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充血性心力衰竭的中医认识与治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）发病率日趋上升，它是心血管疾病终末期的临床表现，死亡率高。
中医认为慢性充血性心力衰竭主要病机为气虚阳衰，血瘀水停，病位以心为主，并涉及肺、肾、脾、肝、等其他脏腑，证属本虚标实。
并且在中医药辨证论治、专法治疗、专方治疗及动物实验进行有效的研究，取得一定疗效。
标签：充血性心力衰竭；病因病机；辨证论治；综述充血性心力衰竭亦称慢性心力衰竭（CHF），是一种复杂的临床症候群，是众多心脏疾病的终末阶段。
主要特征为左心室和（或）右心室功能障碍及神经体液调节的改变，常伴有体液潴留、运动耐受力降低和生存时间明显缩短。
本病属于中医“怔忡”、“惊悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴。
如《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。
”《素问·水热穴论》亦曰：“故水病下为肿、大腹，上为喘呼。
”《金匮要略·水气篇》论述：“心水者，其身重少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。
近年来中医对心衰的研究，无论从病因病机的认识，还是临床的辨证论治等方面，均取得了可观的进展。
现将近年来中医药治疗本病的成果作一综述。
1病因病机目前比较公认的是气虚阳衰，血瘀水停，病位以心为主，并涉及肺、肾、脾、肝、等其他脏腑，证属本虚标实。
李立志1认为CHF的病机可用“ 虚”、“ 瘀”、“ 水”三者概括，其中最根本的病机是内虚，早期主要是气虚、阳虚、血瘀，中晚期主要是脾肾阳虚，运化水湿不利。
艾纪邈2认为CHF病初为心气虚，渐及心脾肾之阳，使心脾肾阳气虚损，不能运化水湿及鼓动营血，造成水湿内停，瘀血阻络，形成本虚标实的病理变化。
本病以虚证为本，心肾阳虚为主，实证为标，病理因素为水湿、血瘀、痰浊。
吴洪涛3认为CHF发生与外邪侵袭、劳倦内伤有关。
病位主要在于心，并且涉及脾肾肝。
心气不足为病因，瘀血与水饮则为主要的病理因素。
周恒4认为心衰之病，病位在心，关乎五脏。
心、脾、肾阳气虚衰，是心衰的根本原因，是为本；瘀血、水饮内停为病理产物，是为标。
慢性心力衰竭诊疗规范【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。
心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。
常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。
【临床表现】1．左心衰竭(1)症状：①呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。
重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。
②咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。
③咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。
④疲乏无力、失眠、心悸等。
⑤潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。
(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。
触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。
心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。
随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。
2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。
3．全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。
4．辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。
(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。
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什么是充血性心力衰竭?
充血性心力衰竭又称慢性心力衰竭，主要是因为心功能的减损，心肌收缩功能明显减退，使心排血量降低，并伴有左心室舒张末压增高，临床上引起肺淤血和周围循环灌注不足的表现，以及两者不同程度的合并存在。
充血性心力衰竭常见于急性心肌梗死，特别是患急性广泛性前、侧壁心肌梗死时，更易发生泵衰竭。
在泵衰竭早期常伴血压升高，而血压升高、外周阻力增加会加重泵衰竭。
因此，泵衰竭的病人若发现血压升高，特别是肺部出现湿啰音-急性肺水肿，应马上采取积极措施，尽快使血压降下来，即所谓打开后负荷，维持血液正常循环，保障组织器官灌注。
充血性心力衰竭是在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，临床上以心排血量不足，组织的血液灌注减少以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征它是一种临床综合征。
从血流动力学而言，由于心肌舒缩功能障碍，使心脏压力高于正常(左室舒张末期压或称左室充盈压>18mmHg;右室舒张末期压或称右室充盈压>10mmHg)即为心力衰竭，亦称心功能不全(cardiac insufficiency)。
充血性心力衰竭和心功能不全的概念基本上是一致的，但后者的含义更为广泛，包括已有心排血量减少但尚未出现临床症状的这一阶段。
充血性心力衰竭（慢性心功能不全）【病因】(一)发病原因1.慢性心衰的病因(1)心肌舒缩功能障碍：这是引起心衰最常见原因，包括各种原因所致心肌炎、心肌病、心肌梗死、缺血性心脏病、心肌代谢障碍(如缺氧、缺血，水、电解质和酸碱失衡等)。
其中以舒张功能不全为主，见于高血压、左室肥厚、肥厚型心肌病、主动脉和(或)肺动脉口狭窄、限制型心肌病等。
(2)心室前负荷过重：包括各种原因所致的瓣膜关闭不全，心内或大血管内分流性疾病，如房室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、动静脉瘘等。
(3)心室后负荷过重：包括各种原因所致肺动脉高压，体循环高压(原发性和继发性高血压)，左、右心室流出道狭窄以及主、肺动脉口狭窄等。
(4)心室前负荷不足：导致左和(或)右心房、体循环和(或)肺循环淤血，这类疾病包括二、三尖瓣狭窄、心房黏液瘤、心包炎、心脏压塞和限制型心肌病等。
(5)高动力循环状态：包括甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏、体循环动静脉瘘等。
2.慢性心衰诱因(1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常见的诱因，其次是风湿活动、泌尿系统感染及消化系统感染。
感染性心内膜炎是导致心脏病病情迅速恶化的重要原因。
(2)过度体力活动、疲劳、情绪激动和紧张。
(3)妊娠和分娩。
(4)心律失常：特别是快速心律失常，如：阵发性房颤、阵发性室性或室上性心动过速，严重心动过缓，如完全性房室传导阻滞等。
(5)输血或输液(尤其含钠液体)过多、过快。
(6)电解质紊乱和酸碱失衡。
(7)药物作用：如使用负性肌力药或抑制心肌收缩力药、潴留水钠制剂以及洋地黄类正性肌力药用量不足或应用不当等。
(二)发病机制1.决定心排血量的因素心排血量是衡量循环系统效率(包括心脏泵血功能)的重要指标。
决定心排血量的因素有以下6个方面。
(1)前负荷：心脏前负荷即收缩之前遇到的负荷，是指回心血量，或心室舒张末期容量，或心室舒张末期心肌纤维周边长度(初长度)。
前负荷(亦称容量负荷、先加负荷、容积负荷或舒张期负荷)主要受静脉回心血量和室壁顺应性的影响，是影响和调节心脏功能的第一重要因素。
慢性充血性心力衰竭心力衰竭是指在静脉回流正常情况下，由各种心脏病引起的心排血量减少，因而不能满足组织代谢需要的综合征。
心力衰竭时通常伴有肺循环和(或)体循环的被动充血，故又称充血性心力衰竭。
按其临床表现可分为左心、右心和全心衰竭。
【诊断要点】1．国内诊断标准(1)隐性或无症状性心力衰竭a．有器质性心脏病xx。
b．有原发病症状，但无心力衰竭的症状。
c．心电图、超声心动图或X线胸片心房、心室扩大或心室肥厚，舒张或(和)收缩功能不全，左心室射血分数<50％，但无肺淤血表现。
(2)症状性心力衰竭a．有基础心脏病的病史、症状和体征。
b．左心衰竭症状：容易疲乏，运动耐力降低；不同程度的呼吸困难；咳嗽、咳痰和咯血。
体征：心率增快，心尖部出现舒张期奔马律，两肺底或全肺出现干罗音和(或)湿罗音。
辅助检查：心脏扩大、心功能不全及肺淤血表现。
c．右心衰竭症状：上腹部饱胀、肝区胀痛，食欲不振、恶心、呕吐，黄疸，少尿、夜尿增多。
体征：发绀，颈静脉充盈或怒张，肝脏大和压痛，肝-颈静脉逆流征阳性，全身出现水肿，胸、腹腔积液和心包积液。
辅助检查：右心或全心扩大，心功能不全。
全心衰竭：左、右心力衰竭的临床表现同时存在。
2．国外诊断标准：部分心功能不全病人特别是老年人可无典型心力衰竭的症状，而仅表现为疲倦、神志改变、恶心、食欲不振。
此外呼吸困难、疲倦、水肿等表现又并非心力衰竭的特征性表现，故心力衰竭的诊断应结合具体病情全面分析，对不典型病例可参照Framingham诊断标准(表*)。
确诊心力衰竭应同时具备两项主要标准或1项主要标准和2项次要标准。
表*充血性心力衰竭的Framingham诊断标准1.主要标准2.次要标准夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸踝部水肿颈静脉怒xx夜间咳嗽肺部xx肝大心脏增大胸腔积液急性肺水肿肺活量比最大值降低1／3舒张期奔马律心动过速(心率>120次／分)静脉压升高(＞16 cm H2O)劳力性呼吸困难肝-颈静脉逆流征阳性3.主要或次要标准治疗5 d内体重下降＞4．5 kg3．心功能分级：根据美国纽约心脏协会(NYHA)标准，目前国内外均采用。
心功能I级体力活动不受限制，日常活动无乏力、心悸、呼吸困难症状。
心功能Ⅱ级体力活动轻度受限，一般活动即有乏力、心悸、呼吸困难等症状。
心功能Ⅲ级体力活动明显受限，轻度活动即有上述症状。
心功能Ⅳ级不能从事任何体力活动。
休息时亦有症状，体力活动后加重。
【治疗程序】1．病因治疗：针对引起心功能不全的基础心脏病的病因给予适当的处理，如冠心病使用抗心肌缺血药物、进行血管重建术(介入或外科手术)，瓣膜性心脏病外科手术治疗，介入或手术纠正先天性心脏病的异常，控制高血压等。
病因治疗最大的障碍是发现和治疗过晚，很多病人常满足于短期治疗缓解症状，拖延时日至发展为严重的心力衰竭而不能耐受手术，而失去了治疗的时机。
2．去除诱因：处于代偿期的心力衰竭病人其心功能不全的临床表现通常在某些情况下会短时期内加重，这些常见的情况(诱因)有：治疗措施不当，心律失常，各种感染和炎症(特别是肺部和心脏本身)，体力活动、气候变化和情绪激动，肺栓塞，使用抑制心脏或保钠的药物，伴发其他疾病。
对所有充血性心力衰竭的病人必须认真地寻找这些因素，并给予相应的处理。
例如，限制活动，注意休息，适当限盐，少食多餐，吸氧，维持水电解质平衡等一般治疗。
3．慢性心力衰竭本身的药物治疗：心力衰竭是任何原因引起的初始损伤(心肌梗死、炎症或心脏负荷过重)，引起心脏结构(心脏重构)和功能(功能下降)的变化，最后导致心室泵血功能低下(衰竭)。
此外，心力衰竭是一种进行性疾病，一旦起病以后，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可不断发展。
目前已经明确，心脏功能下降后，激活机体的神经－内分泌系统，后者又会进一步加重心脏的负担并引起心室重构，这又会导致心脏功能不全(心力衰竭)的加重，如此形成恶性循环，促进了心力衰竭的发生发展，这就是心力衰竭的病理生理机制。
针对心力衰竭本身最有效的药物治疗方法应从其病理生理机制上入手，干预心力衰竭的发生、发展过程，阻断其恶性循环，改善心力衰竭病人的预后，而不是仅仅为了增加心脏收缩力，增加心排血量，改善心力衰竭的症状等血流动力学方面。
由于分子生物学的发展和大型临床试验结果的公布，随着对心力衰竭机制的理解，心力衰竭的治疗概念有了根本性的改变，治疗也从单纯的血流动力学的症状改善转向全面的神经－内分泌治疗(更重要的是抑制神经－内分泌的过度激活)。
从经典的“强心、利尿、扩血管”的“心衰常规治疗”中解脱出来，将循证医学指导下的、新的常规治疗——“神经内分泌拮抗剂(ACEI、β受体阻滞剂)＋利尿剂＋地高辛”广泛应用于临床，使广大病人受益。
详见[处方]。
4．慢性心力衰竭的药物治疗：应用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、正性肌力药、扩血管药、β受体阻滞剂。
详见[处方]。
【处方】处方1隐性或无症状性心力衰竭(心功能I级)病人使用：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，下列制剂可选用一种：卡托普利(开搏通) 6.25～25 mg bid依那普利(怡那林) 12.5～50 mg bid贝那普利(洛汀新) 2.5～20 mg qd福辛普利(蒙诺) 2.5～20 mg qd利诺普利(赖诺普利) 2.5～20 mg qd西拉普利(一平苏) 1.25～5 mg qd培哚普利(雅施达) 2.O～4.0 mg qd处方2心功能Ⅱ级伴轻度充血性心力衰竭病人使用：(1)ACEI同上(2)合用利尿剂：可选用以下“a”、“b”、“c”中的任何一种。
a．呋塞米(速尿) 20～40mg qd或bid或氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 12.5～50 mg qd或bid*可与螺内酯(xx通)或氨苯蝶啶合用螺内酯20～80 mg qd或bid氨苯蝶啶25～50 mg qd或bidb．复方阿米洛利(武都力) 1～2片qd或bidc．吲达帕胺(钠催离，寿比山) 1.25～2.5 mg qd(3)合并用强心剂：xx0.125～0.25 mg qd处方3心功能Ⅲ级伴较严重症状者使用：(1)(2)(3)同处方2(4)血管扩张剂：硝酸异山梨醇(消心痛) 5～10 mg tid或二硝酸异山梨醇(易顺脉) 5～10 mg tid或qid或单硝酸异山梨醇(异乐定) 20 mg bid可与以上药物合用肼屈嗪(肼苯哒嗪) 25～75 mg tid处方4心功能Ⅳ级伴严重症状者或心力衰竭症状明显加重或难治性心力衰竭者使用：(1)毛花苷C(西地兰) O.2～0.4 mg50％GS 20 mlSig：静注qd或bid。
或毒毛花苷K(毒K) 0.125～0.25 mg50％GS 20 mlSig：静注qd或bid。
(2)呋塞米20～80mg静注qd或bid或呋塞米40～100 mg5％～10％GS 250 mlSig：静滴qd或bid。
(3)硝酸甘油5～10 mg5％～10％GS 250 mlSig：静滴qd，滴速：5～80μg／min。
(4)多巴酚丁胺20～40mg5％～10％GS 250 mlSig：静滴qd，滴速：2.5～10μg／(kg·min)。
或多巴酚丁胺20～60 mg酚妥拉明(xx)5～10 mg5％～10％GS 250 mlSig：静滴qd，滴速：酚妥拉明100～300μg／min。
处方5可选择性用于心功能I～Ⅲ级的扩张型心肌病或缺血性心肌病病人：合用β1受体阻滞剂，可选择：美托洛尔(倍他乐克) 6.25～50 mg bid比索洛尔(博苏) 1.25～10 mg qd或用β1、β2、αl受体阻滞剂：卡维地洛(卡维洛尔) 3.25～25 mg qd或bid【警示】1．隐性或无症状性心力衰竭(心功能I级)病人选用处方1+处方5。
ACEI最常见的不良反应为咳嗽以及对于肾功能的影响（肌酐超过正常l倍即Cr＞265μmol／L(3 mg／dl)者慎用，最好不用）。
对于血流动力学不十分稳定的病人，先选用短效制剂卡托普利或依那普利，以后根据情况选用中、长效制剂。
从小剂量开始使用，逐渐增加剂量。
对于不能使用ACEI者，可以用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦(科素亚)12.5～50 mg qd或缬沙坦(代文)80 mg qd(下同)。
2．心功能Ⅱ级伴轻度充血性心力衰竭病人使用处方2+处方5。
使用利尿剂注意：①单用排钾利尿剂需注意补钾，排钾利尿剂最好与保钾利尿剂合并使用；②不同药物可交替使用以增加敏感性；③利尿剂应间歇使用以防严重水与电解质紊乱；④尽量小剂量应用；⑤肾功能不全的病人或有代谢异常(糖尿病、高血脂、高尿酸)病人宜用呋塞米；⑥利尿剂适用于有淤血症状的病人；⑦口服利尿剂无效者可用静脉制剂。
强心剂对心脏扩大、心室率快和快速型心房颤动病人特别有益，但要注意其毒性反应。
心房颤动病人使用地高辛应使安静时心室率控制在70～80次／分，活动时心室率控制在90～100次／分。
若需要用较大剂量的地高辛才能控制心房颤动的快速心室率或只能控制安静时的心室率，此时可用地高辛(适当减少剂量)合并β受体阻滞剂美托洛尔(倍他洛克)6.25～25 mg bid，或阿替洛尔(氨酰心安)6.25～25 mg bid，或钙通道阻滞剂地尔硫卓(合心爽)15～30 mg tid，或维拉帕米(异搏定)20～40 mg tid。
3．心功能Ⅲ级伴较严重症状者使用处方3或+处方5。
药物的剂量可适当增加，但要注意药物的不良反应。
4．心功能Ⅳ级伴严重症状者或心力衰竭症状明显加重或难治性心力衰竭者使用处方4+处方3。
前者(静脉用药)能迅速地控制病人的症状，后者用于基础治疗以及症状缓解后的维持、巩固治疗。
静脉滴注用药最好在有输液泵条件下使用，以保证精确地调整药物的剂量。
注意静脉用药一般为暂时性或短时性，使用时间一般不超过3～5 d。
硝酸甘油应间歇使用，以防耐药性的产生。
心室率偏慢的病人或肾功能不良以及用毛花苷C效果不好的病人可选用毒毛花苷K。
5．β受体阻滞剂可选择性用于心功能I～Ⅲ级的扩张型心肌病或缺血性心肌病病人。
只要无使用β受体阻滞剂的禁忌证：如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、周围血管病变、心动过缓(＜60次／分)、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、左束支传导阻滞以及低血压(SBP＜100 mmHg)等，目前主张心力衰竭病人早期使用。
注意使用时从小剂量开始，缓慢增加剂量(5～7 d增加一次剂量)。
部分病人可能有一过性、短暂性心力衰竭症状加重，但只要能坚持或调整其他药物，3～6个月后缓慢持续发挥其有益作用。
能降低病人的总死亡率、心律失常死亡率和猝死率。
