环节质控对电子病历质量的影响

环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用效果分析发表时间：2017-11-28T14:36:47.490Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第17期作者：钟小芳[导读] 分析环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用效果。

武冈市人民医院湖南邵阳 422400摘要：目的：分析环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用效果。

方法：选取2015年8～10月、2016年8～10月在我院进行治疗的患者中，各随机选取200例患者的电子护理病历进行研究，每份病例的护理项目为1000项，并将2015年的病历设为对照组，对其采取常规质量管理；将2016年的病历设为观察组，对其采取环节质量管理，随后对两种质量管理方法在电子护理病历管理中的应用效果进行对此分析。

结果：观察组电子护理病历在经过环节质量管理后，病历缺陷率为3.70%（37项）；对照组电子护理病历在经过常规质量护理后，病历缺陷率为23%（230项），两组数据间的差异符合统计学差异（P＜0.05）。

结论：将环节质量控制方法应用到电子护理病历质量管理中，能够显著降低护理病历的缺陷率，改善电子护理病历质量。

关键词：环节质量控制；电子护理病历；质量管理；应用效果在当前的医院管理工作中，电子护理病历逐渐取代了传统模式下的手工病历，借助于剪纸信息技术对患者的医疗记录加以书写、储存和传输等操作。

护理病历通常由医生口述、护士书写，是记录患者医疗记录的重要文件。

本院从2014年开始采用电子护理病历，但是从实践结果来看，在当前的电子护理病历管理中，时常会出现准确度低、主观性强、连贯性差等问题，导致电子护理病历的缺陷率较高。

为改善电子护理病历的质量，降低电子护理病历的缺陷率，本院由2016年开始，安排了专职人员对电子护理病历档案加以管理，加强环节质量控制，为检测环节质量控制的实际应用效果。

本文选取2015年8～10月、2016年8～10月在我院进行治疗的患者中，各随机选取200例患者的电子护理病历进行对此研究，现研究报告如下：1资料与方法1.1资料1.1.1一般资料本研究从2015年8～10月在我院进行治疗的患者中，随机选取200名患者的电子护理病历进行研究，并将其设置为本研究的对照组，对其采取常规质量管理方法。

#质量管理#环节质控对终末病历质量的影响471031洛阳市河南省洛阳市解放军第150医院医务处郭栋何伟华王建伟董兴宝摘要目的分析我院实施环节质控对终末病案质量的影响。

方法将我院22个临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专科四个组,分别随机抽取实施环节质量监控前后的病历资料各200份,纵向比较平均甲级病历率、病历缺陷率、病历返修率及病历缺陷前5位数据的变化。

结果相对于2007-2009年间的终末病历资料,2009-2011年实施环节质控后病历甲级病案率有显著提高,而病历缺陷率及病历返修率均呈现下降,并具有统计学意义(P<0.05);入院病历和病程记录中缺陷较前减少。

结论实施环节病历监控对终末病案质量的提高有促进作用。

关键词环节病历;三级质控;终末病历质量Impact of Three-Level Quality Control in Link Medical Records on the Quality of Terminal Records Guo Dong,He Weihua,W ang Jianwei,Dong Xingbao,Department of M edical Affairs,No.150Hospital of PL A,L uoy ang471031,Henan Province,China Abstract Objective T o analyze the impact of thr ee-level qualit y cont rol in link medical records on the qualit y of ter minal recor ds in our hospital.Methods22clinical departments in our hospital were divided into four g roups:Internal M edicine g roup,Surgical g roup,Obstetrics and G ynecology as w ell as Pediatr ics group,the last was Specialist g roup.T o select200medical records info rmat ion befor e and after the implementation of three-level quality co ntrol in link medical recor ds respectively and randomly,then make a vert-i cal comparision on t he variation of average G rade A medical recor d rate,medical r ecords defect r ate,medical recor ds rewor k rate and t he distribution of t he top5medical records defect.Results Compared with the ter minal medical records fro m2007to2009,t he r ate of medical recor ds Gr ade A in2009to2011improved sig nificantly,w ith medical records defect rates and medical r ecords repair r ate decreased,it w as of stat i stical significance(P<0.05).T he defects in medical recor ds and progress notes also decreased compared w ith previous.Conclusion T he implementat ion of three-lev el quality control in link medical records can promote the impr ovment of t he quality of ter minal r ecords.Key words L ink medical records;T hree-level quality control;Quality of terminal medical records医疗质量是医院发展的生命线,而病案质量是医疗质量的重要组成部分,病案管理在整个医院管理工作中起着举足轻重的作用[1]。

影响电子病历质量的原因及其对策【摘要】影响电子病历质量的原因及其对策属于2005年第3卷第11期栏目，主要讲述了【摘要】病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。

经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。

病历...。

本文重点关注病历质量医疗记录等内容，您可以在本页对影响电子病历质量的原因及其对策进行讨论【关键字】2005年第3卷第11期;病历;质量;医疗;记录;影响电子病历质量的原因及其对策【全文】【摘要】病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。

经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。

病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分,因此，加强对电子病历的环节质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，加快监控软件的开发和利用，是全面提升医疗质量的关键。

【关键词】病历；环节；质量；管理电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。

是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。

它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。

结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。

护理电子病历的质量控制和管理护理电子病历是信息技术和网络技术在护理领域应用的必然产物，是医院网络化管理的必然趋势，它反映了医院的管理水平和护理人员的整体素质，同时也是医患双方医疗行为的重要见证。

随着它的广泛应用，护理电子病历的质量控制和管理有着非常重要的意义。

我院从2007年开始实行护理电子病历，成立了医院病历质控小组—护士长—科室质控护士三级质控管理体系，提高了护理病历的内涵质量，缩短了书写护理病历的时间，把时间还给病人，提高了病人的满意度。

对护理电子病历的建立和管理，我们有了更深入的发展，同时在不断改进和完善中也积累了丰富的经验。

1 护理电子病历的优点1.1 提高效率按照指定电子病历填写内容，只需花10-20分钟就可以完成书写，缩短了书写时间，有效提高了护士的病历书写效率[1], 同时对于质控护士的审阅修改，可以通过电脑进行修正，节约了时间。

1.2 提高满意度通过计算机处理护理病历，减少了护士工作负荷，使护士将更多的精力与时间为患者服务，提高了病人的满意度。

1.3 清晰规范它用规范的格式、清晰的字体来表达，避免了传统书写字迹不清造成的纠纷。

1.4 利于交流护理信息的记录、保存、查询、调阅、传输规范方便，规范的病历，有利于进行学术交流。

1.5 有利监控病历管理者可以通过护理电子病历管理系统了解病历情况，并直接审阅修改。

管理部门也可以通过监控系统观察到病历书写的情况，大大增强了监管力度。

1.6 流通便捷实现了患者各项信息在医院内无障碍流通，自动传递，减少了医护差错，使整个医疗过程更加方便快捷。

1.7 调阅方便信息由封闭式走向开放式，管理部门可以随时调阅各种病历，进行实时临床监控，为各种考核增加了客观性、科学性。

1.8 存储简易可确保病历资料的完整、及时、可靠，使病历管理实现了全自动化，从而提高了工作效率，也为医院的医疗、教学、科研提供了极大的方便。

1.9 信息共享它还具有信息共享功能, 能及时、准确提供患者信息，可以方便各个科室之间的协同合作。