
麻醉对围手术期应激反应的影响研究作者：关开华卢寒冬黄雄庆来源：《医学信息》2014年第06期围手术期的应激反应研究越来越受到重视，一定范围内的应激反应可以提高机体的适应能力，对体内的内环境起到稳定作用，而由于患者围手术期心理恐惧、各种麻醉及手术操作以及术后疼痛等一系列刺激容易导致机体造成强烈的应激反应[1，2]。
应激反应的强度评定尚没有统一的标准，但临床普遍认为C反应蛋白主要是机体对组织损伤的一种保护性反应机制。
当有组织创伤和炎症反应刺激时，激活单核细胞释放白细胞介素-2，从而刺激肝细胞加速合成C反应蛋白并使其上升并迅速达到峰值，随后随着损伤组织的愈合则迅速下降。
大量研究表明C反应蛋白的水平与组织损伤后应激状态程度成正比，相同部位、相同损伤的手术后CRP变化时相曲线基本相似，组织破坏越重，C反应蛋白峰值越高，即C反应蛋白浓度变化只与组织损伤大小和损伤部位有关，，不同损伤部位及创伤、手术造成骨与软组织损伤的比例决定了C反应蛋白值，与麻醉方式、出血量、手术时间、投药、年龄以及性别等无相关性[3]。
较多研究证明：术后感染发生时，血CRP会持续升高或先下降后再升高。
若CRP恢复正常预示着疾病的康复。
因此C反应蛋白值是反映麻醉及手术应激程度的可靠指标，其测定已广泛应用于目前临床疾病的早期诊断及鉴别诊断已广泛应用[4-6]。
近年来围手术期应激反应程度与免疫抑制程度密切相关成为人们关注的焦点，免疫抑制持续时间越长，术后并发感染致脓毒血症及肿瘤扩散的几率越高[7-8]，从而影响患者治愈出院时间。
目前研究表明，手术创伤对应激反应的影响比麻醉更为严重，但要想从减轻手术创伤来降低应激强度，则显得力不从心。
因此，选择合理的麻醉方法、采用不同的麻醉技巧和不同麻醉药物的搭配，甚至使用一些非麻醉性镇痛药物来适当缓解应激反应的严重程度成为众多学者研究和关注的问题。
本文针对围手术期不同麻醉方法对应激反应影响作一综述。
1 椎管内麻醉硬膜外麻醉是目前临床手术椎管内麻醉较为常见的麻醉方法之一，具有阻滞交感神经减少应激反应，减少术后肠麻痹及通过术后留置硬膜外导管，在术后24～36h提供较好的镇痛效果改善围手术期营养状态和健康相关生活质量评分，提高机体免疫能力[9]，有利于患者术后早期下床活动，降低胸部或上腹部术后肺部并发症[10]、结肠术后肠梗阻的发生率，并缩短住院时间[11]。
麻醉与应激反响1、麻醉与应激反响【】麻醉和手术创伤引起的应激反响是机体的一种生理病理转变过程,包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的转变,对手术患者疾病的治疗、愈后和转归有着重要的影响,已日益受到人们的重视。
本文就应激反响的机制、应激反响的调控方法、阿片类镇痛药的作用等作一简要综述。
【关键词】应激反响;麻醉手术近年来，不少对麻醉与手术中机体应激反响的问题进展了大量的争辩。
本文就有关麻醉和应激反响的争辩进展综述如下: 1应激反响及发生气制应激或应激反响是机体受到损害性〔猛烈〕刺激，比方外伤、失血、缺氧、苦痛、恐惊、急性感染和手术麻醉等，导致的以交感神经兴2、奋，和下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质功能增加为主要特点的一系列神经内分泌反响，并由此而产生气体的各种功能和代谢转变的过程,是机体对外界刺激的一种非特异性防范反响，属于生理现象。
应激反响时间短，对机体不会产生有害的影响。
假设刺激猛烈且持续时间长，应激激素分泌增多，那么会导致代谢增加、器官功能受损、免疫力气下降，对机体造成确定程度的损害，此时即转化为病理现象[1]。
具体表现为①交感神经系统活化，特殊是应激激素儿茶酚胺〔CA〕浓度增高导致心率增快、心肌收缩力增加，将使冠脉血流明显削减，破坏心肌氧供平衡，导致心肌缺血和心律失常。
②醛固酮和抗利尿激素分泌增加，水钠排3、出削减，肾小管对水，钠重吸取作用增加，使血容量增加，血压增高，猛烈而长期的应激反响可导致肾血管收缩，尿量削减，可导致急性肾功能衰竭。
同时微循环缺血，也可引起多系统多器官功能障碍。
③促肾上腺皮质激素〔ACTH〕、皮质醇〔Cor〕的增加可诱发糖元异生及应激性高血糖症，导致血浆葡萄糖〔Glu〕上升，伴随全身分解代谢增加，最终导致心肌高代谢和心肌耗氧增加[2]，增加危重病人的病死率。
④凝血系统:应激时手术和创伤可使大量组织凝血活酶进入血液循环，可激活外源性凝血系统，同时，血管基底膜上胶原纤维暴露能激活内源性凝血系统，手术创伤时反响性血小板增多及多种凝血因子含量4、增加，这些因素都可能使血液呈临时性高凝状态，尤以大手术后1-3月最明显，假设病情恶化，凝血因子大量消耗和纤溶系统的激活，机体那么可能毁灭低凝状态。
麻醉辅助用药和方法减轻应激反应的研究现状摘要：应激反应是机体在受到内外环境、社会和心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。
应激反应时，首先是蓝斑－交感神经－肾上腺髓质系统和下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统兴奋，伴有神经内分泌激素分泌，以及机体代谢和功能变化，引起血中去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇等分泌增加，血糖升高和血流动力学改变。
应激反应通过白细胞介素、肿瘤坏死因子和干扰素等细胞因子影响免疫功能。
麻醉能够降低围术期应激反应，为手术提供安全、微创的支持。
此外，麻醉辅助用药和方法亦可减轻应激反应。
关键词：麻醉辅助用药；应激反应；现状；措施1麻醉辅助用药1.1β肾上腺素能受体阻滞剂:艾司洛尔研究显示，利多卡因和艾司洛尔都能减弱气管插管时心血管应激反应，但在抑制舒张压和平均动脉压升高时艾司洛尔更有效;艾司洛尔组抑制心率(heartrate，HＲ)增快效果更好(P＜0．05)。
研究证实，黑人种族应用艾司洛尔，对减轻气管插管时心血管反应较利多卡因更有效。
以上结果提示我们，在减轻气管插管心血管反应方面，艾司洛尔较利多卡因有一定优势。
探讨艾司洛尔对腹腔镜胃切除患者的免疫调节作用，艾司洛尔组术中和术后IFN-γ/IL-4值明显高于对照组(中位数术中:2．36vs．0．57，P=0．041;中位数术后5．79vs．0.69，P=0．033);艾司洛尔组术后IL-6升高受到抑制，术后1dC反应蛋白(C-reactiveprotein，CＲP)浓度明显低于对照组［(26．2±18．3)mmol/Lvs．(56.8±44．3)mmol/L，P=0．021］。
Kim等研究显示艾司洛尔具有调节免疫和减轻术后炎症反应的作用。
以上研究表明，艾司洛尔能减轻气管插管时应激反应，并具有免疫调节和减轻炎症反应的作用。
1.2α2肾上腺素能受体激动剂:右美托咪定右美托咪定激动中枢蓝斑核α2受体和突触前α2受体，能镇静、减少麻醉药用量和提高血流动力学稳定性。
