《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识》
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骨转移专家共识
骨转移专家共识
第8页
双膦酸盐治疗乳腺癌骨转移研究回顾
骨转移专家共识
第9页
1501研究---日本人群唑来膦酸对照抚慰剂
多中心、随机、双盲、抚慰剂对照研究
Kohno N, et al. J Clin Oncol. ;23(15):3314-3321
主要疗效终点：唑来膦酸组与抚慰剂组骨相关事件（SRE）发生率比值次要终点：最少发生一次SRE患者百分比至首次SRE时间Andersen-Gill多事件分析
乳腺癌
Saad F, et al. Cancer. ;110(8):1860-1867.
骨转移专家共识
第6页
活得好否？活得否？
骨转移专家共识
第7页
双膦酸盐在肿瘤骨转移治疗中地位
双膦酸盐是肿瘤骨转移治疗基础药品预防骨相关事件（SRE）预防首次SRE和SRE复发延缓首次SRE发生时间缓解并控制骨痛降低镇痛药用量，降低为缓解骨痛进行放疗次数 双膦酸盐改进患者生活质量
0
25 月最终分析
双盲、双模拟研究，意在证实：与帕米膦酸二钠相比，唑来膦酸含有非劣性优势
唑来膦酸 8 /4mg，1次/3－4 周
随机化分组
唑来膦酸 4 mg，1次/3－4 周
n = 564
n = 526
帕米膦酸二钠 90 mg ，1次/3－4 周三组均每日口服维生素 D 400 IU 及钙 500 mg
骨转移专家共识
第17页
唑来膦酸降低乳腺癌骨转移患者SRE发生
0
10
20
30
40
50
60
P ＝ NS
乳腺癌化疗
44%
43%
乳腺癌激素治疗
42%
47%
Rosen LS et al. Cancer J. ;98:1735-44
第8页
双膦酸盐治疗乳腺癌骨转移研究回顾
骨转移专家共识
第9页
1501研究---日本人群唑来膦酸对照抚慰剂
多中心、随机、双盲、抚慰剂对照研究
Kohno N, et al. J Clin Oncol. ;23(15):3314-3321
主要疗效终点：唑来膦酸组与抚慰剂组骨相关事件（SRE）发生率比值次要终点：最少发生一次SRE患者百分比至首次SRE时间Andersen-Gill多事件分析
乳腺癌
Saad F, et al. Cancer. ;110(8):1860-1867.
骨转移专家共识
第6页
活得好否？活得否？
骨转移专家共识
第7页
双膦酸盐在肿瘤骨转移治疗中地位
双膦酸盐是肿瘤骨转移治疗基础药品预防骨相关事件（SRE）预防首次SRE和SRE复发延缓首次SRE发生时间缓解并控制骨痛降低镇痛药用量，降低为缓解骨痛进行放疗次数 双膦酸盐改进患者生活质量
0
25 月最终分析
双盲、双模拟研究，意在证实：与帕米膦酸二钠相比，唑来膦酸含有非劣性优势
唑来膦酸 8 /4mg，1次/3－4 周
随机化分组
唑来膦酸 4 mg，1次/3－4 周
n = 564
n = 526
帕米膦酸二钠 90 mg ，1次/3－4 周三组均每日口服维生素 D 400 IU 及钙 500 mg
骨转移专家共识
第17页
唑来膦酸降低乳腺癌骨转移患者SRE发生
0
10
20
30
40
50
60
P ＝ NS
乳腺癌化疗
44%
43%
乳腺癌激素治疗
42%
47%
Rosen LS et al. Cancer J. ;98:1735-44
恶性肿瘤专家共识-PPT精选文档
恶性肿瘤骨转移诊疗 专家共识之解读
欧阳学农
南京军区福州总院肿瘤科
背
景
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病
• 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见 • 骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量 • 减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗资源,需要规范化综 合治疗
《骨转移诊疗专家共识 》编写
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）
严重影响生活质量
诊
断
骨转移诊断
恶性肿瘤骨转移的筛检
筛检：放射性核素全身骨显像（ECT）
• 癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等
症状，建议ECT检查
• ECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查
参考文献： El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93 肿瘤学临床实践指南(中国版): 乳腺癌2019年 第一版 前列腺癌诊断治疗指南， 李鸣教授口头报告
cancercare.on.ca
骨转移治疗：放射治疗
骨转移治疗：体外放射治疗
局部体外照射
–有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的 预防性放疗 –可选择照射方案
• 300cGy/次，共10次
• 400cGy/次，共5次 • 800cGy/次，单次照射
• （推荐级别A，证据类型I，共识推荐）
骨转移治疗：放射性核素治疗
骨转移诊断
治
疗
欧阳学农
南京军区福州总院肿瘤科
背
景
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病
• 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见 • 骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量 • 减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗资源,需要规范化综 合治疗
《骨转移诊疗专家共识 》编写
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）
严重影响生活质量
诊
断
骨转移诊断
恶性肿瘤骨转移的筛检
筛检：放射性核素全身骨显像（ECT）
• 癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等
症状，建议ECT检查
• ECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查
参考文献： El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93 肿瘤学临床实践指南(中国版): 乳腺癌2019年 第一版 前列腺癌诊断治疗指南， 李鸣教授口头报告
cancercare.on.ca
骨转移治疗：放射治疗
骨转移治疗：体外放射治疗
局部体外照射
–有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的 预防性放疗 –可选择照射方案
• 300cGy/次，共10次
• 400cGy/次，共5次 • 800cGy/次，单次照射
• （推荐级别A，证据类型I，共识推荐）
骨转移治疗：放射性核素治疗
骨转移诊断
治
疗
《前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》要点
《前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》要点1.前列腺癌骨转移的诊断：包括临床表现、影像学检查、血清生化指标、骨髓穿刺等方法。
其中，骨扫描是首选的影像学检查方法，CECT、MRI和PET/CT等可以作为辅助手段。
2.前列腺癌骨转移的分期：根据骨转移病灶的数量和分布情况，将骨转移分为单发、多发和弥漫性骨转移。
分期对于指导治疗和预后评估具有重要意义。
3.骨转移疼痛的评估和处理：通过疼痛评分工具来评估患者的疼痛程度，根据不同的疼痛程度采取不同的治疗策略，如镇痛药物、放疗、介入治疗等。
4.前列腺癌骨转移的局部治疗：包括放疗、介入治疗和手术治疗。
放疗是常用的治疗方法，可以缓解疼痛并减少骨转移病灶的体积。
介入治疗主要包括介入性放射治疗和介入性手术，可在短期内迅速缓解疼痛。
手术治疗主要用于局部切除骨转移病灶。
5.前列腺癌骨转移的全身治疗：包括药物治疗和内分泌治疗。
药物治疗主要有化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
内分泌治疗是前列腺癌的主要治疗方法，可以通过降低睾酮水平来控制疾病的进展。
6.骨保护治疗：用于预防和治疗骨质疏松和骨折，以减轻患者的疼痛和提高生活质量。
常用的骨保护治疗药物有双膦酸盐类和雌激素类药物。
7.前列腺癌骨转移的患者管理：包括定期随访、评估治疗效果和不良反应、处理并发症等。
严密的随访和及时干预可以提高患者的生存质量。
该专家共识通过对前列腺癌骨转移和骨相关疾病的诊疗方案进行了详细的阐述，为临床医生提供了明确的指导。
但需要注意的是，具体的治疗方案应根据患者的病情、年龄、性别和身体状态等因素进行个体化的选择和调整。
同时，该共识也强调了综合治疗的重要性，包括局部治疗、全身治疗和骨保护治疗的综合应用，以期达到最佳的治疗效果。
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读讲课文档
第十七页，共62页。
恶性肿瘤骨转移的诊断
❖ X线平片
骨转移诊断的最基本和最主要的方法
敏感度低，仅44%~50% 骨小梁破坏50%以上，直径1.0-1.5cm以上能显示 ，延迟3-6个月
❖ CT扫描
骨转移诊断敏感度和特异度均高 ，可确诊ECT阳性而X片阴性的骨转移 灶
❖ MR扫描
骨转移诊断敏感度高，特异度较高
❖ 2.骨病灶经X片、或MR扫描、或CT扫描、或PET-CT 诊断为恶性肿瘤骨转移
第二十二页，共62页。
治疗
第二十三页，共62页。
骨转移治疗
第二十四页，共62页。
基础治疗方案
治疗方法：
抗肿瘤治疗 止痛药物治疗 放射治疗（体外照射，放射性核素治疗） 双膦酸盐治疗 手术治疗 高钙血症治疗
第三十九页，共62页。
骨转移治疗：双膦酸盐
证据水平 推荐级别 推荐
治疗骨转移疼痛： I
A
共识推荐
降低骨相关事件： I
A
共识推荐
治疗高钙血症： I
A
共识推荐
第四十页，共62页。
双膦酸盐分类 第一代：氯磷酸钠； 第二代：帕米膦酸盐；
第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸
氯膦酸盐（固令）
帕米膦酸盐
伊班膦酸盐
唑来膦酸盐
第二十九页，共62页。
骨转移治疗：放射治疗
第三十页，共62页。
骨转移治疗：体外放射治疗
局部体外照射
有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗
可选择照射方案
❖ 300cGy/次，共10次 ❖ 400cGy/次，共5次 ❖ 800cGy/次，
❖ 单次照射三种照射方法在缓解骨疼痛的疗效及耐受性无显著差异
恶性肿瘤骨转移的诊断
❖ X线平片
骨转移诊断的最基本和最主要的方法
敏感度低，仅44%~50% 骨小梁破坏50%以上，直径1.0-1.5cm以上能显示 ，延迟3-6个月
❖ CT扫描
骨转移诊断敏感度和特异度均高 ，可确诊ECT阳性而X片阴性的骨转移 灶
❖ MR扫描
骨转移诊断敏感度高，特异度较高
❖ 2.骨病灶经X片、或MR扫描、或CT扫描、或PET-CT 诊断为恶性肿瘤骨转移
第二十二页，共62页。
治疗
第二十三页，共62页。
骨转移治疗
第二十四页，共62页。
基础治疗方案
治疗方法：
抗肿瘤治疗 止痛药物治疗 放射治疗（体外照射，放射性核素治疗） 双膦酸盐治疗 手术治疗 高钙血症治疗
第三十九页，共62页。
骨转移治疗：双膦酸盐
证据水平 推荐级别 推荐
治疗骨转移疼痛： I
A
共识推荐
降低骨相关事件： I
A
共识推荐
治疗高钙血症： I
A
共识推荐
第四十页，共62页。
双膦酸盐分类 第一代：氯磷酸钠； 第二代：帕米膦酸盐；
第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸
氯膦酸盐（固令）
帕米膦酸盐
伊班膦酸盐
唑来膦酸盐
第二十九页，共62页。
骨转移治疗：放射治疗
第三十页，共62页。
骨转移治疗：体外放射治疗
局部体外照射
有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗
可选择照射方案
❖ 300cGy/次，共10次 ❖ 400cGy/次，共5次 ❖ 800cGy/次，
❖ 单次照射三种照射方法在缓解骨疼痛的疗效及耐受性无显著差异
《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识》word版本83页PPT
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认ห้องสมุดไป่ตู้自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗 专家共识》word版本
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识ppt课件
SFDA，《关于双膦酸盐药物的不良反应》，2011年04月15日
45
双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性
.
Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New 47 Englang Journal of Medicine ,2006-10-23;
36
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
37 Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
－个体化的治疗原则： 建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃 肠功能、患者意愿选择药物及给药途径。
44 恶性肿瘤骨转移及相关疾病临床诊疗专家共识，P18
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
——尽管所有的双膦酸盐都存在严重不良反应风
险，但每个品种 出现风险的 概率并不相同。
– 酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛骨转移患者
• 注意事项：
– 发生严重骨髓抑制（血小板下降）的风险较高，且恢复较慢 ( 约12周)
26
双膦酸盐的机理
• 机理：
• 抑制破骨细胞介导的骨吸收作用
– 直接改变破骨细胞的形态学,干扰破骨细胞功能 – 在骨表面形成一个浓度梯度,干扰其他细胞对破骨细胞 的激活 – 改变骨基质的活性
心力衰竭 昏迷 死亡
《恶性肿瘤骨转移及相关疾病床诊疗专家共识》
1、中国医药报，第B04；2011-02-22； 2、Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of
Medicine ,2006-10-23; 3、房桂珍，李为民，刘东刚。双膦酸盐类药物引起的下颌骨坏死。中国肿瘤临床。2007.34（18）
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
骨转移的临床特征
• 通常为多发转移
– 单发转移者仅占10％
• 转移部位：
– 多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占80％ – 其次是肋骨、股骨、肱骨
• 生存期：
– 中位OS：3～12月不等 – 影响预后因素：原发肿瘤部位、KPS、有无伴发内脏转移、有
无高钙血症、年龄等
Mizumoto M, et al. IJROBP 2011.
• 一般在放疗后3-6周开始，高峰在2-3月
放疗的疗效
• 放疗缓解骨痛的疗效：
– PR+CR：59～88% – CR：20～50％ – 对于骨痛缓解者，55～70％的患者不会在原治疗区域复发 – 尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关
• 放疗显效时间：
– 约50％的骨痛在放疗开始后1～2周内出现缓解 – 约90％的疼痛在3月内达到缓解 – 放疗显效前仍需使用止痛药物治疗
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读精选全文
放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析 结果及评价： 病例数不多(共325例)，而且观察时间较短。 放射性核素缓解疼痛持续时间1~6个月 白细胞减少和血小板减少是不良反应 Roqué et al, Cochrane Review 2004
骨转移治疗：放射性核素治疗
Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试验。 结果： （1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异， 不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似 （2）体外照射与放射性核素止痛效果相似 放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶 McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
外科手术治疗适应症 骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞3月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者
双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率
Durie et al, 2004.
双磷酸盐用药注意事项
①监测患者血清电解质水平； ②患者一般状况、疾病的总体情况； ③可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用； ④用药期间应定期（3个-6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意每日补充500 mg钙和适量维生素D； ⑤应定期（3个-6个月）监测肾功能，肌酐清除率>30 L/min的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间； ⑥对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。
核素治疗适应症及禁忌症
骨转移治疗：放射性核素治疗
Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试验。 结果： （1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异， 不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似 （2）体外照射与放射性核素止痛效果相似 放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶 McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
外科手术治疗适应症 骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞3月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者
双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率
Durie et al, 2004.
双磷酸盐用药注意事项
①监测患者血清电解质水平； ②患者一般状况、疾病的总体情况； ③可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用； ④用药期间应定期（3个-6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意每日补充500 mg钙和适量维生素D； ⑤应定期（3个-6个月）监测肾功能，肌酐清除率>30 L/min的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间； ⑥对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。
核素治疗适应症及禁忌症
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常规检查：
-血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标 - 胸、腹、骨盆影像学检查
建立科学合理的骨转移综合诊疗体系
外科手术 化学治疗
放射治疗
内分泌治疗
分子靶向治疗
双磷酸盐类
治疗总则
目标：缓解疼痛，恢复功能
防止或延缓骨相关事件
（预防首次和再次SRE）
改善生 活质量
首要目 标
方案：个体化综合治疗
骨转移的治疗手段
放射治疗
• 作用机理：
– 抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加
– 产生大量血管纤维基质
– 成骨细胞活性增加，形成新骨 – 溶骨性病变发生再钙化
• 一般在放疗后3-6周开始，高峰在2-3月
放疗的疗效
• 放疗缓解骨痛的疗效：
– – – – PR+CR：59～88% CR：20～50％ 对于骨痛缓解者，55～70％的患者不会在原治疗区域复发 尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关
PET-CT
ECT
骨活检 X线 骨代谢生化指标 CT MRI
ECT（放射性核素全身骨显像）
• 恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法
• 不作为确诊依据
• 诊断效能：
– 敏感性： 62%~98% – 假阴性率：3%~8% – 特异性： 67%~70% – 假阳性率：33~40%
X线/CT/MRI
X线 CT MRI
骨转移治疗：双膦酸盐的适应症
证据水平 推荐级别 推荐
治疗骨转移疼痛： 降低骨相关事件： 治疗高钙血症：
I I I
A
共识推荐
共识推荐
A
A
共识推荐
常用双膦酸盐分类及使用方法
不含氮类
口服&静脉 含氮类 静脉
氯膦酸盐（固令） 1500mg iv 4h 1600mg 1/d
帕米膦酸盐
伊班膦酸盐
唑来膦酸盐
60/90 mg iv
骨转移诊断的 最基本、最主 要的方法 敏感度低，仅 44％－50％
骨转移诊断敏 感度高
骨转移诊断敏 感性和特异性 均较高 敏感性： 82%-100% 特异性： 73%-100%
特异度较高
注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR不是判断骨破坏的最可靠 方法，因此专家组对MR用于骨转移确诊检查尚存在争议。
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26
唑来膦酸和帕米膦酸二钠治疗乳腺癌骨转移 或多发性骨髓瘤骨病的Ⅲ期、随机对照研究
结论：帕米膦酸二钠与唑来膦酸减少骨相关事件无显著性差异
• 通常为多发转移
– 单发转移者仅占10％
• 转移部位：
– 多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占80％ – 其次是肋骨、股骨、肱骨
• 生存期：
– 中位OS：3～12月不等 – 影响预后因素：原发肿瘤部位、KPS、有无伴发内脏转移、有 无高钙血症、年龄等
Mizumoto M, et al. IJROBP 2011.
双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性
.
2003年FDA1
2005年加拿大卫生部2
1、在治疗骨转移的临床试验中， 使用唑来膦酸的病人有9%-15% 出现了肾功能减退; 2、FDA不良事件报告系统2001 年8月到2003年3月唑来膦酸引起 的肾功能衰竭72例，有27例需要 透析治疗，且已有18人死亡，发 生时间1-242天，给药次数1-7次。
ห้องสมุดไป่ตู้
6 mg iv
4 mg iv
Bisphosphonates: Indications
Indication
高血钙 镇痛 SREs ✔ ✔ ✔ ✔ 预防
骨转移
预防
复发转移
CLOD PAM ZOL IBAN
✔ ✔ ✔ ✔
✔ ✔ ✔ ✔
✔？
✔？
共识观点：何时使用双膦酸盐
共识观点
影像学诊断是骨破坏，即使没有症状 骨扫描异常，平片正常，但CT或MRI显示骨破 坏 骨扫描异常，平片正常，且CT或MRI未显示骨 破坏 ECT异常的，X线（或是CT）证实的骨转移者 治疗骨转移所致的疼痛 对于存在骨转移高风险患者预防使用 √ √ √
SRE的定义
SRE
可能的并发症
愈合时间延长1 外科固定或人工假体置换2 骨折相关死亡率升高32%3 每日需要重复就诊，接受脊髓压缩治疗4 骨髓抑制，全血细胞减少4 放射性肺炎4
病理性骨折
骨放疗
骨手术
需住院治疗 增加死亡率2
脊髓压迫 恶性肿瘤引起的 高钙血症
剧烈疼痛5 不可逆的下肢轻瘫或截瘫6 长期使用麻醉药止痛6
双膦酸盐的机理
• 机理：
• 抑制破骨细胞介导的骨吸收作用
– 直接改变破骨细胞的形态学,干扰破骨细胞功能 – 在骨表面形成一个浓度梯度,干扰其他细胞对破骨细胞 的激活 – 改变骨基质的活性
双膦酸盐的疗效
• 双膦酸盐治疗骨转移和骨痛，效果明显，可减少
30％～50％SRE的发生
• 长期用药安全性好 • 不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶 性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药
Rosen LS et al. Cancer J 2001;7:377-387
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
——关注双膦酸盐的不良反应，特别需要关 注肾安全和颌骨坏死的风险
骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应
•流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛） •胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病） •低磷血症（无明显临床症状） •肾功能不良（监测肾功能） •下颌骨坏死（唯一不可逆副反应，保持口腔清洁及慎行 口腔外科治疗）
– 重度疼痛（7~10分）：强阿片类止痛药＋非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物
外科治疗－适应症
• 负重长管状骨内固定的 • 脊柱转移癌的适应症：
– – – – 神经功能受损 脊柱不稳定 即将发生骨折 疼痛
适应证：
– – 即将发生骨折 已发生骨折
–
– –
病变直径 > 2.5 cm
病变 > 50% 皮质 完全溶骨
推荐使用双膦 酸盐
√ √
不推荐使用双 膦酸盐
√
共识观点：双磷酸盐使用时间
开始用药时间： 确诊为骨转移即开始应用
持续用药时间： 建议持续用药6个月以上
停药指征： 出现不能耐受的不良反应
示例：乳腺癌骨转移专家共识
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
—目前临床应用的双膦酸盐体外活性差异很 大，但临床疗效相似。
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
－个体化的治疗原则： 建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃 肠功能、患者意愿选择药物及给药途径。
恶性肿瘤骨转移及相关疾病临床诊疗专家共识，P18
骨转移治疗：双膦酸盐
• 双膦酸盐药物选择：
——尽管所有的双膦酸盐都存在严重不良反应风
险，但每个品种 出现风险的 概率并不相同。
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
结论：帕米膦酸二钠组与唑来膦酸组治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的有效率无显著性差异
1、中国医药报，第B04；2011-02-22； 2、Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of Medicine ,2006-10-23; 3、房桂珍，李为民，刘东刚。双膦酸盐类药物引起的下颌骨坏死。中国肿瘤临床。2007.34（18）
骨相关事件
Skeleltal related event (SRE)
骨痛的重新出现或加剧 病理性骨折椎体压缩、变形 脊髓压迫（SCC) 50%~90% 10%~40% ＜10%
骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫） 骨转移病灶进展 高钙血症 10~20%
严重影响生活质量
检查方法
骨转移筛查及检查方法的主要依据 —— 影像学检查
• 骨盆转移癌的适应症：
– 髋臼即将或已发生病理骨折 – 顽固性疼痛
–
–
负重下疼痛
放疗后疼痛
– 对侧即将发生骨折而需外科 治疗
外科治疗－禁忌症
• • 高度恶性侵袭性原发肿瘤 预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短
•
• •
经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转
全身多发骨破坏 涉及多器官转移
•
全身一般条件差，有手术禁忌症
心力衰竭 昏迷 死亡
1. Gainor BJ, et al. Clin Orthop Relat Res. 1983; 2. Jacofsky DJ, et al. J Orthop Trauma. 2004; 3. Saad F, et al. Presented at: ECCO; 4. Smith JA, et al. Urology. 1999; 5. Coleman RE. Cancer. 1997; 6. Abrahm JL. J Support Oncol. 2004.
抗肿瘤治疗 双膦酸盐治疗 止痛药物治疗
治疗手段
外科手术 放射治疗
对症支持治疗
止痛药物治疗
• 癌症疼痛药物止痛治疗原则：
– 口服及无创途径给药 – 按阶梯给药
– 按时给药
– 个体化给药 – 注意具体细节