2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结
医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下：
2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。
（图表一）
（图二）
一、医疗安全不良事件分析：
今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。
化验单
制度
检验科室
医务人员
检验目的错误
未认真核对操作流程不规范
责任心不强
未按流程接收
沟通不到位
规范查对制度操作流程标本接收制度
书写正规
字迹清楚
未认真查对
不细心
未监督
管理缺陷
接收后未询问
主观意识太强
不用字母简称代
替特殊检查标识明显页面干净
管理制度
（图表三）
二、护理安全不良事件分析：
今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：
（图表四）
（图表五）
从图表四、五中可以发现上半年护理不良事件输液反应占2例，治疗错误占3例，导管滑脱占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ级不良事件1例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例，发生例数做多的为跌倒。分析原因主要为医护人员告知观念缺少，宣教不到位，巡视病房不及时，未使
用床档，患者年龄大，认知功能减退，有心血管疾病，警示标识少，悬挂不明显，卫生间扶手设置不合理；导致的严重程度为擦伤或裂伤。
医务人员患者
疾病因素
环境因素
气垫床过高
卫生间未安装扶手
心血管疾病
精神症状
过度劳累
人员相对不足观察病情不仔细宣教不到位
年龄大精神症状
认知能力差
肌肉不协调
神经系统功能障碍
骨质疏松
未使用床档
床档未完全拉起
巡视病房不及时
跌
倒原因分析
（图表六） 三、药物不良反应事件分析： 1.药物不良反应涉及药物剂型及分布
2017年上半年药物不良反应共涉及五种药物剂型，其中注射液共计19例，粉针剂16例，片剂14例，胶囊6例，合剂2例，注射液剂占33.92%。结果详见图表七
（图表七）
（图表八）
2.药物不良反应涉及用药途径分析
不良反应涉及的用药途径主要见图表八，从表中可以看出，发生药物不良反应患者的主要给药途径是静脉滴注，其次为口服。
（图表九）3.药品不良反应表现的分布情况及构占比
（图表十）
（图表十一）
四、器械设备不良反应
上半年共发生器械设备不良反应14例，其中属于产品质量问题11例，占78.57%，产品设计缺陷2例，占14.28%，医务人员操作不当1例，占7.14%。
（图表十二）
五、医疗安全不良事件分析
上报的86例医疗安全不良事件中，分析发生的原因，主要有:
1.医护人员原因:医疗技术差，护理质量差，宣教不到位，医护人员资源缺少，未严格执行查对制度，理论知识欠缺，操作技术不规范，责任心不强，不细心。
2.药品不良反应原因：不按规定使用，操作不当，药物过敏，药物质量问题。
3.器械设备不良反应原因:产品质量问题，产品设计缺陷，设备老化，维护不当。
4.医院环境原因：病房床位拥挤，地面滑，安全措施少，警示标识少，警示标识不明显，扶手位置不合理。
分析如下：
（图十四）
六、医疗安全不良事件防范整改措施：
1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2.定期对医务人员进行风险管理知识培训，尤其是低年资医务人员，必要时进行考核，提高风险意识，保障患者安全。
3.充分做到有效医患沟通，对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。不能医护心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。
4.提高用药安全，加强药品的监管，药师应为患者及临床医师供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，预防输液反应及过敏反应。
5.加强医疗环境建设，如张贴各种防盗、防跌倒、防滑等警示标语，安装各类扶手等。
5.加强医疗器械的使用、保护、淘汰制度，加强器械巡检，确实保证其使用安全。
6.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。
7.主动邀请患者及家属参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。
