2017年跌倒不良事件相关因素分析

跌倒不良事件原因分析及整改措施
：1、原因分析：（1）老人身体老化，活动能力逐渐减少，脊椎容易
变形，肌肉力量发生变化，导致跌倒的几率增加。

（2）老人的衣服太宽，在活动时易脱落，影响视觉，行走时脚步被绊住，双脚摔倒。

（3）老人
活动能力差，步伐不稳定，习惯性的使用轮椅或助行杖，容易发生滑倒或
者跌倒。

2、整改措施：（1）给老人安装居家或医院安全护理措施，比如
安装扶手或固定扶手，安装护栏，监控系统，减少老人活动的危险。

（2）针对老人睡眠不良、失眠症等，定期进行护理，按时服药，增强老人的认
知能力，避免因睡眠不足而导致的跌倒。

（3）给老人提供有助于改善体
弱身体、缩小活动半径的合理起居安排，督促老人不要疏于卫生保健，尽
量保持健康。

（4）给老人提供舒适、宽松的衣服，活动中不要穿太紧的
衣服，以防脚步被绊住，减少摔倒风险。

（5）为老人安装家居安全辅助
器具，增强老人的稳定性，比如：安装扶手、扶手椅、护栏、助行杖等。

跌倒不良事件原因分析及整改措施一、跌倒不良事件原因分析1.环境因素：医疗机构内的地面平整度、滑倒物或障碍物的存在，以及照明不足等都可能导致跌倒事件的发生。

2.个人因素：患者的年龄、身体状况、已有的负伤、手术后的虚弱等个人因素都可能增加患者跌倒的风险。

例如，老年患者常见骨质疏松症，容易出现骨折。

3.护理不当：错误的移动或转移患者的方法、不正确的床固定、不实用的辅助器具等也可能导致患者跌倒。

4.缺乏培训和意识：医护人员在跌倒风险评估和预防措施方面的知识和意识不足，可能导致风险的忽视。

5.患者监控不足：在繁忙的医疗环境中，护理人员无法始终保持对患者的监控，从而无法及时发现和阻止患者跌倒。

二、整改措施针对跌倒不良事件的原因，医疗机构可以采取以下一些整改措施以预防跌倒不良事件的发生：1.环境改善：医疗机构应确保地面的平整度，清理滑倒物或障碍物，提供充足的照明和把手等设施，以减少跌倒的风险。

2.风险评估：对所有患者进行跌倒风险评估，并将评估结果记录在患者的护理计划中，以便护理人员参考。

3.护理培训：医护人员应接受系统的培训，学习正确的移动和转移患者的方法，学习使用辅助器具并正确固定床位。

4.个性化护理计划：根据患者的风险评估结果，制定个性化的护理计划，并在医护人员之间共享，以确保每个人都了解患者的特定需求和风险。

5.监控和提醒：增加对患者的监控，采用技术手段如视频监控系统或感应器系统，及时发现患者的异常行为并采取相应措施。

6.管理沟通：改善医护人员之间的沟通，确保对患者的风险和措施的有效传达，并定期检查和更新这些信息。

7.团队合作：医疗机构应建立跨学科的团队，包括护理人员、医生、物理治疗师和安全官员等，共同努力减少跌倒不良事件的发生。

总之，预防并减少跌倒不良事件的发生需要全员参与，医护人员应接受相关培训并改善工作流程，医疗机构应不断优化环境和设施。

通过制定和执行有效的整改措施，跌倒不良事件可以得到明显的减少，提高患者的安全和护理质量。

跌倒预防事件原因分析及整改措施事件原因分析跌倒事件在许多场合中都是常见的事故。

对于跌倒事件的原因进行分析，可以帮助我们找到预防措施，以降低跌倒事故的发生率。

以下是跌倒预防事件原因分析：1. 环境原因：不合理的场地布局、地面不平整、走道过于拥堵等环境问题，都可能导致人们易于跌倒。

环境原因：不合理的场地布局、地面不平整、走道过于拥堵等环境问题，都可能导致人们易于跌倒。

2. 人为原因：缺乏意识和知识，例如穿着不合适的鞋子、无视地面障碍物等，都会增加跌倒的风险。

人为原因：缺乏意识和知识，例如穿着不合适的鞋子、无视地面障碍物等，都会增加跌倒的风险。

3. 健康状况：老年人或身体状况较差的人更容易跌倒，例如视力问题、平衡能力下降等。

健康状况：老年人或身体状况较差的人更容易跌倒，例如视力问题、平衡能力下降等。

整改措施为了预防跌倒事件的发生，我们需要采取相应的整改措施。

以下是一些常用的整改措施：1. 改善环境：确保场地布局合理，地面平整无障碍物，通道保持畅通，提高环境的安全性。

改善环境：确保场地布局合理，地面平整无障碍物，通道保持畅通，提高环境的安全性。

2. 加强宣传教育：通过宣传教育增强人们的安全意识，让他们了解跌倒的危险和预防方法。

加强宣传教育：通过宣传教育增强人们的安全意识，让他们了解跌倒的危险和预防方法。

3. 提供安全装备：针对需要特殊保护的人群，提供适合的安全装备，例如防滑鞋、扶手等。

提供安全装备：针对需要特殊保护的人群，提供适合的安全装备，例如防滑鞋、扶手等。

4. 定期检查维护：定期对场地和设施进行检查和维护，确保其安全可靠。

定期检查维护：定期对场地和设施进行检查和维护，确保其安全可靠。

通过以上的整改措施，我们可以有效地预防跌倒事件的发生，为人们创造一个更安全的环境。

> 注意：以上内容为跌倒预防事件原因分析及整改措施，并非法律建议。

具体情况需要根据实际情况进行综合考虑和决策。

跌倒护理不良事件的实例分析简介本文将通过一个实例分析跌倒护理不良事件，探讨事件的原因和可能的解决办法。

跌倒护理不良事件是医疗领域中常见的安全问题之一，对患者的身体和心理健康造成潜在的危害。

事件描述在某医院的病房中，一位年迈的患者在夜间独自行走时发生了跌倒。

患者在未得到及时的帮助下，摔倒并受伤。

事件后，患者需要接受进一步的治疗并延长住院时间。

事件原因经过调查和分析，我们可以得出以下可能导致该跌倒护理不良事件发生的原因：1. 护理计划不完善：患者的跌倒风险没有得到足够的评估和计划，未采取相应的预防措施。

2. 人员不足：病房的护理人员数量不足，无法及时监测和照顾每位患者。

3. 缺乏有效的沟通和协作机制：医护人员之间的沟通不畅，导致信息传递不及时，无法快速响应患者的需求。

4. 环境因素：病房的布局和设施不符合安全标准，容易造成患者跌倒的危险。

解决办法为了避免类似事件再次发生，我们可以采取以下措施：1. 建立全面的跌倒风险评估和护理计划：对每位患者进行跌倒风险评估，根据评估结果制定相应的护理计划，包括提供辅助器具、安排监护人员等。

2. 提供足够的人员支持：增加病房护理人员的数量，确保每位患者都能得到及时的监测和照顾。

3. 建立有效的沟通和协作机制：改进医护人员之间的沟通流程，确保信息的及时传递和响应，例如使用电子病历系统、会诊制度等。

4. 完善病房环境：对病房的布局和设施进行改进，增加安全设施，如扶手、防滑地板等，减少跌倒风险。

通过以上措施的实施，可以提高跌倒护理的质量，降低跌倒不良事件的发生率，保障患者的安全和健康。

跌倒不良事件的原因分析与整改措施要因分析：1、患者及家属因素：①受年龄、疾病影响，其中3名患者年龄＞65岁，3名患者有神经性疾病，四肢无力、麻木，是跌倒的高危人群；②老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，病人角色淡化，过高评估自身自理能力；③部分家属协同照顾依从性差，思想上松懈，专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性；④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态，家属在该时间段对患者看护松懈。

2、护士因素：①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段，凌晨时段相对疲乏，中午时段较为繁忙，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患；②护士对跌倒高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者，未重点交接、未重点宣教相关知识，缺乏预见性护理；③未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视；④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。

3、管理因素：①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注；②对护理人员防跌倒安全教育力度不够，全员安全意识薄弱，思想上松懈；③跌倒小组督查力度不够，跌倒联络员未充分发挥督导职能；④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。

4、环境因素：①夜间病房光线相对暗淡，视物不清晰；②病区公厕有台阶，对肢体乏力者不利；③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。

整改措施：1、患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估。

高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪同；家属暂离患者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。

2、强化患者及家属安全防范意识，利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。

然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。

为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。

一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。

2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。

3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。

（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。

2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。

3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。

二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。

2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。

3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。

（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。

2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。

3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。

三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。

2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。

（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。

2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。

2017 年跌倒不良事件相关因素分析2017 年莱钢医院跌倒发生科室及例数科室神经 神经 心内 老年 职业 五官 骨一 普外 肿瘤 消化感染 普外 内科 外科科 医学 病科 科科二 科科一科例数 3 3 332 1 1 11 1 113.5 3 2.5 2 1.51 0.5 0数 科 科 科 3 科科科二科一内科科 例 内 外 内 病 官一外瘤外肾 染学 及 经 经 心业 五骨普肿普化 感 医 室 神 神职消年科生老发 倒 跌 院 医 钢 莱017年2系列1系列2系列3发生跌倒患者年龄分析：年龄90 岁以80-89 岁70-79 岁60-69 岁50-59 岁30 岁 3 岁上例数 2 3 7 6 1 1 17654系列1 32190岁以上80-89 70-79岁60-69岁50-59岁30岁3岁76 90岁以上5 80-89 4 70-79岁60-69岁350-59岁2 30岁1 3岁跌倒发生的地点患者跌倒发生地点卫生间坠床走廊轮椅院内床边患者跌倒发生地点卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2跌倒患者相关疾病跌倒患者的相关疾病诊断脑梗死9高血压 6冠心病 4糖尿病 4房颤 1蛛网膜下腔出血 1白内障 1低钠血症 1尿毒症 1下肢动脉闭塞 1肺癌 1胃恶性肿瘤 1慢性阻塞性肺疾病 1颅脑外伤 1跌倒患者的相关疾病诊断脑梗死高血压冠心病糖尿病房颤蛛网膜下腔出血住院患者跌倒发生时间分布时间例数比例白班（ 7:30-17:00 ） 5 23%午班（ 12:00-13:30 ） 2 9%夜班（ 17:00-7:30 ）14 68%中午12:00-13:30白班127:30-17:0011 110夜班17:00-7:30 29 3中午2例4 8576分析：1、跌倒发生高危人群：老年患者（ 60-79 岁）、内科及神经科住院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。

2017 年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断，多数患者有 3 个及以上诊断。

跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。

我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。

2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。

3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。

4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。

针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。

2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。

高危病人每班监督防范措施落实到位。

作质量，杜绝跌倒的发生。

3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。

指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。

4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。

完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。

5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。

跌倒不良事件的原因分析与整改措施跌倒不良事件是指病人或者住院就诊者因为身体不稳定或外界环境因素而导致身体失去平衡，摔倒或跌落的状况。

跌倒不良事件对患者的健康和康复造成严重影响，且会增加医疗机构的责任和风险。

因此，医疗机构需要进行原因分析并采取相应的整改措施，以确保患者的安全和医疗质量。

原因分析：1.病人个体因素：跌倒不良事件的一个主要原因是病人的个体因素，如年龄、性别、患有多种疾病或慢性病、行动能力受限等。

老年人由于身体机能的退化，平衡能力降低，更容易发生跌倒。

2.医护人员个体因素：医护人员在照顾病人过程中可能存在疏忽、忽略或者误判的情况，例如忽略了病人转移或活动的频率、过于依赖或信任病人的自身判断能力导致未采取相应的预防措施等。

3.环境因素：包括医院内部和医院外部的环境因素。

内部因素包括楼道的狭窄、地板的湿滑、设备的故障等。

外部因素包括室外天气状况（如雨水积聚）、地面的崎岖不平等。

4.患者药物治疗因素：一些药物的使用可能会导致病人晕眩、头晕或诱发低血压等副作用，从而增加跌倒的风险。

整改措施：1.病人个体因素：针对老年人等高风险患者，应提前检测出病人的基础状态，评估其跌倒风险，并制定相应的个性化预防计划。

例如，提供适当的辅助工具（如助行器、手杖）、进行肌力锻炼和平衡训练等。

2.医护人员个体因素：医护人员需要接受相关的培训和教育，提升其对跌倒风险的认识，充分了解和掌握跌倒预防的知识和技巧。

此外，完善工作流程和标准操作规范，落实病人的观察、评估和协助转移措施。

3.环境因素：医院应设计和改造具有符合人体工程学和防滑性能的楼道和地板，维护设备使其正常运转和安稳。

在公共区域和病房内，摆放标识警示牌，提醒病人注意可能存在的安全隐患。

4.患者药物治疗因素：医生在开具药物处方时，要仔细评估患者的整体状况，包括年龄、身体状况、使用其他药物等，并根据个体情况权衡潜在的副作用和效益，减少风险。

跌倒不良事件的防范和整改需要全员参与，包括医护人员、病人及其家属。