病例分析：一例充血性心力衰竭患者的药学监护-

1例充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗的病例分析利尿剂是充血性心力衰竭患者常用药物之一，虽然还没有证据表明能改善心衰预后，但它能够改善充血症状。

然而在部分患者中，即使加大利尿剂的剂量，也未能显示出改善症状的治疗作用，即对利尿剂产生了抵抗[1]。

现对1例慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的原因和治疗对策进行分析和讨论。

1病例资料患者，男性55岁，身高165cm，体重67kg。

因“室间隔修补术后10年，反复腹胀1月余”于2014.02.17入院。

2004年因“先心病”在上海仁济医院行“室间隔缺损修补术”，术后恢复良好，复查心超提示“室间隔修补处少量残余分流”。

2010年底始出现活动后胸闷气急，休息后稍好转，夜间不能平卧，伴双下肢浮肿，活动耐量较前降低，不伴有胸痛及放射痛，无畏寒发热，无呼吸困难、咯血等，曾多次入住我科，诊断为“室缺修补术后残余分流，重度肺动脉高压，高血压病”，经抑制心肌重构、西地那非降低肺动脉压力等治疗后好转出院。

出院后服用“阿司匹林、螺内酯、伐地那非”及间断口服“呋塞米”治疗，胸闷气急症状较前好转，下肢无明显浮肿。

1月前受凉后发热，伴咳嗽咳痰，次日起床后感胸闷、腹胀，自行服用头孢克洛后发热咳嗽咳痰等症状好转，但腹胀感未见好转。

1月30日至我院心内科门诊就诊，考虑患者腹部有少量腹水，予以白蛋白治疗，次日患者腹胀感明显好转。

2周前患者痛风发作，感右侧第一跖趾关节红肿疼痛，服用秋水仙碱后好转，次日腹泻后停用。

2月14日晚饭后患者又感腹胀，较1月前加重，为求进一步治疗收住入院。

病程中，患者无胸闷胸痛，无恶心呕吐，睡眠饮食可，小便量较前减少，大便正常。

入院查体：T 36.5℃，P 84次/分，R 16次/分，BP 110/85mmHg。

紫绀。

双肺呼吸音清，双肺可闻及少量湿性罗音。

HR 84次/分，律齐。

双下肢无水肿。

入院电解质：K 3.2mmol/L，Na 131mmol/L入院肾功能：UREA 10mmol/L，Cr-S 97.8μmol/L入院诊断：室间隔缺损修补术后，肺动脉高压，右心功能不全，慢性支气管炎，高血压，痛风2主要治疗经过患者住院期间主要予以氨茶碱、伐地那非降肺动脉压，美托洛尔、螺内酯抑制心肌重构，苯溴马隆、碳酸氢钠降尿酸，莫沙必利促胃肠动力，口服补钾，输注人血白蛋白，呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪、布美他尼或托拉塞米联合交替利尿治疗。

地高辛中毒与个体化给药药学监护案例一、案例背景知识地高辛（digoxin）是洋地黄类强心药，为临床上最常用的心脏正性肌力药，主要用于治疗慢性充血性心力衰竭和快速室上性心律失常。

该药治疗慢性心功能不全已有200多年历史，可以改善患者症状，且可降低死亡和因心力衰竭住院的复合危险，因此地高辛在治疗心力衰竭的舞台上仍扮演着重要角色，但因其治疗指数低，安全范围窄，药动学、药效学个体差异大等，常易引起中毒，有报道称5%～15%的住院患者服用该药后发生洋地黄中毒。

本文通过在临床药学实践工作中遇到的实际病例，结合患者个体特点，探讨对地高辛中毒可能的药学监护内容，为深入开展临床药学工作提供有益的启示。

二、案例基本情况患者，女性，65岁，主因“反复胸闷、憋气5年，加重6天”于2010年9月29日入院。

现病史：患者于2005年底无明显诱因反复出现夜间睡眠时突发胸闷，憋气，由平卧位坐起后10分钟到半小时上述症状可缓解。

在当地医院考虑冠心病，给予硝酸异山梨酯片等药物治疗，症状缓解不满意，仍有时发作。

于2007年2月14日到医院就诊，冠脉造影正常，超声心动图检查后考虑诊断为“扩张型心肌病”，给予利尿、强心等治疗后病情有所减轻。

2007年3月16日明确诊断“扩张型心肌病”，2008年5月14日行三腔起搏器植入术，植入 MEDTRONIC INSYNC 8042Ⅲ起搏器。

术后患者感胸闷、气短症状明显减轻，一般活动不受限。

出院后坚持服用“地高辛0.125mg，每日1次及螺内酯片20mg，每日1次”、2009年底之后回老家居住，因干活较多反复出现胸闷气短加重，严重时夜间不能平卧，曾5次住院治疗，经利尿、强心、扩冠等治疗好转，2010年7月中旬始将地高辛加量至每日0.25mg。

2010年8月21日无明显诱因恶心呕吐一次，先呕出胃内容物，其后呕出暗红色血液约100ml，呕吐后患者自感胸闷气短症状明显减轻，其后未再呕血，无黑便，但时感恶心，呕吐。

充血性心力衰竭病例分析*导读：方法设计调查表，将调查表汇总的CHF患者，根据出院（或死亡）时间分成两组，1992年1月1日～1995年12月31日为A组，2000年1月1日～～2003年12月31日为B组。

总计入选128例患者中，男76例，女52例。

两组一般情况见表1。

充血性心力衰竭（CHF）是指各种心脏疾病心功能不全的综合征，常见于各种心血管疾病的终末期。

绝大多数CHF是由于心肌收缩力下降，使心排血量不能够满足机体代谢的需要，同时出现肺循环（或体循环）淤血的表现，称充血性心力衰竭。

依据心力衰竭的临床表现，归属中医学心悸、喘证、水肿、怔忡、瘀证、心痹、虚劳等范畴。

本研究旨在了解过去12年间，我院CHF住院患者一般情况，特别是中医辨证分布、合并病、疗效等在此期间的变化情况，以求在中医辨证治疗CHF中提供帮助。

1 对象与方法1.1 对象入选条件:（1）本院心内科住院的患者;（2）出院诊断为CHF的患者;（3）患者的住院时间分别为1992年1月1日～1995年12月31日和2000年1月1日～2003年12月31日;（4）同一患者在同一年度内住院一次以上，取最后一次病历;（5）诊断标准和心功能不全程度判断，符合2002年由中华医学会心血管分会、中华心血管杂志编辑委员会制定的《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》中的相关标准［1］。

1.2 方法设计调查表，将调查表汇总的CHF患者，根据出院（或死亡）时间分成两组，1992年1月1日～1995年12月31日为A组，2000年1月1日～～2003年12月31日为B组。

总计入选128例患者中，男76例，女52例。

两组一般情况见表1。

1.3 调查项目一般情况、中医辨证分布、合并病、疗效。

病程是指初次发病至本次就诊时间。

中医辨证分布指某个中医证型病例数在总病例中所占的百分比。

合并病是指CHF患者同时患有的疾病。

1.4 疗效判定显效:CHF完全控制、心功能改善2级以上或左室射血分数提高12%;有效:CHF症状和体症大部分消失或减轻，心功能改善1级以上或左室射血分数提高6%;无效:治疗一个疗程后症状无明显改善，心功能无改善。

1例心力衰竭患者的药物治疗及药学监护实践李艳娇;郑明花;苗秋丽;宋燕青【摘要】One 70-year-old elderly male patient with hypertension and hypokalemia was hospitalized because of aggravation of heart failure. The patient was given symptomatic treatment, including strong heart, diuresis, potassium supplement, expanding blood vessel, inhibition of neuroendocrine and so on. Pharmaceutical care was given to the patient by clinical pharmacists, which mainly included selection of diuretics, monitoring electrolyte disturbances, rational use of recombinant human brain natriuretic peptide and digitalis, monitoring adverse drug reaction as well as hepatic and renal function of the patient. Clinical pharmacists gave recommendations on adjusting dosage regimen according to the monitoring results, and provided medication education to the patient for improving the therapeutic effect of drugs.%1例70岁老年男性患者，因心力衰竭加重合并有高血压病和低钾血症入院治疗。

急诊药学监护中处方干预典型案例分析及监护要点张燕荣;甄健存【摘要】Objective To probe into how to determine the pharmaceutical care points in the emergency department by using the pre-scription intervention. Methods The whole prescriptions in the emergency department were checked,the discovered problems were con-ducted the timely intervention. The pharmaceutical care key points were analyzed and established by the means of the prescription inter-vention case. Results Implementing the prescription intervention made the pharmaceutical care more pertinence and more timeliness, many medication errors were avoided and completely eradicated,the clinical medication safety was ensured,which provided the rational medication scheme for clinic. Conclusion Implementing the prescription intervention can make the pharmaceutical care more pertinence and more timeliness,and ensure clinical safe,effective and rational medication.%目的：探讨如何通过处方干预确定急诊科药学监护点。

临床药师参与心内科用药实践的典型案例分析曹国文;曹斌;施爱明;张全英【摘要】目的:探讨临床药师在疾病治疗进程中所发挥的作用.方法:对临床药师参与心内科药物治疗的4例典型案例进行分析.结果与结论:临床药师在临床疾病治疗进程中协助医生合理用药,发挥了一定的作用.临床药师需要掌握医学、药学理论基础知识,在实践中强化药物应用的临床思维能力,才能协助医师,使患者的药物治疗更为安全、有效.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2013(013)001【总页数】3页(P76-78)【关键词】临床药师;心内科;案例分析【作者】曹国文;曹斌;施爱明;张全英【作者单位】苏州大学附属第二医院药剂科,江苏苏州215004;苏州大学附属第二医院药剂科,江苏苏州215004;苏州大学附属第二医院药剂科,江苏苏州215004;苏州大学附属第二医院药剂科,江苏苏州215004【正文语种】中文【中图分类】R97开展药学服务是医院药学的发展方向。

我国于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出:“医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学服务，提高医疗质量”。

我院于2006年开展临床药师工作，现有临床药师7名，学历均在本科以上，其中在药房工作2年以上的药师3名，直接参与临床药学查房;工作2年以下的药师4名，主要安排在药剂科各部门轮转，期间跟随带教老师参与临床查房学习。

尽管我院临床药师工作尚处在摸索阶段，但通过领导的支持、药学人员的不懈努力，增强了医生对临床药师的信任度，临床药师已逐渐成为临床治疗环节中不可或缺的一部分，在提高药物治疗的安全性和有效性方面发挥了积极作用。

现将笔者在心内科参与药物治疗的4例典型案例进行介绍与分析。

1 工作方法1.1 查房前充分了解患者情况临床药师在下午下班前利用医院网络系统调阅心内科电子病历，了解患者情况，包括患者姓名、床号、年龄、主要疾病、用药情况及实验室数据，结合病情发展思考下一步可能的治疗方案;同时参加临床科室晨报会，以便对夜间危重患者的情况有所了解。

2012年10月第9卷第30期CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报·药师与临床·慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure ，CHF ）又称为泵衰竭，是指心肌的收缩功能明显减退，而使心排血量降低，伴有左心室舒张末压力增高，引起肺瘀血和周围循环灌注不足的临床表现，以及二者不同程度的合并存在[1]。

CHF 患者在药物治疗中往往多品种联合使用，使用不当极易产生药物相互作用及不良反应，这些常常被临床医师忽略。

临床药师能充分发挥自己的特长，通过从本例慢性心力衰竭患者药学监护的过程中积累经验，逐步探讨出对慢性心力衰竭药学监护的特点，为初步建立药学监护模式提供宝贵资料。

1病历资料患者，男，46岁，10年前始出现头晕症状，测血压升高，最高达170/130mm Hg （1mm Hg=0.133kPa ），患者未服用降压药物治疗，3年前起每于活动后出现胸闷、憋喘、心悸症状，休息约半小时后，症状可减轻。

病初尚可进行较重的体力劳动，后活动耐量渐下降，近半年出现日常体力劳动受限。

患者曾于当地医院就诊，诊断为心功能不全，予药物治疗（具体不详），病情反复发作，3个月前患者感冒后出现上述憋喘及胸闷症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，于当地医院治疗，效果差，为求进一步诊治住院。

患者有阑尾炎手术史30年。

既往有糖尿病、高血压病史，糖尿病史10年，餐后2h 血糖最多23.0mmol/L ，现使用胰岛素治疗。

有吸烟嗜好，20支/d ，有饮酒嗜好。

体格检查：BP 150/90mm Hg ，HR 95次/min ，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音，心前区无隆起，心界稍扩大，律齐，心音有低钝，未闻及杂音。

腹部平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛。

双下肢可凹性水肿，四肢肌张力正常。

辅助检查：脑钠肽前端（N 端）6142pg/mL ，白蛋白27.1g/L ，血肌酐6.74mmol/L ，血尿酸429mmol/L ，总胆固醇6.74mmol/L ，低密度脂蛋白5.15mmol/L ，D-二聚体（仪器法）0.69μg/mL ，葡萄糖（空腹）11.20mmol/L ，葡萄糖化血红蛋白11.50%，国际标准化比值1.08。

1例急性心功能不全缓解患者的药学监护张雅;张亚同;纪立伟;胡欣【摘要】One elder female patient was admitted to hospital due to acute exacerbation of chronic heart failure. She received the standard regime of chronic heart failure after the condition was stable. And her admission diagnoses were chronic heart failure with acute exacerbation, lung infection, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, hypertension and type 2 diabetes. For the reason that the patient developed lower limb venous thrombus and pulmonary embolism, low molecular weight heparin and warfarin were used successively. Clinical pharmacist evaluated the rationality of the overlapping time of the low molecular weight heparin and warfarin, and adjusted the dosage of warfarin by measuring the INR values. Diltiazem was withdrawn because that diltiazem may elevate the blood concentration of warfarin. Considering that ACEI or ARB were the first-line therapy for heart failure, clinical pharmacists recommended switching felodipine to losartan, and the blood pressure was controlled well. The factors affecting the blood concentration of digoxin were analyzed, and clinical pharmacists reminded the patient to pay close attention to the symptoms of poisoning for avoiding digitalis toxicity, and offered discharge education to the patient, such as avoiding use of the drugs and foods that can affect the blood concentration of warfarin, monitoring blood pressure, blood glucose and INR values.% 1例老年女性患者，因慢性心力衰竭急性发作入院，入院诊断为慢性心功能不全急性发作、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性发作、高血压Ⅲ级、2型糖尿病。

非洛地平治疗慢性充血性心力衰竭患者的药学分析【摘要】目的：分析慢性充血性心力衰竭患者采用非洛地平治疗的效果。

方法：纳入我院2012年11月—2013年11月期间所收治的100例慢性充血性心力衰竭患者作为临床研究对象，根据患者入院时间均分为观察组与对照组两组，对照组给予常规治疗，观察组患者于常规治疗基础上给予非洛地平药物治疗，对比两组患者治疗前后的左室舒张末期内径、左室射血分数、舒张压以及收缩压。

结果：两组患者治疗前后的左室舒张末期内径、左室射血分数、舒张压以及收缩压等指标差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。

结论：慢性充血性心力衰竭患者临床应用非洛地平药物治疗，能够显著改善患者的心力衰竭症状，提高患者治疗效果，值得临床进一步推广应用。

【关键词】慢性充血性心力衰竭；非洛地平；治疗效果心力衰竭是临床常见心内科疾病之一，存在着较高致残率与死亡率。

而慢性充血性心力衰竭则是多类器质性心脏病的末期表现，导致患者的死亡发生率更高，因此能否给予慢性充血性心力衰竭患者科学的治疗方案，决定着患者的预后生活水平[1]。

为了定向了解慢性充血性心力衰竭患者行非洛地平治疗的具体效果，本研究将对我院2012年以来所收治的100例慢性充血性心力衰竭患者临床资料作回顾性分析，现将具体研究结果报道如下。

1 一般资料与方法1.1 一般资料纳入我院2012年11月—2013年11月所收治的100例慢性充血性心力衰竭患者作为临床研究对象，所有患者均符合《临床诊疗指南》中关于慢性充血性心力衰竭的诊断标准[2]。

根据入院时间将100例患者均分为观察组与对照组两组，观察组50例患者中，女性患者19例，男性患者31例，患者年龄跨度为52—89岁，平均年龄（69.4±1.3）岁；对照组50例患者中女性患者22例，男性患者28例，患者年龄跨度为53—87岁，平均年龄（68.7±1.4）岁。

两组患者的年龄、性别、病情等一般资料无显著差异，P>0.05，具有可比性。