南京市基本医疗保险有关政策

南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知【法规类别】工资福利与劳动保险【发文字号】宁劳社医[2009]1号【发布部门】南京市劳动和社会保障局南京市财政局南京市卫生局【发布日期】2009.01.04【实施日期】2009.01.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件南京市劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知（宁劳社医〔2009〕1号）各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位：为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南京市劳动和社会保障局南京市财政局南京市卫生局二ОО九年一月四日附件：南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见：一、原则（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员实行门诊统筹。

（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。

（三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

二、待遇支付标准门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。

参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。

在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（宁政发[2000]259号）各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二000年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999]83号)以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：(一)基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；(五)权利与义务对等。

第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。

在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。

在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。

大学生参加南京市城镇居民基本医疗保险政策简介将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险体系是党和政府深入贯彻落实科学发展、促进社会和谐发展、保障在校大学生基本就医权益的重要战略部署，是充分利用社会医疗服务资源提高大学生医疗保障水平的重要举措，是从制度上体制上解决大学生住院和门诊大病的医疗保障问题、切实减轻学生家庭经济负担的重要举措，充分体现了党和政府对大学生的深切关怀和深厚感情，是爱民之事、利民之策、德政之举。

按照国家和省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求以及南京市有关政策规定，坚持参保自愿、高校组织、政策引导、全面推进的原则和个人缴费与政府补助相结合的原则，今年，南京市将把所有在宁高校大学生（在宁各类全日制普通高校中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生）全部纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。

为帮助广大学生顺利参加南京市城镇居民基本医疗保险，现就有关政策介绍如下：一、学生参保大学生参加城镇居民基本医疗保险的保费由学生本人缴纳和政府补助两个部分组成，根据南京市有关规定，学生本人须缴纳100元/人/年。

享受最低生活保障的家庭经济困难学生经学校正式认定后，可获得政府的保费补助。

为提高大学生基本医疗保障标准，南京市大学生参加城镇居民基本医疗保险的政府补贴标准为120元/人/年。

大学生个人缴纳医疗保险费后，发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。

大学生参加城镇居民基本医疗保险的结算时间为每学年的9月1日至次年8月31日，大学生自办理入学手续、并缴纳参保费用之日起，享受基本医疗保险待遇。

大学生自学校办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。

按照学籍管理规定需办理因病等休学手续的学生，在休学期间，学校已为其统一办理参保并及时缴费的，可继续享受基本医疗保险待遇。

大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。

南京市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------南京市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知宁政发〔2018〕75号各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

南京市人民政府2018年5月7日南京市城乡居民基本医疗保险办法第一章总则第一条为适应城乡经济社会统筹协调发展，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）等精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的实施和管理适用本办法。

第三条城乡居民医保制度建立的基本原则：（一）坚持全覆盖、保基本，促进制度与我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力相适应。

（二）坚持以收定支、收支平衡、略有节余，促进制度保障可持续发展。

（三）坚持统筹城乡、保障公平，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

（四）坚持协同推进、有效衔接，实行医保、医疗、医药三医联动，促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度多层次发展。

第四条城乡居民医保制度实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等市级统一。

第五条市人力资源和社会保障部门负责本市城乡居民医保制度的制定、组织实施和管理。

市社会保险管理中心负责本市城乡居民医保经办服务管理工作，统一规范经办服务流程和标准，做好对各区经办服务的监督和指导工作。

南京市职工医保报销政策如下：
基本医疗保险报销范围：
基本医疗保险覆盖城乡居民的基本医疗保险报销范围包括门诊、住院和门特三个方面，其中门特是指门诊特殊病种管理和门诊大病医疗保险。

报销比例和封顶线：
南京市职工基本医疗保险报销比例为基本医疗保险基金支付比例（不含门特），门特疾病按规定比例报销。

南京市职工基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为30%。

城镇居民基本医疗保险住院病人自付比例上限为30%，门诊病人自付比例上限为20%。

报销范围：
南京市职工基本医疗保险报销范围包括西药、中药、医疗服务、治疗和检查等费用。

报销限制：
南京市职工基本医疗保险报销限制主要包括医保药品目录、门诊限额、门诊大病保险、门特疾病管理等。

【发布单位】江苏省南京市【发布文号】南京市人民政府令第265号【发布日期】2007-11-27【生效日期】2008-04-01【失效日期】-----------【所属类别】地方法规【文件来源】南京市南京市城镇社会基本医疗保险办法(南京市人民政府令第265号)《南京市城镇社会基本医疗保险办法》已经2007年11月20日市政府常务会议审议通过，现予发布，自2008年4月1日起施行。

二○○七年十一月二十七日南京市城镇社会基本医疗保险办法第一章总则第一条为了完善城镇社会基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。

第三条市、县（区）人民政府负责统一协调和综合管理城镇社会基本医疗保险工作。

市劳动保障行政部门主管本市城镇社会基本医疗保险工作。

市、县（区）劳动保障行政部门按管理权限，负责本统筹地区的城镇社会基本医疗保险工作，其下设的医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办城镇社会基本医疗保险事务。

发展和改革、财政、民政、卫生、教育、食品和药品监督管理、税务、物价、审计、公安等部门和工会组织应当在各自职责范围内，协助劳动保障行政部门做好城镇社会基本医疗保险工作。

第四条本市城镇社会基本医疗保险实行市、县（区）两级统筹，制定统一的基本医疗保险制度。

第五条城镇社会基本医疗保险应当根据用人单位、个人和政府财政的承受能力，合理确定筹资水平，并坚持保障水平与本地经济社会发展水平相适应的原则，坚持以收定支、收支平衡、略有结余和全覆盖的原则。

第六条市劳动保障行政部门根据本市经济发展和基本医疗保险制度运行情况，会同有关部门适时提出调整基本医疗保险缴费基数、缴费标准和相关待遇的意见，报市人民政府批准。

南京市医疗保险政策解读概要南京市医疗保险政策解读概要本文档是关于南京市医疗保险政策的详细解读，旨在为广大市民提供相关政策的全面了解和准确理解。

以下是对南京市医疗保险政策的章节细化解读。

一：医疗保险政策的背景和目的1.1 医疗保险政策的制定背景1.2 医疗保险政策的目的和意义二：医疗保险政策适用范围2.1 参保范围2.2 缴费对象2.3 医疗保险政策的适用地区三：医疗保险政策的基本内容3.1 参保资格和条件3.2 医疗保险待遇范围3.3 医疗保险支付比例3.4 医疗保险的报销方式3.5 医疗保险费用结算流程四：医疗保险政策的特殊规定4.1 特殊人群的医疗保险政策4.2 特殊疾病的医疗保险政策4.3 其他特殊情况下的医疗保险政策五：医疗保险政策的管理与监督5.1 医疗保险基金管理5.2 医疗保险政策的监督与评估5.3 医疗保险政策的违规处理和投诉渠道六：医疗保险政策的优化和调整6.1 医疗保险政策的可持续发展6.2 针对市民需求的医疗保险政策调整6.3 监测和评估医疗保险政策效果的改进措施附件：1. 医疗保险参保申请表格2. 医疗保险报销申请材料清单3. 医疗保险政策法规依据法律名词及注释：1. 参保范围：指具备一定条件和资格的人可以参加医疗保险的范围。

2. 缴费对象：指需要向医疗保险基金缴纳保费的个人或单位。

3. 报销方式：指医疗保险参保人员就医后，医疗费用报销的途径和方式。

4. 待遇范围：指在医疗保险政策中，各项医疗费用报销的具体项目及金额。

5. 报销比例：指医疗保险政策中规定的医疗费用报销的比例。

6. 参保资格：指符合一定条件和标准的个人可以参加医疗保险的权利。

以上是关于南京市医疗保险政策解读概要的详细内容，希望能够帮助市民们更好地理解和适用相关政策。

如有任何疑问或需要进一步资料，请参考附件或法律名词及注释。

如需了解更多信息，请联系南京市医疗保险局。

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）各区（县）劳动保障局、各有关单位：为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二OO六年七月二十五日南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第一条参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。

《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》（以下简称《细则》）是根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令，以下简称《办法》）制定的配套政策，对城镇社会医疗保险运行八年来在实践中遇到的种种问题在政策上作了相应的规定，是xx年我市社会基本医疗保险正式实施以来的一次较为全面的政策汇总。

《细则》共分九章六十七条，对城镇职工、城镇居民、农民工大病医疗等三种医疗保障方式作了明确规定。

一、城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）规定（一）关于强制参加职工医保规定《细则》中明确规定。

已参加本市企业职工养老保险或省级养老统筹的在宁单位、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位应当在xx年底前为本单位职工办理城镇职工医疗保险参保手续；目前仍未参加本市企业职工养老保险、城镇职工基本医疗保险的用人单位也应当在xx年底前办理企业职工养老保险、城镇职工医疗保险参保手续。

xx年底前仍未办理参保手续的单位，由地税部门自《办法》实施之日起，按规定的社会保险基数代扣医疗保险费。

（二）参保对象城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。

本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。

鼓励灵活就业人员参保。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。

国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。

经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。

（三）参保登记手续用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定，到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续，逾期未办理的，由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。