电子病历质量控制

电子病历与医疗质量控制电子病历与医疗质量控制1.简介：1.1 定义：电子病历是指通过电子方式记录、存储和管理患者的健康信息的系统。

1.2 目的：通过使用电子病历系统，可以改进医疗质量、提高患者安全和卫生管理的效果。

1.3 背景：随着信息技术的发展，传统的纸质病历逐渐被电子病历取代。

2.电子病历的要素：2.1 数据录入：详细记录患者的个人信息、病史、现病史、诊断、治疗方案等。

2.2 数据存储：将患者的信息存储在安全的数据库中，确保数据的保密性和完整性。

2.3 数据共享：实现不同医疗机构之间的数据共享，方便患者在不同医疗机构就诊时的信息传递。

3.电子病历的优势：3.1 提高工作效率：减少用于查找病历和整理数据的时间，提高医生和护士的工作效率。

3.2 提升医疗质量：减少因为纸质病历记录错误导致的医疗事故发生，提高医疗质量和安全性。

3.3 便于数据分析：通过电子病历系统，可以方便地对大量的病历数据进行统计分析，为医疗决策提供支持。

4.电子病历的应用：4.1 临床应用：医生可以通过电子病历系统查看患者的病历信息，进行诊断和制定治疗方案。

4.2 医疗质量管理：通过电子病历系统进行医疗质量管理，如监测临床指标、评估医疗流程等。

4.3 研究和教育：研究人员可以通过电子病历系统获取大量的临床病历数据进行科研分析，教育机构可以使用电子病历系统培训学生。

5.电子病历的风险：5.1 数据安全风险：电子病历系统面临黑客攻击、数据泄露等风险。

5.2 技术问题：系统故障、操作错误等可能导致电子病历数据丢失或损坏。

5.3 法律与道德问题：电子病历记录需要满足法律和道德规范，如隐私保护、数据使用等。

6.电子病历的法律名词及注释：6.1 电子病历：Electronic Medical Record，简称EMR，指通过电子方式记录、存储和管理患者的健康信息的系统。

6.2 数据保护：Data Protection，指对个人数据进行合法、正当和透明的处理，保护个人隐私权。

(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。

以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。

一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。

2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。

3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。

对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。

4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。

对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。

5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。

6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。

7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。

根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。

二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。

在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。

2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。

如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。

3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。

在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。

引言概述电子病历是指将患者的医疗和病历信息以电子形式记录和存储的一种方式。

电子病历的引入对医疗行业产生了巨大的影响，尤其是在医疗质量控制方面。

本文将探讨电子病历对医疗质量控制的作用，并从不同的角度来详细阐述这一问题。

正文内容一、医疗质量控制的意义1.1提高医疗过程的标准化电子病历为医疗流程提供了标准化的指导，避免了人为因素对医疗质量的干扰。

通过电子病历，医疗机构可以根据以往的经验总结出最佳的治疗方案，提高医疗质量。

1.2提高医疗过程的透明度和可追溯性电子病历记录了患者的病历信息、病情变化、医疗过程和治疗效果等各个环节的详细数据，可以供医务人员和管理者进行追溯和分析。

通过电子病历的数据分析，医疗机构可以发现问题、改进医疗流程，提高医疗质量。

1.3促进信息共享与跨部门合作电子病历通过数字化的方式存储和传输患者的病历信息，方便医务人员之间进行信息共享和跨部门合作。

跨部门合作可以减少信息传递的延误和错误，提高医疗质量。

二、电子病历在医疗质量控制中的应用2.1药物管理电子病历可以记录患者的用药情况，提醒医务人员患者的用药情况和禁忌症，避免药物的错误使用。

电子病历可以根据患者的药物过敏史和现有病情，个性化的用药方案，减少药物不良反应和治疗失败的风险。

2.2诊断和治疗决策支持电子病历中存储了大量的患者数据和病历信息，可以通过数据挖掘和分析技术，帮助医生做出准确的诊断和治疗决策。

电子病历中的数据分析可以提供参考和依据，辅助医生进行诊断和治疗过程中的决策，提高医疗质量。

2.3患者安全管理电子病历可以记录医疗过程中的所有操作和治疗情况，帮助医务人员监控和评估患者的安全情况。

通过电子病历，医务人员可以及时发现和处理患者的不良反应、手术风险等问题，确保患者的安全。

2.4病例复杂性评估电子病历可以对患者的病情进行全面和系统的评估，用以评估病例的复杂性和治疗难度。

通过电子病历，医务人员可以评估患者的整体病情，制定更为合理和科学的治疗方案，提高医疗质量。

电子病历的质量控制目的：明确电子病历(EMR)应用后病历质量下降的原因，总结EMR质量管理的经验。

方法：收集我院87 617份应用EMR前、后住院病历，进行质量检查并对结果进行分析。

结果：EMR应用初期病历质量明显下降，通过严抓质量管理，病历质量明显回升。

结论：提高人员素质，完善EMR录入和质量评价模式，建立严格、科学的病历质量管理办法是提高EMR质量的关键。

标签：电子病历；质量；控制本文从我院应用电子病历（electronic medical record, EMR）前、后病历质量的变化，分析原因，提出提高电子病历的有效办法。

1 材料与方法收集1996年至2006年我院87 617份住院病历,质量检查结果分三个阶段进行分析（表1）。

表11996年-2005年住院病历质量检查结果病历质量等级判定方法：依据河北省病历质量等级判定标准，≥90分为甲级病历；<90且≥70分为乙级病历；<70分为丙级病历。

2 结果EMR应用初期病历质量明显下降，2005年6月正式启动新的病历质量控制办法，严抓病历质量后明显回升。

三个阶段的住院病历终末内在质量评价情况见表2。

EMR的应用给病历质量管理提出了挑战。

提高人员素质、完善EMR录入和质量评价模式、建立严格、科学的病历质量管理办法是提高EMR质量的关键。

3 讨论3.1 三个阶段病历质量甲级率有显著性差异的原因3.1.1 第一阶段重视病历质量管理是保证这一阶段病历质量的主要原因。

1995年我院在医院等级评审中被认定为“三甲”医院，经过这次医院评审，提高了全院医生书写病历的基本素质和重视程度，全院的病历书写质量有了明显改进，甲级病历率达100%。

在此期间，医院主要有“三级”“五个环节”来检查病历质量。

第一级是科室，科主任检查运行病历质量，科室主任、主治医师查终末病历质量，签字后送病案科。

第二级是病案科，设1名专职外在病历质量质检人员，外在质量质检率达100%；2名专职内在质量质检医生（内、外科系各1名），要求内在质量质检率达50%以上。

109电子病历与病历质量控制肖姝颖（鄂尔多斯市中心医院，内蒙古　鄂尔多斯　０１７０００）摘 要：针对目前各医院在建立电子病历系统时遇到的问题，本文从建立电子病历的时机、应遵循的原则及病历质量控制三方面进行探讨，并结合美国ＩＯＭ制定的电子病历黄金标准，对我国电子病历系统的发展做了展望。

关键词：电子病历；病历质量；质量控制中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ａ作者简介：肖姝颖，鄂尔多斯市中心医院。

1 建立电子病历的时机医院在建立电子病历的时候，一直困惑什么时候建立电子病历系统合适，对电子病历定义的内涵和外延的不同理解，会有不同的结论，有些专家认为，电子病历它不仅包括病人全部的临床信息，如数字、文字、图形、图像等，还包括丰富的医学知识与联机服务，基于这个理解，医院应建立起HIS、LIS、PACKS、RIS 及医学知识库后，建立医生使用的病历书写部分；也有专家认为从提高医生的工作效率的角度来讲在医院建立HIS 系统后就可建立电子病历系统；也有专家认为，目前，国家对电子病历没有统一的标准，相关的法律制定相对滞后，卫生部制定的有关病历部分的规定及法规均是针对手工书写的，当前医院里不适宜建立电子病历系统。

我们认为，从一份完整的病历来看，除去各类辅助检查报告、各类护理单据、各类知情同意书外，其余部分就是医生对患者疾病诊疗过程的主观和客观的记录，也是最能反映医疗质量和诊疗水平的部分，把这个环节控制好，就能逐步提高医疗质量。

因此，电子病历系统的建立是病案管理的必由之路[1]，而且对医院信息化建设来说，应是首先考虑的，因为医疗质量是医院的命脉。

2 建立什么样的电子病历目前，全国开发电子病历的厂商很多，很多医院在选择上无所适从，关键是没有一个衡量的标准、相关的法规和可依赖的准则，在这种情况下，要想按一个统一的规范来建设电子病历就显得非常困难。

因此每家医院应根据自身的特点和需求来建立电子病历系统。

通过多年临床实践，我们认为虽然建立电子病历没有统一的标准，但应遵循下列几个原则[2]：（1）电子病历是一个信息平台，医生能通过这个平台随时随地能获取病人的各类信息资源，加速病人信息资源的流通，从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。

电子病历分级评价在医疗质量控制中的作用与优势随着科技的不断发展和医疗信息化的推进，电子病历分级评价在医疗质量控制中发挥着越来越重要的作用。

电子病历是医生、护士以及其他医疗服务人员记录、管理和交流患者信息的一种方式。

而通过对电子病历的分级评价，可以更好地把握患者的病情，提高医疗工作效率，提升医疗质量。

电子病历分级评价的作用主要体现在以下几个方面：1. 提高医疗质量和安全性：电子病历分级评价可以帮助医生对患者的病情进行全面、准确地了解和分析。

通过对电子病历的评价，可以及时发现患者的病情变化，采取相应的治疗措施，减少医疗事故的发生，有效提高医疗质量和患者的安全性。

2. 改善医患沟通：电子病历的分级评价可以促进医患之间的沟通和交流。

患者可以通过电子病历了解自己的病情和治疗方案，提出自己的疑问和意见，医生也可以通过电子病历向患者解释病情和治疗计划。

这样可以增强医患之间的理解和信任，改善医患关系。

3. 促进医疗团队协作：电子病历分级评价可以提供一个统一的平台，方便医疗团队之间的协作和信息共享。

各个医疗专家可以随时随地查看患者的电子病历，及时给出自己的意见和建议，协助医生制定治疗方案和决策。

这样可以实现医疗资源的合理分配和利用，提高医疗团队的工作效率。

4. 促进健康管理和科研工作：电子病历分级评价可以用于对患者的健康管理和科研工作。

通过对电子病历的分析，可以了解患者的病史和治疗效果，为患者提供个性化的健康管理建议和指导。

同时，对电子病历的分析也可以为科研工作提供大量的数据和样本，有助于医学研究的进展和创新。

电子病历分级评价在医疗质量控制中的优势主要表现在以下几个方面：1. 提高工作效率：通过电子病历的分级评价，医生可以迅速地找到关键信息，减少病历整理和翻阅的时间，提高工作效率。

2. 减少纸质病历的存在：电子病历分级评价实现了病历的电子化存储和管理，减少了传统纸质病历的存在，节省了存储空间和人力资源，也有利于环境保护。

应用PDCA提高电子病历质量PDCA是一个循环质量管理的方法论，以计划、实施、检查、行动四个环节为循环，用于不断提高工作过程和产品质量。

在医疗行业，电子病历是一项尤其需要质量保证的关键工作。

因此，应用PDCA方法提高电子病历质量非常重要，下面将详细介绍。

1. 计划阶段在计划阶段，我们需要明确电子病历质量目标、制定电子病历质量控制计划，并进行资源准备。

目标：制定电子病历完整、准确、规范的标准。

控制计划：对电子病历的录入、打印、备份等流程进行细致的规范说明，构建完整的制度体系。

资源准备：确保医院的相关技术硬件、网络安全等环境能够满足电子病历质量管理的要求。

2. 实施阶段在实施阶段，需要遵照计划的制定路径，逐步推行电子病历质量的具体步骤。

电子病历录入人员：根据制定的规范清单，对病历内容进行规范化录入，确保病历信息完整、准确。

权限管理：按照职责划分，设置不同用户的权限，加强对个人信息的保护控制。

备份管理：对电子病历数据定期备份，以避免数据丢失和损坏。

数据加密：对电子病历数据进行加密，确保数据的安全性和保密性。

3. 检查阶段在检查阶段，需要对电子病历质量进行全面的核查，发现问题并及时调整。

病历审查：针对录入的病历信息，进行专业性审查，排除病历信息的错误和漏洞。

数据审查：根据质量控制计划，检查电子病历的数据准确性和规范性，确保病历信息的正确性。

安全审查：按照安全管理要求，检查电子病历的网络和硬件安全，排除潜在的安全风险。

4. 行动阶段在行动阶段，通过改进和纠正措施，从而对电子病历质量进行提升。

精益改进：对电子病历录入格式和操作流程进行优化，确保规范性和高效性。

纠正措施：对于发现的问题，及时提出并采取纠正措施，加强病历质量的管理和控制。

总结反馈：对于已经实施过的计划，进行总结并提出改进意见，主动寻求用户反馈。

综上所述，电子病历质量的提升需要不断循环PDCA的过程，不断对工作过程进行优化和改善。

通过PDCA的应用，医学单位可以不断提高电子病历质量，增强工作效率和质量保障。

电子病历质量控制：（一）院科两级监控体系及主要职责：1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。

负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。

医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。

科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。

病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。

（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。

（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。

（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。

（二）、具体措施及质控方法：1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。

2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。