南京市职工基本医疗保险介绍

南京市城镇职工基本医疗保险（门统）就医政策情况说明门诊统筹（门统）
一、门诊统筹就诊规定---首诊转诊制：
首诊：
▪参保人员可在以下医疗机构首诊：
•二级及二级以下
•三级专科
转诊：
▪参保人员在16家三级医院就诊需转诊
▪急诊、抢救不受此限制
药店购药：不享受门诊统筹待遇
二、门诊统筹待遇：
统筹基金和个人（含个人账户）共同分担：
·在一个自然年度内
·参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用
·起付标准以上、支付限额以下的费用（共付段）
门诊统筹补助标准：
三、门诊统筹与其他门诊待遇的衔接：
参保人员享受门诊统筹待遇时，可享受其他门诊待遇。

“门慢”补助限额使用完后，仍在原门慢定点医院就诊，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇。

“门特”补助限额使用完以后，仍在原门特定点医院就诊，需按门诊统筹的规定办理转诊手续后，方可享受门诊统筹待遇。

注意：门统不需要申请，在首诊医院就可以进入门统，但有起付标准（见补助标准表）。

三级医院门统就诊需办理转诊手续。

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（宁政发[2000]259号）各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二000年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999]83号)以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：(一)基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；(五)权利与义务对等。

第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。

在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。

在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见（宁劳社医〔2009〕8号）各有关单位：为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，不断提高城镇职工基本医疗保障水平，经市政府同意，现就调整我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的有关政策提出如下意见：一、阶段性降低职工医保单位缴费率按照保民生、保稳定的要求，2010年继续实行职工医保阶段性降低缴费费率的政策，职工医保单位缴费比例由9%降为8.5%。

二、提高门诊统筹待遇在职人员起付标准由1500元下调为1200元；退休人员起付标准由1200元下调为1000元。

参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由40%调整为35%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例由50%调整为45%。

三、提高规定范围内住院医疗费用报销比例（一）降低住院费用个人支付比例在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由12%、8%、6%调整为11%、6%、4%；退休（职）人员由8.4%、5.6%、4.2%调整为8%、4%、3%。

（二）提高统筹基金最高支付限额统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由6万元提高到18万元。

18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付95%。

（三）提高住院床位费支付标准统筹基金支付标准由30元/天提高到35元/天。

实际住院床位费高于基金支付标准的，按35元/天支付；低于基金支付标准的，按实支付。

四、适当补助住院医疗费用负担较重的参保人员凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助50%；补助金额最高不超过5万元 /人·年。

南京市职工医保报销政策如下：
基本医疗保险报销范围：
基本医疗保险覆盖城乡居民的基本医疗保险报销范围包括门诊、住院和门特三个方面，其中门特是指门诊特殊病种管理和门诊大病医疗保险。

报销比例和封顶线：
南京市职工基本医疗保险报销比例为基本医疗保险基金支付比例（不含门特），门特疾病按规定比例报销。

南京市职工基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为30%。

城镇居民基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为20%。

报销范围：
南京市职工基本医疗保险报销范围包括西药、中药、医疗服务、治疗和检查等费用。

报销限制：
南京市职工基本医疗保险报销限制主要包括医保药品目录、门诊限额、门诊大病保险、门特疾病管理等。

起南京职⼯医疗保险实⾏市级统筹2016年起南京职⼯医疗保险实⾏市级统筹 “建⽴更加公平更可持续的社会保障制度，实施全民参保计划，实现职⼯基础养⽼⾦全国统筹，划转部分国有资本充实社保基⾦，全⾯实施城乡居民⼤病保险制度”……⼗⼋届五中全会公报中描绘了社会保障制度发展新蓝图。

市⼈社局局长朱志宏表⽰，截⾄⽬前，全市社会保险五⼤险种累计参保⼈数达1424万⼈次，城乡基本养⽼保险、医疗保险、失业保险覆盖率保持在98%以上。

南京将进⼀步增强社保制度的公平性和可持续性，更好地保障改善民⽣。

促进城乡统筹、居民基础养⽼⾦城乡同标，职⼯医保明年实⾏市级统筹 66岁的⾼淳⼈刘和伟，去年领取的基础养⽼⾦为220元，与其在秦淮区的弟弟相差55元。

今年1⽉养⽼⾦调整后，刘和伟的基础养⽼⾦调整⾄310元，增加了90元。

他⾼兴地说：“没想到今年增加这么多，终于与我弟弟领的养⽼⾦⼀样了。

” 以往同是城乡居民养⽼保险参保⼈员，户籍不同基础养⽼⾦标准不同。

为进⼀步促进城乡统筹发展，今年全市城乡居民基本养⽼保险基础养⽼⾦⽉最低计发标准统⼀调整到310元，其中城镇居民基础养⽼⾦由每⽉275元调整到310元，农村居民由每⽉220元调整到310元，在全省率先实现基础养⽼⾦城乡同标。

全市城乡居民基本养⽼保险，在缴费标准、待遇计发等⽅⾯，不分区域、不分户籍性质，全⾯实现了城乡同政策、同标准。

“⽬前，职⼯基本养⽼、失业、⼯伤、⽣育保险均已实⾏市级统筹，城镇职⼯医疗保险明年实⾏市级统筹，五⼤险种全部要实⾏市级统筹。

”朱志宏说，提⾼社会保障制度公平性，其中加快推进社保城乡统筹是关键的⼀环。

通过提⾼统筹层次、促进城乡统筹，加快实现城乡统⼀社会保险政策、待遇、信息管理、经办服务等，为全市参保⼈员提供⾼效、便捷的服务。

启动实施城镇职⼯和居民⼤病保险制度，8万多参保⼈员享受⼤病保险待遇 五中全会提出，全⾯实施城乡居民⼤病保险制度。

实际上，今年1⽉1⽇起，我市就正式启动实施了城镇职⼯和城镇居民的⼤病保险制度。

南京职工医保实施方案南京市职工医疗保险是为解决职工因生病、生育、工伤、职业病等原因所发生的医疗费用，保障职工基本医疗需求，提高职工生活质量的一项社会保险制度。

为了更好地贯彻落实国家和地方关于职工医疗保险的政策，南京市制定了一系列的职工医保实施方案。

一、保障范围扩大。

南京市职工医疗保险将扩大保障范围，包括基本医疗保障、大病保险、生育保险等内容。

基本医疗保障将涵盖常见病、慢性病、重大疾病的治疗费用，大病保险将对罕见病、特殊病种进行保障，生育保险将覆盖孕期检查、分娩费用等相关费用。

二、医保政策优化。

南京市将进一步优化医保政策，提高报销比例，降低个人负担。

同时，对特殊贫困群体给予额外的医疗补助，确保他们能够及时得到医疗救助。

三、医保服务提升。

南京市将加大对医保服务的投入，提升医保服务水平。

通过建设智慧医保系统，实现医保信息互联互通，简化医保报销流程，提高医保服务效率。

同时，加强对医疗机构的监管，规范医保费用使用，保障医保资金的安全和合理使用。

四、宣传教育加强。

南京市将加强医保政策的宣传教育工作，提高职工对医保政策的了解和认同度。

通过开展医保政策知识讲座、宣传栏、宣传单页等形式，让职工深入了解医保政策，增强医保意识，主动参与医保制度建设。

五、监督管理加强。

南京市将建立健全医保资金监督管理机制，加强对医保资金的监督和审计工作，严厉打击医保欺诈骗取行为，保障医保资金的安全和合理使用。

六、医保改革深化。

南京市将继续深化医保制度改革，不断完善医保政策，提高医保服务水平，为广大职工提供更加优质、便捷的医疗保障服务。

南京市职工医保实施方案的出台，将进一步完善职工医疗保险制度，提高职工医疗保障水平，促进社会公平正义，为建设健康南京、幸福南京作出积极贡献。

希望广大职工和社会各界人士共同支持和配合，共同推动南京市职工医保实施方案的落实，让更多的职工受益，共享改革发展的成果。

南京市医疗保险政策解读概要南京市医疗保险政策解读概要本文档是关于南京市医疗保险政策的详细解读，旨在为广大市民提供相关政策的全面了解和准确理解。

以下是对南京市医疗保险政策的章节细化解读。

一：医疗保险政策的背景和目的1.1 医疗保险政策的制定背景1.2 医疗保险政策的目的和意义二：医疗保险政策适用范围2.1 参保范围2.2 缴费对象2.3 医疗保险政策的适用地区三：医疗保险政策的基本内容3.1 参保资格和条件3.2 医疗保险待遇范围3.3 医疗保险支付比例3.4 医疗保险的报销方式3.5 医疗保险费用结算流程四：医疗保险政策的特殊规定4.1 特殊人群的医疗保险政策4.2 特殊疾病的医疗保险政策4.3 其他特殊情况下的医疗保险政策五：医疗保险政策的管理与监督5.1 医疗保险基金管理5.2 医疗保险政策的监督与评估5.3 医疗保险政策的违规处理和投诉渠道六：医疗保险政策的优化和调整6.1 医疗保险政策的可持续发展6.2 针对市民需求的医疗保险政策调整6.3 监测和评估医疗保险政策效果的改进措施附件：1. 医疗保险参保申请表格2. 医疗保险报销申请材料清单3. 医疗保险政策法规依据法律名词及注释：1. 参保范围：指具备一定条件和资格的人可以参加医疗保险的范围。

2. 缴费对象：指需要向医疗保险基金缴纳保费的个人或单位。

3. 报销方式：指医疗保险参保人员就医后，医疗费用报销的途径和方式。

4. 待遇范围：指在医疗保险政策中，各项医疗费用报销的具体项目及金额。

5. 报销比例：指医疗保险政策中规定的医疗费用报销的比例。

6. 参保资格：指符合一定条件和标准的个人可以参加医疗保险的权利。

以上是关于南京市医疗保险政策解读概要的详细内容，希望能够帮助市民们更好地理解和适用相关政策。

如有任何疑问或需要进一步资料，请参考附件或法律名词及注释。

如需了解更多信息，请联系南京市医疗保险局。

南京市职工医保缴费标准
南京市职工医保缴费标准包括医疗保险费和失业保险费，具体缴费标准如下：
一、医疗保险费
1. 缴费人群：南京市的职工
2. 缴费基数：取本人本年度上一月及以后的月平均工资，不低于当地月最低工资标准
3. 缴费比例：职工缴费比例8%，企业缴费比例12%
三、依法缴纳医疗保险费款方式
1. 实行社会保险费分期依法缴纳，职工一次性缴费金额不超过本年度上一月工资的3倍；
2. 对拥有避免收入变动的职工，可申请按月缴纳
3. 对收入受月度波动影响较大的特殊工种从业人员，可申请以拨付方式缴纳；
4. 企业老年职工应按一次性缴费金额缴清所有社会保险费用
四、政策补助
1. 按规定购买及使用由全民基本医疗保险财政补贴的西药和中成药实行补偿；
2. 对持有有效职工医疗保险证的职工，医疗费用由全民基本医疗保险财政补贴。

3. 按照国家有关规定为城乡居民缴纳乙类和乙类职工大病保险费用；
4. 承担负担能力较低的参保人员缴纳医疗保险费用，并实行低保。

2022年南京医疗保险政策及职⼯医疗保险南京医疗保险政策，哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险?凡具有本市城镇户籍，城镇职⼯基本医疗保险制度和新型农村合作医疗未覆盖到的各类城镇居民，都可以按规定申请参加城镇居民医疗保险。

灵活就业⼈员及以灵活就业⼈员⾝份办理了养⽼退...想要了解更多关于南京医疗保险政策及职⼯医疗保险的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。

南京医疗保险政策1、哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险?凡具有本市城镇户籍，城镇职⼯基本医疗保险制度和新型农村合作医疗未覆盖到的各类城镇居民，都可以按规定申请参加城镇居民医疗保险。

灵活就业⼈员及以灵活就业⼈员⾝份办理了养⽼退休⼿续但⽆能⼒缴纳职⼯医保费的居民，也可选择参加城镇居民医疗保险。

2、居民如何办理参保⼿续?符合参保条件的居民可携带有关凭证材料直接到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所办理参保登记⼿续。

3、居民办理参保需携带哪些凭证材料?本⼈⾝份证、户⼝簿;16周岁以上的在校学⽣需携带《学⽣证》;外来务⼯⼈员⼦⼥需携《暂住证》及⽗母参加南京市社会保险的缴费证明。

注意：低保⼈员还需携带《南京市最低⽣活保障证》;⼆级及以上重度残疾⼈(肢体、智⼒、精神及盲视⼒残疾)还需携带《中华⼈民共和国残疾⼈证》;重点优抚对象还需携带民政部门出具的相关证明材料;特困职⼯⼦⼥还需携带市总⼯会颁发的有效期内的《特困职⼯证》;孤⼉需由其监护⼈携带居住地街道办事处出具的证明。

4、居民每年续保⼿续如何办理?居民参加居民医保后，应在每年的11⽉1⽇⾄12⽉25⽇办理下⼀年度的居民医保续保⼿续。

⼀般居民的续保不需本⼈办理，由市医保中⼼统⼀办理。

本⼈⾝份发⽣变化的;低保⼈员、低保⼦⼥、特困职⼯⼦⼥;“学⽣⼉童”中年满22周岁，下⼀年度仍在校就读的，凭相关证明到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所办理续保验证⼿续。

注意：未在规定时间内办理续保及缴费验证⼿续的，不再另⾏办理。

5、参保居民如何缴纳医保费?居民医疗保险费按年度缴纳，参保居民可在每年的12⽉25⽇前将下⼀年度医保费预存到有社保代扣关联关系的⼯商银⾏卡中，由⼯商银⾏统⼀代扣。