住院电子病历质量控制的方法探讨

(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。

以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。

一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。

2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。

3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。

对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。

4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。

对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。

5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。

6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。

7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。

根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。

二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。

在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。

2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。

如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。

3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。

在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。

电子病历质控怎么做质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关，而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。

电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管措施，对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。

一、书写过程中的质量控制电子病历系统的应用，颠覆了传统的手工病历书写模式，同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制，提出了新的挑战。

电子病历系统的应用，容易出现大面积的复制粘贴，逻辑错误，时间节点记录不精确等问题，因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控，避免低级错误的出现，进一步提高电子病历的书写质量。

1. 书写时限的自动提醒与自动检查某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，按照病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登陆电子病历系统，就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成不必要的纠纷。

其中主要包括：（1）入院记录要在24小时内完成（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。

同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。

2. 相同内容的自动提取在病历书写的过程中，有一些相同的内容，需要在不同的病历格式中进行记录，因此，部分内容在不同的病历记录格式内做成了自动提取项目。

如出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取，病案首页可以调整诊断的顺序；手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致，均是自动提取入院记录的确定诊断；患者入院记录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的登记信息；手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提取；病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间；保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现。

电子病历质控内容和方法Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。

更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。

这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。

依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

电子病历的质量控制目的：明确电子病历(EMR)应用后病历质量下降的原因，总结EMR质量管理的经验。

方法：收集我院87 617份应用EMR前、后住院病历，进行质量检查并对结果进行分析。

结果：EMR应用初期病历质量明显下降，通过严抓质量管理，病历质量明显回升。

结论：提高人员素质，完善EMR录入和质量评价模式，建立严格、科学的病历质量管理办法是提高EMR质量的关键。

标签：电子病历；质量；控制本文从我院应用电子病历（electronic medical record, EMR）前、后病历质量的变化，分析原因，提出提高电子病历的有效办法。

1 材料与方法收集1996年至2006年我院87 617份住院病历,质量检查结果分三个阶段进行分析（表1）。

表11996年-2005年住院病历质量检查结果病历质量等级判定方法：依据河北省病历质量等级判定标准，≥90分为甲级病历；<90且≥70分为乙级病历；<70分为丙级病历。

2 结果EMR应用初期病历质量明显下降，2005年6月正式启动新的病历质量控制办法，严抓病历质量后明显回升。

三个阶段的住院病历终末内在质量评价情况见表2。

EMR的应用给病历质量管理提出了挑战。

提高人员素质、完善EMR录入和质量评价模式、建立严格、科学的病历质量管理办法是提高EMR质量的关键。

3 讨论3.1 三个阶段病历质量甲级率有显著性差异的原因3.1.1 第一阶段重视病历质量管理是保证这一阶段病历质量的主要原因。

1995年我院在医院等级评审中被认定为“三甲”医院，经过这次医院评审，提高了全院医生书写病历的基本素质和重视程度，全院的病历书写质量有了明显改进，甲级病历率达100%。

在此期间，医院主要有“三级”“五个环节”来检查病历质量。

第一级是科室，科主任检查运行病历质量，科室主任、主治医师查终末病历质量，签字后送病案科。

第二级是病案科，设1名专职外在病历质量质检人员，外在质量质检率达100%；2名专职内在质量质检医生（内、外科系各1名），要求内在质量质检率达50%以上。

中国数字医疗网HC3i如何做好电子病历质控?患者病历的质量控制，是医疗质量管理的重点。

随着医院电子病历的普及，医院使用电子病历系统时非常关心对病历质量的控制。

相对于原始的手写病历而言，电子病历系统带来了诸如录入速度提高、病历查阅方便等好处的同时，也带来了病历电子化所引发的病历质量控制的新问题。

从三个角度对病历进行质控电子病历质控要求实现医院质控人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

电子病历质控需求主要包括以下三个角度。

1.监控主题，包括内容监控、时限监控、流程监控。

它对患者住院日志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立一系列的质量监控体系。

2.监控方式，包括自动监控、手动监控。

它通过监控内容表和患者入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

3.监控时间，包括事前提醒、事中监督、事后考核。

电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院管理层加强电子病历推广据笔者了解，电子病历在实际使用过程中并不顺畅，遇到了很多人为的阻力。

医院内医生对电子病历接受程度不一，有的医生对它持非常欢迎的态度，但有的医生却认为它增加了工作负担，甚至在录入患者病历资料时输入空格键，无形中增加了信息科和质控科的工作负担。

这种情况频繁出现，不仅给医院信息科工作增加了负担，也使医疗质控工作困难重重。

众所周知，当前医院信息化建设还处于“一把手工程”阶段，要想杜绝上述情况发生，医院管理层应出台严厉措施，防止这种情况出现，使电子病历质控工作得以顺利推进。

来源：中国数字医疗网。

欢迎阅读住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。

更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时
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病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。

电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。

时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。

时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。

应用PDCA提高电子病历质量PDCA是一个循环质量管理的方法论，以计划、实施、检查、行动四个环节为循环，用于不断提高工作过程和产品质量。

在医疗行业，电子病历是一项尤其需要质量保证的关键工作。

因此，应用PDCA方法提高电子病历质量非常重要，下面将详细介绍。

1. 计划阶段在计划阶段，我们需要明确电子病历质量目标、制定电子病历质量控制计划，并进行资源准备。

目标：制定电子病历完整、准确、规范的标准。

控制计划：对电子病历的录入、打印、备份等流程进行细致的规范说明，构建完整的制度体系。

资源准备：确保医院的相关技术硬件、网络安全等环境能够满足电子病历质量管理的要求。

2. 实施阶段在实施阶段，需要遵照计划的制定路径，逐步推行电子病历质量的具体步骤。

电子病历录入人员：根据制定的规范清单，对病历内容进行规范化录入，确保病历信息完整、准确。

权限管理：按照职责划分，设置不同用户的权限，加强对个人信息的保护控制。

备份管理：对电子病历数据定期备份，以避免数据丢失和损坏。

数据加密：对电子病历数据进行加密，确保数据的安全性和保密性。

3. 检查阶段在检查阶段，需要对电子病历质量进行全面的核查，发现问题并及时调整。

病历审查：针对录入的病历信息，进行专业性审查，排除病历信息的错误和漏洞。

数据审查：根据质量控制计划，检查电子病历的数据准确性和规范性，确保病历信息的正确性。

安全审查：按照安全管理要求，检查电子病历的网络和硬件安全，排除潜在的安全风险。

4. 行动阶段在行动阶段，通过改进和纠正措施，从而对电子病历质量进行提升。

精益改进：对电子病历录入格式和操作流程进行优化，确保规范性和高效性。

纠正措施：对于发现的问题，及时提出并采取纠正措施，加强病历质量的管理和控制。

总结反馈：对于已经实施过的计划，进行总结并提出改进意见，主动寻求用户反馈。

综上所述，电子病历质量的提升需要不断循环PDCA的过程，不断对工作过程进行优化和改善。

通过PDCA的应用，医学单位可以不断提高电子病历质量，增强工作效率和质量保障。

电子病历质控内容和方法WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。

更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。

这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。

依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

电子病历的医疗质量控制与安全管理探讨随着医院对医疗质量控制和安全管理的重视，电子病历成为了质控的重要工具，其统计、分析、监控等各项功能，在提高质量控制和安全管理水平上具有重要作用。

标签：电子病历；医疗质量控制；安全管理随着医疗服务理念的转变，以及社会对医疗服务越来越高的质量要求，加强质量控制和安全管理成为了医院管理的重要工作，同时也是降低医疗纠纷，提高医疗安全的重要举措。

电子病历作为临床各种信息的集成平台，其不仅能够充分展现医疗服务中，较为完整的信息，同时还可对临床各项数据进行挖掘，在医疗质量控制和安全管理中具有非常重要的意义。

1 电子病历在医院质量管理与安全管理中的功能优势1.1实时提醒功能自患者入院一刻开始，结合患者的病情程度及疾病种类等各项信息，即可提醒其初始化的基本治疗措施。

例如：通常在患者入院后8 h内，医护人员必须将相关病程信息记录到电子病历系统中，此时，若医生未完成病历填写，随着时间推移，系统会随之进入到倒计时提醒状态，提醒医生需要在剩余时间内完成病历的书写。

1.2多级质量控制功能结合现代化信息化技术，对病历书写本质需求进行深层次的理解，可形成多层次、多环节的病历质量控制[1]。

从人员层次上实现质量控制和安全管理，主要是根据不同岗位来进行质量控制，例如：科室质控医师、书写医师、质控管理人员等，来设置相应的书写权限，形成一级对一级的监控，一级对一级的负责。

从时间层次上实现质量控制和安全管理，主要是指自患者办理入院手续之后，即可在系统中建立起该患者的电子病历档案，形成事前质量控制和安全管理；在患者成功入住医院之后，结合相关辅助手段与医务科的质控干预，即可形成事中质量控制和安全管理；而在完成病历的全部书写之后，系统可对病历的逻辑性、完整性等进行检查和核对，即可形成事后质量控制和安全管理。

1.3动态调整功能在运用电子病历进行时势质量控制和安全管理时，不仅能够充分掌握静态规则点的质量控制情况，同时还能够对各种动态情况及可能出现的实施动态情况进行调整。

住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。

电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。

更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR 间期是否大于秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。

这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。

依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。