2017年护理不良事件分析

2017年护理不良事件案例成因分析年度报告一、护理不良事件上报年汇总（7例）1.给药错误 0件2.跌倒 0件3.坠床 1件4.导管滑脱 0件5.医嘱处理及执行缺陷5 件6.标本采集缺陷0 件7.病情观察或记录缺陷0 件 8.冻伤/烫伤 1件 9.非难免压疮 0 件 10.严重输液反应 0件 11.走失 0件 12.自杀 0件13.针刺伤0 件 14.其他 0件二、不要不良事件分析：（一）医嘱处理及执行缺陷5例1、原因分析:责任心不够2、护理不良事件整改措施（1）、护理人员要严格执行三查九对制度，查对要按流程执行，防止因惯性思维造成的护理差错。

（2）、加强护理人员的培训，加强监督检查力度，提高护理人员责任心。

（3）、加强监督检查力度，对反复出现问题的人员给予指导并建立奖惩制度。

3、效果评价整改措施已落实。

监督检查力 度不够反复出现问题未采取相关惩罚措施 监督机制（二）坠床发生1例1、原因分析:责任心不够2、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、向病陪人反复宣教防止坠床的预防措施,用大量的实际案例引起病陪人的重视.（3）、加强夜间巡视，及时发现病人的需要，提供帮助.3、效果评价整改措施已落实。

陪护因素强（二）烫伤发生1例1、原因分析:用物因素3、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、加强培训，护理人员严格遵守操作规范。

（3）、选择合适的容器，并做好防护，防止烫伤。

3、效果评价整改措施已落实。

参加讨论人员：王琳茹、殷利、刘方圆、甘晓琳会议时间：2018.1.1 地点: 护士站缺乏责任心未评为与患者管理因素。

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。

二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。

三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。

四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。

医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。

科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。

2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。

2017年7月份神经内科护理不良事件分析
主题：一次性输液器质量问题导致药液浪费的原因分析及与改进方法。

1、临床资料：患者乔占芬，女，64岁，诊断：帕金森病；发生时间：2017年7月27日晨间病房内；导致结果：药液浪费。

2、发生药液浪费的相关因素：7月31日召开不良事件分析会。

3、原因分析：
①不良事件发生的原因，主要是由极个别的医疗器械质量造成。

②护理人员使用时，未认真检查一次性输液器质量。

③护理人员使用时，不全按照正确的流程操作从而造成不良事件的发生。

4、改进方法：
①继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，最大限度降低伤害。

②对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。

③加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。

④积极与不良事件监测中心联系，不断完善医疗器械不良事件监测的工作。

2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。

患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。

于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。

二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。

3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。

实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。

2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。

3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。

2）置管后的注意事项。

3）增加宣教频次。

4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。

5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。

6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。

检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。

2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。

3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。

4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。

5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。

处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。

神经内科2017-08-22。

2017 年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。

现将2017年护理不良事件进行系统分析。

一、总体不良事件发生情况：2017 年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量 1 1 2 2 2 1护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量 4 0 2 3护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床 1 儿科烫伤 1 儿科床上分娩 2 产科用药错误 1 门诊采错血 1 妇科压力性损伤 1 新生儿科纱布遗留阴道 1 产房其它 1 新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次 5 3 1二、不良事件的来源及后果2017 年共发生9 例护理不良事件，来源于全院各科科室。

其中不良事件 4 例，无后果不良事件 4 例，隐患事件 1 例。

引起投诉 3 例，赔偿1 例。

三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。

3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。

执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。

5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。

对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。

2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。

患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。

（7）加强健康宣教、落实好生活护理。

（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。

对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2017年医疗安全(不良)事件管理分析总
结
医疗安全（不良）事件管理分析总结
2017年医疗安全（不良）事件上报3例，事件由五个临床科室报告。

报告及时、效果
明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、事件统计分析
本年度合计上报3例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为临床科室，报告2例，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本年度发生的不良事件为IV级事件，均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。

医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、事件原因分析
医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

事件分析
1、知情同意事件、Ⅳ级，医师进行诊疗操作时，侵犯患者知情权，并未造成伤害，事
件发生后补签了知情同意书。

2、其他变乱、Ⅳ级，医师丢失了患者病历，无法了解既往诊治情况，及时给患者道歉。

自己给患者买病历本，记录当前治疗情况。

3、医疗处置事件、Ⅲ级，放射科医师阅片诊断时漏诊，耽误了患者病情，事后及时请
高年资医师复查该患者，出具正确报告。

三、整改意见
综合分析各项变乱，提出以下几点整改意见：
（一）、不良事件报告管理方面
1、科主任增强科内人员培训，负责完成每年不良变乱质控，在报告数量、质量上强化
指标；
2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良变乱报告内容方面。

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。

现将2017年护理不良事件进行系统分析。

本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：、2017年护理不良事件按上报科室统计:四録不頁事件.所占比例2朋二^不良事件所占比例汕$说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较科、产房、内三科、儿科上报数量减少。

2016年增加；急诊、按事件级别统计:2017年上报中各级不良事件所占比例■ 20苗隼12017年■ 2例■止例・5例二级不良事件三级不良事件四级不良事件说明：2017年与2016年相比：无不良后杲事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件 改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016 年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。

四、按当事人层级统计:层级N1级护士 N2级护士 N3级护士 总计发生频数15人次 10人次 1人次 26人次五、按事件发生班次统计:2016年与2017年对比班次发生频数白班2次早班2次主班6次夜班13次总计23次生車57^■白哑■早HI ■主班■擾班以上各类分析综合汇总如下:早班芨靓点方面:1、2017年护理不良事件均为主动上报。

2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。

2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。

存在问题：1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。

2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。

3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。

4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。

原因分析：隐患事件上报偏少隐患事件上报少环法人。

2017年第一季度护理不良事件总结在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计4例，未对病人造成严重不良后果。

现总结如下：一、不良事件的类型1、科室第一季度发生护理不良事件4例，其中针刺伤1例、执行医嘱错误1例，漏执行医嘱1例，液体外渗1例。

二、原因分析1、护士不严格执行护理操作规程及核心制度，责任心不强，工作职责不明确。

2、对我科的工作性质未完全掌握，护士对专科护理掌握较差，未深刻理解护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

5、质量控制员监督力不够。

6、护士普遍理论知识较差，缺乏沟通技巧，宣教力度不够，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

7、年轻护士较多，不能独立完成本职工作。

8、护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。

三、讨论1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作。

2、床旁交接班不仔细，内容不完整，观察病人不仔细，巡视旭表示病房不及时。

3、由于我科年轻护士居多，都是高年资护士带低年资护士。

医嘱核对制度落实不到位。

四、整改措施1、科室主动上报不良事件，并组织科室讨论，并给当事人相应的处罚。

2、针对科室存在的不良事件每次月进行讨论、分析原因及提出整改措施。

3、质控人员加强质控力度，及时发现问题，及时纠正，对存在的安全隐患及时排除。

4、加强对科室专科工作性质的培训，提高大家对科室工作的认识和理解，增强科室凝聚力，加强工作责任心，减少不良事件的发生。

5、加强专科护理技术和专科疾病的学习和培训，增强护士的责任心和业务能力，避免不良事件的发生。

我科一季度发生的不良事件较多，在今后的工作中大家应高度重视。

只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。

2017年全年护理不良事件汇总分析报告1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施；2）加强患者教育，提高患者依从性；3）加强看护人员培训，提高看护质量。

2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。

改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。

3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。

改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。

4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。

改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。

5、其他不良事件发生较少，但也需引起重视。

改进措施：建立健全的不良事件报告和处理机制，加强质量管理，提高医疗服务质量。

1.针对高危跌倒发生的科室，护士长应向院部申请进行卫生间和开水房的防滑处理。

对于本科室跌倒高风险患者，科室护士长应该着力提高陪护人员管理能力，告知跌倒后的严重并发症，警示病案，并给予独立警示标识，如不可独立下床。

科室护士长还应该指导本科室护士，针对该类患者进行床上排二便训练。

2.全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高。

在进行不良事件反馈调查中发现，主要原因是固定方式、宣教指导及有效沟通缺失，特别是气管插管的脱出。

改进措施包括：护理部进行相关管道护理管理培训；针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管；科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引；强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。

3.全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例。

其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例，5cm以上水泡及坏死发生1例。

改进措施包括：护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训；针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针；罗列出科室高危药品培训研究，给予警示。

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内、未预测到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特点，任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全，即使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生护理不良事件，尤其随着临床医学的发展，高新技术的应用，又增加了护理工作的难度和风险系数，从而增加了不良事件的发生隐患。

1.2 方法对2017年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析，并采取一系列的防范措施：包括加强护理管理，强化培训护士，督促护理工作制度的落实等，明显地降低了护理不良事件的发生率。

2 原因分析2.1 给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。

2017年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。

分析以上发生原因如下：2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。

2.1.3 交接-班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接-班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。

2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。

2.2 跌倒跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。

其发生原因如下：2.2.1 年龄因素人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。

每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。