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南京医疗保险政策有关细则退休、退职个人分担比例分别为在职职工的70%、80%。
建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职职工的50%。
第二十条职工住院发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险支付部分费用的，个人先自付20%，余下部分按基本医疗保险有关规定支付。
职工使用"甲类目录"药品所发生的医疗费用，属于基本医疗保险支付部分费用的，个人先自付20%，余下部分按基本医疗保险有关规定支付。
职工使用"甲类目录"药品所发生的医疗费用，按基本医疗保险规定支付。
使用"乙类目录"药品所发生的医疗费用，先由职工自付一定比例后，余下部分按基本医疗保险规定支付（个人自付的具体比例另行制定）。
第二十一条用人单位和职工中断或未足额缴费，医保中心自次月起止向个人账户划拨资金，并暂停职工享受基本医疗保险待遇，欠缴期间不计算缴费年限。
用人单位和职工在三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的医疗费用按规定支付。
欠款超过三个月以上的，用人单位和职工在按规定补缴后，可恢复职工待遇享受资格，补记个人账户，缴费年限边续计算，但欠款期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第二十二条用人单位参保前已退休（职）的人员不缴纳基本医疗保险费。
参保后退休的人员在在职期间缴纳的基本医疗保险费年限（以下简称缴费年限）必须为：男满30年、女满25年。
不足年限的，在办理退休手续时，由用人单位或职工个人以全市上年度职工月平均工资为基数，按单位和个人合计费率补足所差年份的基本医疗保险费，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
职工参保前符合国家规定的边续工龄或工作年限可视同缴费年限。
第二十三条用人单位参保前，职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员，在用人单位按全市上年度职工月平均工资的8%，为其一次性缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后，方可享受退休（职）人员的基本医疗保险待遇。
南京市浦口区城镇职工基本医疗保险宣传手册一、参保缴费（一）缴费标准医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。
用人单位按在职职工工资总额的9%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
参保人员满足缴费年限规定的，退休后不再缴纳医疗保险费。
灵活就业人员参加职工医保按月缴纳医疗保险费，2015年缴费标准为210元/月（其中含大病救助10元）。
（二）一次性调节金标准凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。
二、个人账户建立与使用（一）个人账户划拨比例2016年市级统筹后的标准：45周岁及以下，按照本人缴费基数的3%划入；45周岁以上至退休前，按照本人缴费基数的4%划入；退休（职）人员按本人当月实发养老金的5.4%划帐（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费10元/月）。
（二）个人账户保底额政策70周岁及以下退休（职）人员个人账户最低划入标准为100元/月（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），70周岁以上至80周岁个人账户最低划入标准为120元/月，80周岁以上个人账户最低划入标准为150元/月，建国前参加革命工作的老工人个人账户最低划入标准为200元/月，不足最低标准的，由统筹基金予以补足。
（三）个人账户使用范围个人账户可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、零售药店购药费用；职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用；体检、门诊、住院、购药、购买“械注准”字号医疗器械、“卫消”字号消毒剂等个人自理及自费的医疗费用；个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提现。
（政策另有规定除外）三、基本医疗保险支付范围（一）医保药品目录执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。
![[医学]医疗保险政策讲解2015.5.15](https://uimg.taocdn.com/9af5d25b01f69e3142329419.webp)
关于调整2015年城镇居民基本医疗保险筹资标准和有关政策
的通知
佚名
【期刊名称】《南京市人民政府公报》
【年(卷),期】2014(000)011
【摘要】<正>二○一四年十一月三日宁人社[2014]156号各区人力资源和社会保障局、财政局、各有关单位:为进一步完善城镇居民基本医疗保险政策,合理确定基本医疗保障水平,经市政府同意,现就调整2015年城镇居民基本医疗保险筹资标准和相关政策通知如下。
一、2015年度筹资标准老年居民筹资标准由780元/人·年提高至840元/人·年,其中,财政补助440
【总页数】1页(P53-53)
【正文语种】中文
【中图分类】F842.684
【相关文献】
1.关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知 [J], ;;
2.济南市人力资源和社会保障局济南市财政局关于调整城镇居民基本医疗保险部分政策的通知 [J], ;;
3.关于调整城镇居民基本医疗保险中新生儿有关参保政策的通知 [J], ;
4.北京市医疗保障局北京市财政局北京市人力资源和社会保障局北京市教育委员会关于调整城乡居民基本医疗保险筹资标准及相关政策的通知 [J],
5.北京市医疗保障局北京市财政局关于调整2021年城乡居民基本医疗保险筹资标准及相关政策的通知(京医保发[2020]29号) [J],
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2014年最新南京江宁区医保相关政策解答（来源：江宁区人力资源和社会保障局网）(2014-06-30 15:38:15)转载▼江宁区职工基本医疗保险热点问答之一1、参保人员因病情需要转到外地就诊的,需要办理什么手续？答：参保人员因病情需要转往南京地区以外三级医院就诊的，须南京市定点三级医院出具转院证明（转诊手续一次有效），在外地医院诊治时，参保人员先由个人垫付医疗费用，治疗终结后将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。
2、长期异地居住的江宁参保人员如何就诊？答：退休人员在外地居住、职工驻外地工作超过6个月以上的，需办理医保异地居住登记手续，在当地选择3家不同层次的非营利性综合医疗机构（至少一家一级医疗机构）作为自已门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）或住院的约定医院。
先由个人垫付医疗费用,再将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。
3、在门诊看病能不能报销？答：参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合医保规定的医疗费用，在职人员1200元（退休人员1000元）以上，在社区医疗机构就医的，基金支付70％（退休人员75%），在其他医疗机构就医的，基金支付60％（退休人员65%），最高支付限额为在职人员2000元/年（退休人员3000元/年）；建国前参加革命工作的老工人在社区医疗机构就医的，基金支付100％，在其他医疗机构就医的，基金支付95％，最高支付4000元。
所产生的医疗费用均通过刷医保卡结算(等同于现场报销)。
按规定，在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。
4、门诊慢性病（俗称“门慢”）有哪些？答：门诊慢性病有以下三类42种：第Ⅰ类：（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核；（14）类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力。
南京市基本医疗保险有关政策
一、城镇职工基本医疗保险（一）住院起付标准和个人分担比例
（二）门诊慢性病补助标准
（三）门诊统筹具体待遇
（四）住院费用的二次补助（个人负担较重的补助）
二、城镇居民基本医疗保险
（一）参保对象缴费与补助标准
表中参保对象具备两项或以上补助条件的，按“就高不就低”原则执行，不重复补助。
16周岁以下本市户籍的非在校学生参照学生儿童补助待遇执行。
特困职工家庭子女，年满18周岁以内的由财政全额补助参保；19周岁以上的财政不予全额补助，具体缴费标准按其办理参保登记或续保当年时的身份为准。
（二）就诊起付标准与自付比例。
2015年居民基本医疗保险政策2015年居民基本医疗保险政策根据菏政发【2014】20号、菏人社【2014】155号、156号、157号、158号、菏人社字【2014】139号等文件规定，现将2015年基本医疗保险政策告知如下：一、参保范围曹县行政区域内城镇职工基本医疗保险参保以外的城乡居民。
二、参保登记居民以家庭为单位，凭户口本、身份证到所在乡镇(街道办事处)人社所办理参保登记手续。
学校学生以所在学校为单位办理参保登记手续。
新生儿出生后6个月内办理参保登记手续的，可自出生之日起享受居民医疗保险待遇。
2015年居民基本医疗保险个人缴费标准：一档150元，二档90元。
学生统一按照二档个人缴费标准缴费，享受一档缴费标准居民医疗保险待遇。
三、医疗保险待遇（一）住院医疗待遇1、住院起付标准：一档缴费（150元/人）的住院起付标准分别为一级医院200元、二级医院300元、三级医院500元。
一个医疗年度内第二次住院的，起付标准分别降低100元,第三次住院的,不再设起付标准。
二档缴费（90元/人）的每次住院起付标准分别为一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。
2、住院支付比例：起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用：一档缴费（150元/人）的基金支付比例分别为一级医院85%,二级医院70%,三级医院60%。
二档缴费（90元/人）的基金支付比例分别为一级医院85%,二级医院65%,三级医院55%。
（二）门诊医疗待遇1、普通门诊:参保居民在定点门诊发生的符合政策规定的门诊医疗费用，统筹金支付比例为50%，不设起付线。
一个医疗年度内，普通门诊统筹金最高支付限额为每人每年200元（含一般诊疗费）。
普通门诊医疗服务定点机构为参保居民签约所选择的乡镇(街道办事处)卫生院及卫生院辖区内的卫生室。
服务定点一年一选一定，一个医疗年度内不准变更，期满可续签或转签。
2、门诊慢性病:门诊慢性病病种：高血压(Ⅲ期)、肺心病、精神病(不含重型精神病)、冠心病(非隐匿性)、Ⅱ型糖尿病(合并并发症)、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞(恢复期及后遗症期)等12种。
南京医保最新政策汇总【政策文件】：基本医疗保险支持医药卫生体制改革的若干政策措施【发文字号】：宁人社〔2015〕131号【执行时间】：自2015年10月31日【相关内容】：为协同推进南京市深化医药卫生体制改革工作，更好地发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用，南京市社保局根据国家相关规定制定了本措施。
其不仅合理确定了公立医院价格改革后的医保支付标准，同时还对如何支持家庭医生制度建设进行了相关说明。
【政策文件】：关于准新生儿参加城镇居民基本医疗保险有关事项的通知【发文字号】：宁社险管〔2014〕33号【执行时间】：自2014年12月1日【内容简介】：下发本通知主要目的在于扩大医疗保险覆盖范围，确保新生儿及时享受到医疗保险待遇。
本通知主要对新生参保范围、参保登记、缴费标准、就医结算、建档制卡等内容进行了详细说明。
通知从2014年12月1日正式开始实施。
【政策文件】：《关于开展城镇职工和居民大病保险工作实施意见》【颁布时间】：自2014年9月12日【内容简介】：为进一步完善南京医疗保险制度，提高医疗保险待遇，切实保障参保人合法权益，减轻大病患者看病负担，南京人民政府根据相关政策，以及南京本地实际情况制定并下发了本意见。
本意见主要就南京城镇职工和居民大病保险工作保障对象、保障水平、资金来源、服务管理等内容进行了说明。
【政策文件】：南京市城镇职工基本医疗保险联网结算试行办法【发文字号】：宁政办发〔2013〕101号【执行时间】：自2013年9月1日【内容简介】：为了规范南京职工医疗保险就医支付流程，确保医疗保险基金安全，南京社保局就全市城镇职工基本医疗保险联网结算工作制定了本办法。
本办法主要对联网结算就医对象范围、就诊结算、费用结算、费用清算等内容进行了详细说明。
【政策文件】：南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则【发文字号】：宁劳社医〔2008〕11号【执行时间】：2008年10月1日【内容简介】：本细则是根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》制定的配套政策，对城镇社会医疗保险运行八年来在实践中遇到的种种问题在政策上作了相应的规定，是2001年我市社会基本医疗保险正式实施以来的一次较为全面的政策汇总。
南京市社会保障与江宁的区别，及对个人的影响
1、机构性质：
南京市社会保障部门与江宁社会保障部门是两个完全独立没有隶属关系的行政机构，南京与江宁的关系相当于南京与上海的关系，互为外地。
2、社保转移：
原来在南京市缴纳社会保障的人员转到江宁时，只能转移社保当中的养老保险，医疗保险、失业保险、生育保险、大病工伤等保险不能转移，只能作废，到江宁之后从零开始；反之，从江宁转回南京也相同，只能转移养老保险。
3、医保卡使用制度：
医保卡两边不通用，在哪里参保则在哪里使用，江宁区参保的员工只能在江宁区域内看病及住院，南京市的只能在南京市。
如果员工所在公司有医疗报销福利制度，则医保卡不通用对员工个人的影响还不是很大，如果员工所在公司没有医疗报销福利制度，则对在江宁参保的南京市户籍的员工有较大影响。
4、退休问题：
（1）、退休养老金的领取，江宁按江宁的系数发放，南京按南京的系数发放。
如果南京市户籍的人员在江宁参保直至退休，则按照江宁的系数发放养老金，反之江宁户籍的人员在南京市参保直至退休，则按照南京的系数发放养老金
（2）、退休医保卡的使用，在江宁参保的只能在江宁使用，在南京参保的只能在南京使用。
如果南京市户籍的人员在江宁参保直至退休，则个人医保卡只能在江宁使用，若想在南京使用，唯一的办法就是个人退休后在南京从新办理缴纳老年医疗保险，这个对个人影响很大。
5、全国社保统一问题：目前官方还没有全国社保统一或南京与江宁社保统一的信息.。
南京城镇职⼯⼤病保险起付标准
对于南京城镇职⼯⼤病保险起付标准的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
根据《市政府办公厅关于印发开展城镇职⼯和居民⼤病保险⼯作实施意见的通知宁政办发〔2014〕104号⽂规定，⾃2015年1⽉1⽇起南京市城镇职⼯⼤病保险起付标准以本市上⼀年度城镇居民年⼈均可⽀配收⼊的50%左右设置(现暂定为2万元)。
对起付标准以上费⽤实⾏“分段计算，累加⽀付”，不设最⾼⽀付限额。
具体办法如下：
职⼯医保：2万元以上(不含2万元，下同)⾄4万元(含4万元，下同)部分，⽀付60%;4万元以上⾄6万元部分，⽀付65%;6万元以上⾄8万元部分，⽀付70%;8万元以上⾄10万元部分，⽀付75%;10万元以上部分，⽀付80%。
保障对象：城镇职⼯基本医疗保险参保⼈员。
保障范围：参保⼈员在⼀个⾃然年度内(⼤学⽣为⼀个学年)，发⽣的基本医疗保险⽀付范围内的职⼯医保住院和门诊特定项⽬，在享受基本医疗保险待遇基础上，个⼈⾃付费⽤超过⼤病保险起付标准以上部分，由⼤病保险按规定予以⽀付。
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关于浦口、六合、江宁的医保、户口集中说明一、区划变革与历史沿袭：浦口区、六合区是一区两制，部分市区统筹，部分郊县独立统筹。
江宁区全部为郊县独立统筹。
现在的浦口区，由原浦口区、原江浦县合并而来，其中：原浦口区范围是市区医疗保险统筹区（市区），原江浦县范围是独立医疗保险统筹区（郊县）；现在的六合区，由原大厂区、原六合县合并而来，其中：原大厂区范围是市区医疗保险统筹区（市区），原六合县范围是独立医疗保险统筹区（郊县）。
江宁区全部由原江宁县撤县改区而来，全区均为独立医疗保险统筹区（郊县）。
户口（家庭户口、集体挂靠户口）同样如此。
浦口区有两种户口：原浦口区范围是南京市区户口，原江浦县范围是江浦郊县户口。
六合区有两种户口：原大厂区范围是南京市区户口，原六合县范围是六合郊县户口。
江宁区全部为江宁郊县户口。
二、目前非市区医疗保险统筹（郊县独立统筹：浦口区的原江浦县范围、六合区的原六合县范围、江宁区、溧水县、高淳县）医保卡在南京主城区就诊可刷卡医院：1、南京医科大学第二附属医院2、南京市鼓楼医院（六合暂未开通）3、南京市第一医院（六合暂未开通）4、东南大学附属中大医院5、中国人民解放军第八一医院6、长征医院南京分院7、中国人民解放军四五四医院8、江苏省省级机关医院9、江苏省肿瘤医院10、南京市第二医院11、南京市口腔医院12、南京市妇幼保健院13、南京市脑科医院14、南京市胸科医院15、江苏省中西医结合医院16、江苏省第二中医院17、南京市中医院18、南京同仁医院19、南京市明基医院门诊等具体事宜请咨询挂号窗口。
随着我市医疗保险市级统筹工作的进一步推进，还将有更多的医疗机构纳入联网就诊结算范围，进一步方便参保人员持卡就医结算。
三、医保、户口差别将长期存在：市区与江浦、六合政策差异客观存在。
因市区与江浦、六合原为各自独立的医疗保险统筹区，医疗保险政策虽然大体保持一致，但具体政策待遇、业务经办和信息系统上又各成体系。
南京市人民政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知文章属性•【制定机关】南京市人民政府•【公布日期】2015.12.23•【字号】宁政发〔2015〕267号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知宁政发〔2015〕267号各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。
南京市人民政府2015年12月23日南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法为进一步提升我市城镇职工基本医疗保险、大病医疗救助（以下统称职工医保）统筹层次、保障能力和服务水平，根据国家、省有关政策和要求，结合我市实际，制定本实施办法。
一、基本原则市级预算、分级负责、统一政策、统一管理。
二、实施范围玄武区、秦淮区、建邺区、鼓楼区、栖霞区、雨花台区、原大厂区、原浦口区(简称“市本级”)，以及江宁区、原江浦县、原六合县、溧水区、高淳区(简称“五区”)。
三、主要内容（一）参保缴费全市职工医保参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费办法等实行统一的政策和标准。
其中，溧水和高淳两区缴费基数从2016年7月1日起按市统一政策执行。
（二）基金管理全市职工医保基金实行市级财政专户管理。
“五区”征收的基金收入全额缴入市社保基金财政专户。
市统一编制基金预、决算，下达“五区”年度收支计划。
市社会保险管理中心根据市级预算，对“五区”经办机构申报的月度资金使用计划进行审核汇总后，统一向市财政部门申报拨款。
建立市、区两级政府对基金的风险共担机制。
一个预算年度内，“五区”完成年度收支计划的，基金收支缺口由市医保基金补足；未完成年度收支计划而形成的计划外基金收支缺口，由同级政府负责补足。
“五区”纳入市级统筹前的基金收、支、余及债权、债务等情况，应经市审计部门专项审计确认。
南京市人民政府办公厅关于印发《深化综合医改试点市建设促进社会办医加快发展的若干政策措施》的通知文章属性•【制定机关】南京市人民政府办公厅•【公布日期】2015.10.23•【字号】宁政办发〔2015〕121号•【施行日期】2015.10.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文市政府办公厅关于印发《深化综合医改试点市建设促进社会办医加快发展的若干政策措施》的通知宁政办发〔2015〕121号各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：经市政府同意，现将《深化综合医改试点市建设促进社会办医加快发展的若干政策措施》印发给你们，请遵照执行。
南京市人民政府办公厅2015年10月23日深化综合医改试点市建设促进社会办医加快发展的若干政策措施根据《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）、《江苏省综合医改试点方案》（苏医改发〔2015〕1号）精神，为进一步深化南京综合医改试点市建设，构建现代医疗卫生服务体系，加快推进社会办医疗机构成规模、上水平发展，在落实《市政府办公厅转发市卫生局等部门关于进一步鼓励社会办医疗机构发展实施意见的通知》（宁政办发〔2013〕108号）的基础上，结合我市实际，进一步实施以下政策措施。
一、引导社会办医疗机构合理设置。
积极鼓励在城市新区（江宁、浦口、六合、溧水、高淳）及资源薄弱区（建邺、栖霞、雨花台、原下关）按照我市医疗卫生资源规划设置医疗机构，重点鼓励社会资本在四大保障房片区建设二级及以上综合医院。
新增医疗机构优先引导社会资本进入；多个类别医疗机构同时申请设置审批时，优先安排“精神、儿童、妇幼、护理、康复”等发展滞后而人民群众有迫切需求的专科医疗机构；不同经营方式的医疗机构同时申请设置审批时，优先安排非营利性医疗机构；多个社会主体同时申请时，可通过公平竞争的方式确定举办主体。
养老院内设置医务室、护理院（站）不受地域、数量限制。
2014年最新南京江宁区医保相关政策解答（来源：江宁区人力资源和社会保障局网）(2014-06-30 15:38:15)转载▼江宁区职工基本医疗保险热点问答之一1、参保人员因病情需要转到外地就诊的,需要办理什么手续？答：参保人员因病情需要转往南京地区以外三级医院就诊的，须南京市定点三级医院出具转院证明（转诊手续一次有效），在外地医院诊治时，参保人员先由个人垫付医疗费用，治疗终结后将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。
2、长期异地居住的江宁参保人员如何就诊？答：退休人员在外地居住、职工驻外地工作超过6个月以上的，需办理医保异地居住登记手续，在当地选择3家不同层次的非营利性综合医疗机构（至少一家一级医疗机构）作为自已门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）或住院的约定医院。
先由个人垫付医疗费用,再将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。
3、在门诊看病能不能报销？答：参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合医保规定的医疗费用，在职人员1200元（退休人员1000元）以上，在社区医疗机构就医的，基金支付70％（退休人员75%），在其他医疗机构就医的，基金支付60％（退休人员65%），最高支付限额为在职人员2000元/年（退休人员3000元/年）；建国前参加革命工作的老工人在社区医疗机构就医的，基金支付100％，在其他医疗机构就医的，基金支付95％，最高支付4000元。
所产生的医疗费用均通过刷医保卡结算(等同于现场报销)。
按规定，在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。
4、门诊慢性病（俗称“门慢”）有哪些？答：门诊慢性病有以下三类42种：第Ⅰ类：（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核；（14）类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力。
第Ⅱ类：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）。
第Ⅲ类：（38）系统性红斑狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤；（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病。
5、门诊慢性病（俗称“门慢”）如何办理？答：参保人员凡患上述42种慢性疾病的，由参保人员携本人病历、出院小结、诊断书及辅助检查、化验报告等材料到二级及以上定点医院申领《参保人员门诊慢性病准入申请表》，异地居住人员(南京地区以外)可由区外二级及以上约定或指定医院的专科主治及以上医师出具疾病诊断证明书，并携带以下材料之一：（1）诊断证明书原件；（2）相关病种的病理报告、出院小结原件与复印件或相关检查报告原件与复印件到区医保中心办理审核登记手续。
6、什么是门诊特定项目（俗称“门特”）？如何办理“门特”准入手续？答：门诊特定项目是指纳入统筹基金支付范围的、可在门诊就医、医疗费用较高的病种。
包括以下几种：（1）因恶性肿瘤进行放射治疗、化学治疗；（2）因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗；（3）肾、肝、造血干细胞移植手术后进行的门诊抗排斥治疗。
参保人员患有（1）、（3）疾病时，须由二级及以上定点医疗机构专科主治及其以上医师确认，填写《门诊特定项目审批表》，加盖医院专用章，还需携带恶性肿瘤确诊的病理报告（或相关检查报告单）原件与复印件、出院小结原件与复印件，到区医保中心审核备案。
因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗的,需携带两次以上的肾功能和相关检查报告原件与复印件、门诊病历或出院小结原件与复印件、《患者透析方式选择知情同意书》，到区医保中心审核备案。
备案后在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊治疗费用，比照住院费用执行（免住院起付标准）。
江宁区职工基本医疗保险热点问答之二7、参保人员住院的“门槛费”是多少？答：“门槛费”也称医保统筹基金开始支付的起付段，是为引导病人合理分流，根据医院的等级不同而拉开的自付档次。
我区起付标准分别为：一级医院(如社区卫生服务中心)300元；二级医院(如江宁区中医院)500元；三级医院(如南京市鼓楼医院)900元。
8、参保人员住院个人应负担哪些费用？答：（1）起付标准（“门槛费”）及以下费用；（2）起付标准以上应由个人按比例负担的费用；（3）自费的药品与诊疗项目；（4）超标准床位费；（5）不属于统筹基金支付的其它费用。
9、参保人员住院床位费报销标准有何规定？答：参保人员住院床位费报销标准最高为每天35元，超过部分由个人自付，低于标准的按实际费用核报。
对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准的80%核报。
10、患精神病的参保人员在门诊治疗精神疾病，医保怎样补助？答：对患精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员可享受部分门诊精神病定额补助，其门诊精神病医疗费用由医保中心与定点医疗机构总额控制，定额包干使用，标准为三级定点医疗机构为每人每月220元；二级定点医疗机构为每人每月180元。
上述精神病患者在定点医疗机构进行精神病门诊治疗，应凭定点医疗机构出具的医疗证明，到区医保中心办理医疗登记手续，开具《精神病患者门诊医疗费定额补助使用通知单》,方可享受相应医保待遇。
11、哪些情况基本医疗保险不予支付？答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）医保规定不予支付的药品和诊疗项目。
12、对于特殊检查及特殊医疗有什么规定？答：（1）安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人工喉、人工关节等，以及在进行此类手术时使用的贵重材料，属国产产品、合资产品或进口产品的，先由个人分别自理10%、15%、20%后，其余费用按规定比例报销；（2）体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术的直接手术费用，CT、核磁共振、动态心动图、超声彩色显象仪、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜检查等单次费用在150元以上的检查费用，先由参保人员自理20%后，其余费用再按规定比例报销；（3）心脏搭桥术、射频消融术、冠状动脉扩张加支架手术、激光打孔术的手术费用，参保人员自理20%，其余费用再按比例报销。
13、参保人员如何持医保卡就诊？答：参保人员可在本市范围内任一定点并已联网的医疗机构就诊，参保人员须凭医保卡（市民卡）在定点医疗机构、定点零售药店就诊、购药；医疗机构、药店工作人员为参保人员提供服务时，经核对就诊、购药人员身份无误后，直接刷卡结算医疗费用。
门诊、住院、购药均需以医保卡（市民卡）刷卡直接结算（等同于现场报销），参保人员只需支付个人自理费用，能够报销的费用不需参保人员支付，医疗机构、药店再与医保中心结算。
无特殊原因（如社保卡遗失、损坏补办期间、新参保人员办卡期间、异地居住、计算机网络故障、在未联网的定点机构就诊、急诊等）未使用医保卡（市民卡）结算的医药票据一律不予报销。
14、什么情况下才需要办理医疗费用零星报销？答：参保人员就诊（含门诊、住院）、购药均须刷医保卡结算。
零星报销仅限于因定点机构网络故障、医保卡（市民卡）遗失、损坏、新参保人员尚未办卡、异地居住已在医保中心登记备案人员、在未联网的本市医保定点医疗机构就医现金结算等特殊情况。
无合理原因不刷卡结算的一律不予报销。
15、办理医疗费用零星报销需要提供哪些材料？答：因以上特殊原因不能在定点医院、药店刷卡结算的，方可办理零星报销。
参保人员或代理人需携带以下材料到天元东路52号医保中心办理零星报销业务：（1）门诊报销提供发票原件（发票无明细者需提供处方、病历复印件）；（2）住院报销提供发票原件、住院明细清单原件、出院记录复印件；（3）报销者本人的医保卡；（4）报销者本人以下银行卡（存折）账号：建设银行或紫金农商银行或南京银行；（5）南京地区以外转诊、临时外出人员就诊、外伤人员就诊按有关规定另提供相关材料。
参保人员住院如何计算医保报销费用?答：参保人员住院医保报销的计算公式为: (总费用-起付标准-医保范围外费用)×报销比例。
1、关于起付标准。
起付标准是为引导病人合理分流，根据医院的等级不同而拉开的自付档次，就是通常所说的医保统筹基金开始支付的“门槛费”。
我区暂定的起付标准分别为：一级医院(如社区卫生服务中心)300元；二级医院(如江宁区中医院)500元；三级医院(如南京市鼓楼医院)900元。
一个自然年度内第二次住院的按起付标准的50%计算，第三次（含第三次）以上住院的免付起付标准。
2、关于医保范围外费用。
医保药品和诊疗项目分为甲类、乙类和自费。
甲类是指属于医保范围内的药品和项目；乙类是指部分（如10%、20%、30%等）属于医保范围外的药品和项目；自费是医保范围外的药品和项目。
3、关于报销比例。
当前我区职工医疗保险的报销比例为：计算例子：如在职参保人员小王在南京市鼓楼医院2014年度第一次住院产生的医疗总费用为10000元，其中医保范围外的费用为1000元，那么医保应报销：（10000-900-1000）×90%=7290元。
人的一生是不是只能领取24个月失业金？答：不是。
根据《江苏省失业保险规定》的相关规定，失业人员符合领取失业金条件的，每次领取失业保险金的期限最长不超过24个月，至于对领取的次数则没有限制，换句话说，你只要失业了符合领取失业金条件，即使以前领过24个月也可以再次申请领取。
江宁区内定点医院和药店有哪些？答：1、区内定点医院有：南京市江宁医院、江宁区中医院、江宁区第二人民医院、南京同仁医院、军区南京总医院汤山分院（原解放军八三医院）、上海梅山医院、江宁区妇幼保健所、江宁区皮肤病防治所、江宁区结核病防治所、江宁区计划生育技术指导站、江宁区东山街道社区卫生服务中心、江宁区东山街道上坊社区卫生服务中心、江宁区秣陵街道社区卫生服务中心、江宁区秣陵街道百家湖社区卫生服务中心、江宁区淳化街道方山社区卫生服务中心、江宁区禄口街道社区卫生服务中心、江宁区禄口街道铜山社区卫生服务中心、江宁区湖熟街道社区卫生服务中心、江宁区湖熟街道周岗社区卫生服务中心、江宁区湖熟街道龙都社区卫生服务中心、江宁区禄口街道铜山社区卫生服务中心、江宁区淳化街道社区卫生服务中心、江宁区淳化街道土桥社区卫生服务中心、江宁区横溪街道社区卫生服务中心、江宁区横溪街道陶吴社区卫生服务中心、江宁区横溪街道丹阳社区卫生服务中心、江宁区江宁街道社区卫生服务中心、江宁区江宁街道铜井社区卫生服务中心、江宁区江宁街道陆郎社区卫生服务中心、江宁区谷里街道社区卫生服务中心、江宁区秣陵街道东善桥社区卫生服务中心、江宁区汤山街道社区卫生服务中心、江宁区汤山街道麒麟社区卫生服务中心、江宁区汤山街道上峰社区卫生服务中心、南京江宁红十字门诊部、南京江宁红十字社区卫生服务站、南京江宁东方口腔诊所、江苏省口腔医院第二门诊部、南京永平显微外科医院、南京市江宁区新亭门诊部、南京市江宁康复医院、江宁区红十字口腔门诊部、南京江宁荣平医院、天印山社区卫生服务站、南京江宁时代雅居社区卫生服务站、中国传媒大学南广学院门诊部、南京江宁阜新诊所、南京市江宁区江宁街道滨江社区卫生服务站、南京江宁天宝压力容器制造有限公司医务室、江苏时花电器集团卫生所、南京创新实业有限公司卫生所、南京世纪现代妇产医院、南京江宁博爱医院、南京市江宁区东城福园诊所、南京江宁武夷绿洲诊所、南京博大肾科医院有限公司、南京江宁湖滨世纪花园社区卫生服务站、江苏省职工康复医院（江苏省工人汤山疗养院）、南京江宁天景山社区卫生服务站、南京江宁民医社区卫生服务站、南京市江宁区科宁社区卫生服务站、南京江宁春元城诊所、南京江宁顺和祥中医门诊部、南京江宁天柱门虹宇诊所、南京江宁应天医院、南京江宁西苑诊所、南京江宁健民诊所、南京江宁晋贤堂诊所、南京江宁振容诊所、南京江宁健康园门诊部、南京造币有限公司职工医院、南京江宁五洲医院、南京江宁悦民诊所、南京江宁神州中医门诊部、南京市江宁区淳化街道方山社区卫生服务中心解溪社区卫生服务中心站、南京江宁仁医诊所、南京江宁赐康诊所、南京江宁文靖东路诊所、南京市秦淮区中华门社区卫生服务中心、南京马应龙中医医院。
