恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗

双磷酸盐类药物通过抑制破骨细胞活性，减少骨 吸收作用减轻骨疼痛。
骨转移疼痛的止痛遵循三阶梯的五项原则
口服及无创途径给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意细节
轻度疼痛
• 非甾体类抗炎药 • 含有阿片类、非甾体类抗炎镇痛的复合剂
中度疼痛
• 阿片类镇痛药（可待因、双氢可待因，同时予以 非甾体抗炎药或阿片及非甾抗炎镇痛药）
• 经组织病理不或细胞学检查诊断为恶性肿瘤，或 骨病灶活检或细胞学检查诊断为恶性肿瘤骨转移
• 骨病灶经X线、或MR扫描、或CT扫描、或PETCT诊断为恶性肿瘤骨转移
治疗
目标
• 缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量 • 预防或延缓骨相关事件的发生 • 对于预期抗肿瘤治疗有效患者，根据病情合理进
行抗肿瘤治疗
治疗方法
麻醉止痛药； 双膦酸盐类药物治疗 手术、放疗和放射性药物减轻转移性骨病
的并发症； 化疗减轻瘤负荷，但对骨病无效。
药物治疗
骨转移病灶区的破骨细胞活性增高，局部前列腺 素及炎性因子增多是导致骨疼痛的因素。因此，骨转 移疼痛的药物止痛治疗时，最好合用非甾体类抗炎药 及双磷酸盐类药物。
阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯酚酸钠等非 甾体类抗炎药物通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转 移疼痛。
恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗
恶性肿瘤骨转移的现状
1.恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤的常见并发症，几乎所 有恶性肿瘤均可发生骨转移
2.常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、 多发性骨髓瘤等
3.由于肿瘤治疗方法的进步，晚期患者生存期不断 廷长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也不 断升高
4.因此更多的患者在骨转移后仍会面临治疗的问题
况
PET-CT
• 能较灵敏的显示骨骼微转移灶，早期诊断骨转移 病变
• 可同时检查全身器官、淋巴结及软组织，从而全 面评估病变范围
• 敏感性62-100%，特异性96-100%
骨活检
• 组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可 靠方法
• 针对骨转移灶，可明确诊断 • 对原发灶未获得病理者，有必要行骨活检 • 要避免病理性骨折
骨代谢生化指标
• 反应溶骨性代谢指标：Ⅰ型胶原碳端肽（ICTP）、 Ⅰ型 胶原氮端肽（NTX）、 Ⅰ型胶原羧基端交联肽（CTX）、 骨唾液酸糖蛋白（BSP）
• 反应成骨性代谢指标：骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、 总碱性磷酸酶（ALP）、 Ⅰ型胶原氮端前肽（PINP）
• 不能作为诊断的可靠方法
恶性肿瘤骨转移诊断标准需同时具备两项
• 对高风险发生骨转移肿瘤患者，可考虑把骨转移 临床检查作为常规项目
放射性核素全身骨显像(ECT)
• 是恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，不作为骨转 移的诊断依据
• 骨转移的敏感性为62-98%，假阴性率3-8%，特 异性66.7-70%，假阳性率33-40%
X线检查
• 是确诊恶性骨转移的主要方法 • 早期诊断敏感性低，仅44-50% • 当骨小梁破坏50%以上，并直径达1-1.5cm才在X
手术治疗
固定术用于治疗已发生病理性骨折的病人， 也用于预防性治疗某些有病理性骨折危险的骨 转移病人。尤其是负重部位骨转移的病人。
骨转移肿瘤外科治疗原则
• 预计可存活三个月以上 • 全身状况好，能耐受手术创伤及麻醉 • 预计外科治疗后较术前有更好的生活质量能够立
活破骨细胞和成骨细胞 • 激活的破骨细胞释放细胞因子又进一步促进肿瘤
细胞分泌骨溶解介质，形成恶性循环。
骨转移后的危害形式
骨痛 高血钙症 病理性骨折 脊髓神经压迫（瘫痪） 肢体活动受限（运动功能障碍）
总之，影响生活质量，甚至死亡。
骨骼相关事件（ＳＲＥ） skeleton related effects
重ห้องสมุดไป่ตู้疼痛
强阿片类镇痛药（吗啡即释片、缓释片或羟考酮、 芬太尼）
放射治疗用于骨转移治疗
一.是控制疼痛; 二.减轻照射区病灶的进展； 三.是减少病理性骨折的危险。
放射治疗后，照射部位局部止痛有效率约88 ％，其中疼痛完全缓解率59％，部分缓解及轻 度缓解率29％。
脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性、 压缩性骨折的危险约30％，脊椎骨转移压缩性 骨折可导致脊髓压迫及截瘫，病人一旦出现该 并发病，其生存质量明显降低，生存时间明显 缩短。及时负重部位骨转移灶进行姑息性放射 治疗，可减低病理性骨折的危险。
大多数骨转移病人，即使是晚期癌症病人， 都可能耐受局部姑息性放射治疗。
骨转移放射治疗的体外照射常用剂量及分割方法 有三种：
300cGy/次，共10次； 400cGy/次，共5次； 800cGy/次，单次照射。（骨痛，短期缓解，生存短）
三种方法照射的效果及耐受性相似。骨转移单次照射技术 已取得较肯定的疗效，该方法尤其适于活动及搬动困难的晚期 癌症病人。值得注意的是放射治疗止痛显效需要一定的时间。 因此，对于在放射治疗明显显效前(约3个月内)的病人及放射治 疗不能完全控制疼痛的病人，仍然需要根据病人的疼痛程度使 用止痛药。
片上见骨转移灶
CT扫描
• 是确诊骨转移的方法，灵敏度较X线要高 • 可以确诊某些ECT阳性，而X片阴性的骨转移灶 • 需骨活检的，以CT引导穿刺，提高准确率及安全
MR扫描
• 目前诊断骨转移敏感性和特异性均较高的诊断方 法
• 敏感性82-100%，特异性73-100% • 准确显示侵犯部位、范围、及周围软组织受累情
恶性肿瘤骨转移的现状
1.乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌可达65-75%；
2.甲状腺癌60%、肺癌可达30-40%、肾癌20-25%、肝 癌13-41%；
3. 胃癌13%、结直肠癌1-7%。
主要发病机制： • 癌细胞转移至骨骼导致OPG-RANK/RANKL系统
的平衡破坏 • 恶性肿瘤细胞转移至骨骼并释放可溶性介质，激
由于恶性肿瘤骨转移而发生的一系列骨相关事 件，包括： 1.病理性骨折; 2.为减轻骨痛、预防病理性骨折、椎体压迫而进行 的放疗; 3.椎体骨折或压迫; 4.由于治疗骨转移而进行的骨手术; 5.高钙血症。
诊断
• 确诊为恶性肿瘤患者，一旦出现骨疼痛、病理性 骨折、碱性磷酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根压 迫或高钙血症相关性症等临床表现，应进一步排 除骨转移