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浅谈门急诊抗菌药物处方点评摘要：目的：改善门急诊抗菌药物处方质量，促进合理使用。
方法：利用医院信息系统（HIS）导出广州市第一人民医院2018年3月、2018年4月、2018年5月全部门急诊抗菌药物处方，依照处方点评制度进行点评与分析。
结果：2018年3月门急诊抗菌药物使用率为13.61%，发现不合理处方239张，以遴选药品不适宜、临床诊断书写不规范及给药途径不适宜为主；2018年4月门急诊抗菌药物使用率为10.40%，发现不合理处方103张，以遴选药品不适宜、给药途径不适宜及临床诊断书写不规范为主；2018年5月门急诊抗菌药物使用率为7.25%，发现不合理处方46张，以遴选药品不适宜、临床诊断书写不规范及给药途径不适宜为主。
结论：对于门急诊抗菌药物处方点评，可促进合理使用，改善处方质量。
关键词：门诊；急诊；处方点评；合理用药抗菌药物为门急诊常用药物之一。
抗菌药物的滥用及由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，因此抗菌药物合理使用在门急诊尤为重要。
门急诊处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。
在此之前，我院缺乏门急诊抗菌药物处方的系统点评。
为改善门急诊抗菌药物处方质量，促进合理使用提供参考，笔者对我院2018年3月、2018年4月、2018年5月全部门急诊抗菌药物处方进行了系统点评，现报道如下。
1资料与方法1.1资料来源：利用医院信息系统（HIS）导出广州市第一人民医院2018年3月、2018年4月、2018年5月全部门急诊抗菌药物处方。
1.2方法：设计点评工作表格并在Excel软件上建立，由一名医生负责将门急诊抗菌药物处方中对应信息录入工作表格，无对应信息则录入“无”，由另一名医生负责检查与验证。
根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《中华人民共和国处方管理办法》以及药品说明书的标准、要求和解析对2018年3月、2018年4月、2018年5月门急诊抗菌药物处方进行点评与分析，并将这一情况反馈给具有抗菌药物处方权的门急诊医生。
医院感染控制管理整改措施及处方点评分析和抗菌药物使用情况的汇报海东地区卫生局为及时了解我区各医院机构《医院感染管理办法》、《医院废物管理条例》的执行情况，于2011年10月28日对我院进行了感染管理的现场检查，对发现的问题我院进行整改反馈，并感谢检查局对我们工作的指导。
执行情况有医院感染管理委员会，定期召开会议。
院感科独立设置，专职人员一人。
手术备皮均在手术当日进行，剖宫产手术进行会阴剃毛。
内镜洗消设施符合规范化要求，清洗消毒登记本记录规范。
口腔精细器械均为物理灭菌。
医院配备了速干手消毒剂。
职业防护有培训记录。
医疗废物暂存处管理规范，医疗废物转运流程合理。
存在的问题 1.未开展手术部位目标性检测； 2.无现患率调查； 3.口腔器械未使用手柄薄膜； 4.未开展日常手卫生依存性考核； 5.无干手设备； 6.高危血源性职业操作中缺乏使用防护用具；7.无胎盘病理性医疗废物去向登记本；8.未开展医院整体网络信息化建设。
整改措施1.计划下一年开展手术部位感染目标性监测，手卫生依存性考核。
新的灭菌及消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中。
工作已经开展，并落实到后勤部门进行订购。
2.根据《医疗卫生机构医疗器械消毒技术操作规范》规定对口腔科手柄的消毒灭菌处理和手柄薄膜的使用。
3.在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》对胎盘的去向，手术室和产房建立了胎盘去向登记本，并按病理性废物进行焚烧处理，并记录。
4.由于我院住院部大楼正在装修期间，有些灭菌及消毒设施在新的病区建设好后投入使用。
对上级检查发现的问题我院进行积极整改。
确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。
我院急诊不合理用药处方分析我院急诊不合理用药处方分析随着医疗技术的发展和人们对健康的高度重视，医疗服务在日常生活中扮演了越来越重要的角色。
然而，尽管药品占据了医疗服务的重要部分，但不合理的用药却已成为普遍的问题。
我院在开展急诊服务时，不合理用药也成为常见问题之一。
本文将就我院急诊不合理用药的情况进行分析和探讨，并提出一些应对策略，以期提高急诊医学服务的质量和安全性。
一、我院急诊不合理用药的情况1.药品的种类和品质存在问题我院急诊中药物种类繁多，而且质量层次不齐，常用的药品往往存在“三高”（高毒、高危、高价）特点，而这类药品所产生的治疗效果并不总是优良的。
此外，抗菌药物的滥用在急诊处方中也很普遍。
尤其是一些患者没有及时就诊，导致病情恶化，最后导致急需抗菌药物，这就增加了医生的开抗菌药物的比例，而它却无助于治疗患者。
2.处方方案配伍不当对于急诊患者的身体状态，临床医师委托制定合适的处方药，这可以对急诊的治疗效果产生巨大的影响，然而合适的药品和药物组合的选择不是一个易于处理的问题。
经常出现医生在药物配伍方面对欠缺精确的认识，选择不恰当的药物组合，导致不仅不能产生预期的治疗效果，反而会增加治疗难度和风险。
3.注意力不够集中快速、有效而准确地作出诊断对于急诊医师来说是重头戏。
不仅如此，还需要密切关注患者的身体状况，管理药物用量和时间。
尽管有先进的现代医疗设备支持，但注意力不够集中导致的药品错误用量或不良反应的发生仍时有发生。
二、不合理用药给患者带来的安全隐患不合理用药有可能造成药物过量、错误用药或不良反应等，给患者的身体健康带来严重隐患。
例如，在配伍不当的情况下，特异性药物的药效会被其他杂质的药物影响，导致疗效下降。
一些刺激性较强的药品，如果过量使用会增加患者的身体负荷，对其可能导致永久的身体伤害。
因此，我们必须从根本上改变不合理用药的现象，确保患者的身体健康安全。
三、改善不合理用药的策略1.严格管理用药流程建立完整的药品管理与监控，通过药品流程规范切实提高急诊用药质量和效率。
某院急诊抗菌药物处方分析及改进措施
目的了解本院急诊抗菌药物使用情况，为抗生素合理使用和管理提供科学依据。
方法随机抽查2012年9月急诊处方601张，对抗菌药物处方进行分类统计及分析。
结果2012年9月急诊处方中含抗菌药物处方194张，占处方总数的32%。
其中不合理应用抗生素处方64张，占抗菌药物处方总数的33%。
抗生素口服处方、静脉给药处方均占抗生素总处方数的42%。
单用抗生素处方和二联抗生素处方分别占抗生素处方总数的75%和25%。
儿科开具抗生素处方最多，占54%。
在不同类抗生素中，头孢类药物使用频率最高，占89%。
结论本院抗菌药物存在一定程度不合理应用，应重视抗生素应用知识教育和宣传，加强抗生素合理应用。
标签：抗菌药物；处方分析；合理用药；改进措施
抗生素是目前临床使用最广泛的药物，我国使用量和销售量在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。
据统计，我国使用抗菌药物总量是美国的10倍，住院患者抗菌药用量是发达国家的2.8倍[1]。
抗菌药物广泛应用于医疗、农业、养殖业、畜牧业等，虽然增强了对抗疾病的能力，但是由于抗生素的滥用，导致细菌耐药性不断增强，毒副作用增加，二重感染等一系列连锁反应，最终危害人类健康和增加社会负担。
因此，合理使用抗生素，控制细菌耐药性，不仅是医药行业，也是整个社会必须认真对待的重要问题。
为了解本院急诊抗菌药物的使用情况，促使抗菌药物的合理使用，本次抽取本院2012年9月急诊处方进行统计分析，了解目前抗菌药物使用现状及存在的问题。
1 资料与方法
随机抽取本院2012年9月急诊处方共601张，其中包括内科、儿科、妇产科、外科。
筛选出含有抗生素的处方，对每张处方中抗生素的类型、给药途径、联用情况、不合理用药进行分类统计，其中不合理用药评价根据药品说明、《处方管理方法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关文献进行分析。
2 结果
抽查601张处方，抗菌药物处方有194张，占处方总数的32%，不合理抗菌药物处方有64张，占抗菌药物处方的33%。
2.1 抗菌药物联用及给药途径情况
单用一种抗菌药物占75%，二联用药占25%。
口服抗生素占42%，注射剂型抗生素占42%，注射剂型和口服抗生素占13%，其他途径占3%。
具体见表1、2。
2.2 急诊各科室抗菌药物使用情况
急诊各科室使用抗生素中，儿科使用抗生素频率最高，占54%；内科占37%；外科占9%；妇科占1%。
见表3。
2.3 各类抗菌药物应用情况
从表中可以看到，头孢菌素类使用频率最高，占89%；氟喹诺酮类占12%，青霉素类占10%，氨基糖苷类占4%，硝基咪唑类占3%，具体见表4。
2.4 抗菌药物不合理处方统计与分析
不合理处方主要表现为无指征用药，给药方案不合理，联用不当，溶媒不当，选药不当，给药时间过长。
其中，给药方案不合理比例最高，占25%。
见表5。
3 分析
3.1 抗生素使用情况
通过随机抽查本院抗菌药物处方194张，占总处方数的32%，其中不合理处方数占总抗菌药处方数的33%，根据抗菌药物临床应用规定门诊抗菌药物处方比例不超过20%，比例相对较高，还需进一步规范抗生素用药。
从表1看到，本次调查的处方抗生素多为单用抗生素，未见三联用药。
门诊患者多属于轻、中度感染，使用一种抗生素即可控制多种感染，不主张联合用药。
从用药途径来看，口服和静脉输注途径均为42%，注射用抗生素应用率偏高，这也与急诊患者希望症状能在短时间得到缓解有关，临床上对于轻症感染应当首先考虑口服给药，减少静脉给药的不良反应和毒副作用。
3.2 无指征使用抗菌药物
抗菌药物应用指征是根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者，其次是真菌、结核分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体等病原微生物感染，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，无指征使用抗菌药物[2]。
从表3看到，抽查的处方中儿科处方占54%，诊断多为急性上呼吸道感染，用药多选用抗生素和利巴韦林，且多选用三代头孢，起点过高。
急性上呼吸道感染主要为病毒所致，其次为细菌。
对于单纯病毒感染者，常采用抗病毒治疗，不需要使用抗菌药物，因其具有自限性，给予对症治疗即可治愈[3]。
轻微皮外伤、软组织挫伤、头昏、关节痛、痛风等都没有使用抗生素的指征，且抗生素使用起点较高，一般给予三代头孢菌素，盲目滥用抗生素，容易引起细菌耐药性和不良反应的发生。
3.3 给药方案不合理
抗生素根据药动学和药效学，可分为时间依赖型和浓度依赖型。
时间依赖型抗生素是指杀菌效果由血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，
一般3～4个半衰期给药1次，日用药总量分3～4次给予，包括青霉素类、头孢菌素和林可酰胺类[4]。
浓度依赖型抗生素则取决于药物浓度高低，包括氨基糖苷类和喹诺酮类。
抽查的处方中发现：青霉素类抗生素使用多采用1 d 1次给药总量方法，如磺苄西林8.0 g，每日1次；头孢呋辛钠3.75 g，每日1次。
时间依赖型抗生素1次以日总量给药，药物浓度有相当一部分时间达不到有效血药浓度，影响杀菌效果，诱发细菌耐药的产生，同时大剂量给药易导致严重不良反应发生[5]。
3.4 联用不当
抗菌药物临床应用指导原则中对于抗生素联用有明确的规定，单一药物可有效治疗的感染不需联合用药。
抽查中发现，临床上一般一种抗菌药物可控制的感染，如尿道感染、扁桃体炎、咽炎等存在联合药物治疗，如哌拉西林他唑巴坦或头孢菌素类和左氧氟沙星联用，哌拉西林他唑巴坦和拉氧头孢是广谱抗生素，对革兰阳性和革兰阴性菌具有抗菌活性；左氧氟沙星为第三代喹诺酮类抗菌药，抗菌谱广。
两药联用抗菌谱重叠，没有增强临床疗效，反而导致不良反应的发生，加重肾损害，产生交叉耐药。
此外，抗生素与活菌剂合用，如头孢菌素与酪酸梭菌二联活菌散合用。
酪酸梭菌二联活菌散说明书中药物相互作用说明，本品不宜与抗生素类药物同时服用。
由于抗生素可杀死活菌散中的有益菌，故不宜合用，如必须使用，两者用药应间隔2 h以上。
3.5 选药不合理
对抗菌药物抗菌谱和适应证掌握不全面，没有根据患者的具体情况选择最佳药物。
如临床诊断为腹痛选用奥硝唑，腹痛原因多样，一般腹痛应详细询问患者病史判断腹痛原因，予以对症给药。
奥硝唑为硝基咪唑类药物，主要用于厌氧菌感染，对于急诊腹痛患者，由于不能全面检查病因，应先治疗处理缓解病情，经辅助检查确诊再用药，避免盲目选用抗生素，延误病情，增加不良反应的发生。
4 改进措施
4.1 加强抗菌药物合理用药培训及宣传
对临床医生和药师进行抗菌药物考核，合格后医生方可开具抗生素处方和药师调配抗菌药物处方。
邀请专家系统介绍抗菌药物药动学、药效学、不良反应、适应证及最新用药信息等，提高临床医生合理使用抗菌药物水平。
利用医院宣传栏和药物咨询窗口，向患者和家属宣传合理使用抗菌药物的相关知识[6]。
4.2 提高药学服务水平
药学服务利用药学人员的专业知识和技术协助临床医生对患者提供合理用药方案。
除了不断加强自身专业水平外，还通过点评处方和病历，将点评结果反馈到医生，详细向医生说明用药不合理的地方，共同探讨如何合理用药，共同进步。
临床药师积极参与临床工作，与医生建立良好的合作关系，发挥专业优势，为医生和患者选择安全有效的抗菌药物，制定个性化的治疗方案提供可靠的建议。
4.3 实施行政监督干预
医院成立抗菌药物临床应用管理指导小组和工作小组，在抗菌药物不同管理环节进行监督和检查。
医院已制定本院《抗菌药物分级管理目录》、《特殊使用类抗菌药物管理规定》及《围手术期抗菌药物预防性应用管理细则》。
对不同级别的抗菌药物处方权限进行严格限定，加强对特殊类抗菌药物的合理使用。
每月开展对抗菌药物情况进行抽查和点评，并对抗菌药物使用量较多医生进行专项点评。
5 小结
综上所述，抽查本院2012年9月急诊处方抗菌药物的应用基本合理，但也存在不少问题，主要表现在抗菌药滥用，注射给药比例过高等问题。
由于急诊患者发病急、应诊时间零散、流动性大等特点，急诊用药多以经验用药为主，处方评价存在局限性，基本能反映处方合理性。
合理使用抗菌药物的关键是提高医务人员对抗菌药物专业知识的认识，严格掌握用药指征和适应证，以宣传教育与行政监督检查相结合的方法，以确保临床经济、安全、有效使用抗菌药物。
[参考文献]
[1] 刘大治. 抗菌药物在医院中的合理应用和管理[J]. 黑龙江医药，2012，25（2）：288-289.
[2] 卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. 卫医发，[2004]285号.
[3] 李玉珍，李秀兰. 抗生素在我院急性上呼吸道感染患者中的应用分析[J]. 中国现代药物应用，2012，6（1）：83-84.
[4] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南[M]. 重庆：重庆出版社，2009.
[5] 刘又宁. 应重视实践与浓度依赖性抗生素的合理应用[J]. 中华医学杂志，2001，81（1）：5.
[6] 朱君荣，陶宜富，刘军，等. 采用综合干预措施加强抗菌药物使用管理[J]. 中国医院管理，2012，32（4）：57-58.。
