2017年护理不良事件总结分析.doc

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。

现将2017年护理不良事件进行系统分析。

一、总体不良事件发生情况：2017年护理不良事件上报科室统计护理不良事件发生的时间分布护理不良事件发生的种类统计按当事人层级统计二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。

其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。

引起投诉3例，赔偿1例。

三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。

3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。

执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。

5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。

对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。

并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。

7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

护理部2018年1月20日。

倾向的相关性研究［ Ｊ］ ．中国实用护理杂志，２０１７，３３（ １） ： ６２－６５． ［４］ 李小妹，刘彦君．护士工作压力源及工作疲溃感的调查研 究［ Ｊ］ ．中华护理杂志，２０００，３５（１１） ：４－８． ［５］ 余华．中国护士工作压力源量表信度与效度分析［ Ｊ］．护理 研究，２００７，２１（２３） ：２０９０－２０９３． ［６］ 石林．职业压力与应对［ Ｍ］．北京：社会科学文献出版社， ２００５：９－１１． ［７］ 陈杰，路潜，英圣艳，等．护士职业认同感、工作压力和满意 度及离职意愿调查［ Ｊ］ ． 中国护理管理，２０１２，１２（ ６） ：４３ － ４６．ＤＯＩ：１０．３９６９ ／ ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－１７５６．２０１２．０６．０１２． ［８］ 龚满英，黄远泉，李先荣．深圳市社区护士职业认同及工作 压力对职业倦怠的影响研究［ Ｊ］ ． 护理管理杂志，２０１３，１３ （１） ：１－１０．ＤＯＩ：１０．３９６９ ／ ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３１５Ｘ．２０１３．０１．００１． ［９］ 骆宏，张菡，顾利慧．单次聚焦解决解决模式自我干预对护 士职业倦怠的影响［ Ｊ］ ．中华护理杂志，２０１３，４８（ １） ：７－ ９． ＤＯＩ：１０．３７６１ ／ ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４－１７６９．２０１３．０１．００１．
参 考 文 献 ［１］ 徐奕旻，吴瑛，张艳，等．全国医院护士工作状态的调查分
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与对策［ Ｊ］ ．当代护士（ 下旬刊） ，２０１７，４：３５－３６． ［３］ 孙莉莉，娄小平，王荟萃，等．护士职业获益感与时间管理
行为方面错误率、烦躁等行为有所控制改善。 ＡＢＣ 时间管理培 训可以帮助低年资护士有效调控职业压力感，提高个体生理、心 理和行为反应弹性，降低身心反应，维护身心健康水平。 ４ 小结

2017年护理不良事件案例成因分析年度报告一、护理不良事件上报年汇总（7例）1.给药错误 0件2.跌倒 0件3.坠床 1件4.导管滑脱 0件5.医嘱处理及执行缺陷5 件6.标本采集缺陷0 件7.病情观察或记录缺陷0 件 8.冻伤/烫伤 1件 9.非难免压疮 0 件 10.严重输液反应 0件 11.走失 0件 12.自杀 0件13.针刺伤0 件 14.其他 0件二、不要不良事件分析：（一）医嘱处理及执行缺陷5例1、原因分析:责任心不够2、护理不良事件整改措施（1）、护理人员要严格执行三查九对制度，查对要按流程执行，防止因惯性思维造成的护理差错。

（2）、加强护理人员的培训，加强监督检查力度，提高护理人员责任心。

（3）、加强监督检查力度，对反复出现问题的人员给予指导并建立奖惩制度。

3、效果评价整改措施已落实。

监督检查力 度不够反复出现问题未采取相关惩罚措施 监督机制（二）坠床发生1例1、原因分析:责任心不够2、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、向病陪人反复宣教防止坠床的预防措施,用大量的实际案例引起病陪人的重视.（3）、加强夜间巡视，及时发现病人的需要，提供帮助.3、效果评价整改措施已落实。

陪护因素强（二）烫伤发生1例1、原因分析:用物因素3、 护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、加强培训，护理人员严格遵守操作规范。

（3）、选择合适的容器，并做好防护，防止烫伤。

3、效果评价整改措施已落实。

参加讨论人员：王琳茹、殷利、刘方圆、甘晓琳会议时间：2018.1.1 地点: 护士站缺乏责任心未评为与患者管理因素。

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。

二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。

三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。

四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。

医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。

科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。

2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。

特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。

4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。

另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。

2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。

4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。

2017 年第一季度护理不良事件总结剖析事件种类月01 月 02 月 03 月共计核对错误 2 4 2 8摔倒 0 1 3 4导管零落 / 拔出 2 0 1 3不测损害 1 1 1 3药物外渗 1 1 1 3其余 2 1 1 4共计 8 8 9 25一、2017年第一季度护理不良事件发生时间剖析2017年第一季度共发生护理不良事件 25 例，较 2016 年第一季度同比减少 2 例。

此中 01 月份 8 例、02 月份 8 例、03 月9 例。

2017年第一季度护理不良事件发生时间剖析图8, 32%9, 36%01月02月03月8, 32%二、2017年第一季度护理不良事件类型剖析2017年第一季度共发生护理不良事件 25 例，此中核对错误 8 例、摔倒 4 例、导管零落 / 拔出 3 例、不测损害 3 例、药物外渗 3 例、其余 4 例。

2017年第一季度护理不良事件类型剖析图4, 16%核对错误8, 32%摔倒3, 12%导管零落 / 拔出不测损害药物外渗3, 12%其余4, 16%3, 12%三、2017年第一季度护理不良事件当事人年资剖析2017年第一季度共发生护理不良事件 25 例，波及护理人员 26 人次，其中工作时间 1 年之内者 3 人次、1-5 年者 8 人次、工作时间 6-10 年者 8 人次、工作时间 11-20 年者 6 人次、工作时间 20 年以上者 1 人次。

2017年第一季度护理不良事件当事人年资剖析图1, 4%3, 11%6, 23%1年之内1-5年6-10年8, 31%11-20年20 年以上8, 31%四、2017年第一季度护理不良事件级别剖析2017年第一季度共发生护理不良事件 25 例，此中Ⅲ级不良事件 23 例、Ⅳ级不良事件 2 例。

2017年第一季度护理不良事件当事人年资剖析图2, 8%Ⅲ级护理不良事件Ⅳ级护理不良事件23, 92%五、原由剖析及整顿举措（一）原由剖析1、环境要素：病房洗手间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；卫生间无扶手，缺少防备举措；病房内紫外线开关与一般照明开关布局设置不合理。

2017年一季度护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：（一）2017年一季度科室主动上报护理不良事件共20例，院内新发压疮5例(申报难免压疮发生1例，非难免压疮发生4例)、给药错误3例、烫伤3例、跌倒2例、坠床2例、自杀1例、管道脱落1例、投诉1例、其他2例。

全年5用药错误3322管道脱落11125332211122017年一季度共有6个科室主动上报护理不良事件，其中骨二科7例、肿瘤科4例、外科3例、妇产科3例、内科2例、五官科1例，手术室、骨一科、急诊科、血透室、介入科均无上报。

如表2所示：1234567骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科743321图表标题骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科二、原因分析：对发生压疮的不良事件进行根本原因分析：压疮事件原因分析鱼骨图（二）其余不良事件发生的原因分析：1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法推卸的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来非常严重的后果；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低资护士倒班过勤，存在疲惫心理，引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

系统原因：1、患者大便已解，肛管缝线少，易脱落。 2、未进行有效地评估肛管脱落的危险性。 3、部位特殊，无法进行二次固定。
改进措施：
1、组织护士学习并考核管路滑脱危险与报告制度、防范措施、应 急预案。
2、正确评估病人管路滑脱的危险性。 3、护士对病区内置管病人增加巡视次数。 4、合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、
仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的
护理意外事件。
二、护理不良事件的分级
Ⅰ 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或 是非疾病自然进展过程中造成永久性功 能丧失；
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的病人机体与功能损害；
2、严格执行交接班制度及查对制度，尽量避免护理不 良事件的发生。
3、巡视病房时，对病人的观察要全面、仔细。
2（漏做医嘱、医嘱未及时执行）：患者向小楼，男，82 岁，于2017-3-2 12；35因剧烈腹痛入院，初步诊断为“ 腹膜炎”。于14；00护送入手术室全麻下行剖腹探查术 。术后诊断为小肠破裂。
2、每班下班前相互督查班班之间的治疗和护理是 否落实到位；
3、护士长及科室高年资护士加强督查工作。
3、（导管滑脱）：患者李六梅，女，39岁，于2017-4-14因两月前无明显诱因 因出现肛门坠胀，伴粘液级血便，大便次数增多收治我科。初步诊断为直肠 癌。2017-4-18在全麻下行直肠癌根治术，13:00出手术室生命体征平稳，留 置胃管、腹腔管、尿管、肛管各一根。手术常规吸氧，心电监护，告知术后 相关注意事项。4-19上午停止吸氧，拔除胃管。4-21肛门排气，指导患者早 日下床活动。
2017年护理护理不良事件共5起

2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。

患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。

（7）加强健康宣教、落实好生活护理。

（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。

对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，更好的保障安全，减少不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2017年1-6月不良事件报告统计分析如下：2017年从1月至6月，共发生护理不良事件11类，57例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、暴力危险。

一、2017年上半年全院不良事件汇总2017年全院1-6月不良事件类别统图一：我院上半年不良事件类别共11类，57例。

其中跌倒/坠床26例，占总例数的45.6%；暴力危险20例，占总例数的35.1%；出走1例，占总例数的1.8%；10 20 30 26201 1 1 31 1 1 1 1 45.6% 35.1% 1.8% 1.8% 1.8% 5.3% 1.8% 1.8% 1.8% 1.8% 1.8%例 数百分比烫伤1例，占总例数的1.8%；碰伤1例，占总例数的1.8%；医嘱下达错误3例，占总例数的5.3%；失火1例，占总例数的1.8%；吞食异物1例，占总例数的1.8%；噎食1例，占总例数的1.8%；医嘱执行漏缺1例，占总例数的1.8%；给药错误1例，占总例数的1.8%。

2017年全院1-6月不良事件科室分布图二：由上表（图二）可见1-6月不良事件中发生率最高的是慢性精神一科，共16例，占总例数的28.1%；其次是老年精神科，共15例，占总例数的26.3%;依次是急性精神科共9例，占总例数的15.8%；慢性精神二科6例，占总例数的10.5%；内外科3例，占总例数的5.3%；荣军科3例，占总例数的14.0%。

2017年全院1-6月不良事件等级统计2 4 6 8 10 12 14 16 1691563828.1%15.8%26.3%10.5%5.3%14.0%例 数 百分比图三：由上表（图三）可见，我院Ⅱ级不良事件共4例，占总例数的7.0%；Ⅲ级不良事件共46例，占总例数的80.7%；Ⅳ不良事件共7例，占总例数的12.3%。

2017年全院1-6月不良事件发生年龄统计图四：由上表（图四）可见，我院不良事件高发年龄段为50-69岁，共29例，10 20 30 40 50 Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级 44677.0%80.7%12.3%例 数 百分比5 10 15 20 25 30 15-29岁30-49岁50-69岁70-89岁6192979.8%31.1% 47.5%11.5% 例 数 百分比占高发年龄的47.5%；其次为30-49岁，共19例，占高发年龄的31.1%；70-89岁，共7例，占11.5%；15-29岁，共6例，占高发年龄的9.8%。

不良事件的发生主要与以下原因相关：
1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当
5、违规操作
1 2
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4
5
第9页，共44页。
四、护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺 6
7、个人自律性差 7
8、医嘱错误
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9、设备设施缺陷
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10、其他原因
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第10页，共44页。
第7页，共44页。
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡
每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中
30~50%可以通过系统的介入加以避免
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四、护理不良事件发生的原因
3.护理部收到《护理不良事件上报表》后，填写《医疗（安全）不良事 件报告表》报送医务科。
第12页，共44页。
护理不良事件报告形式
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主 任、总值班人员、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：当事人书面填写《护理不良事件上报表》，护士长签 字后上报护理部。
患者于16；00出手术室，医生开出医嘱0.9%NaCl+生长抑素 6mg经微泵2ml/h泵入，因生长抑素治疗是转抄在时间治疗本上，主 班未及时告知责任班，导致时间治疗未及时执行。于次日12；00再 次给予生长抑素泵入。
通知医生，患者未诉特殊不适，未造成不良后果。
第21页，共44页。
造成不良护理事件原因：
医院转入我院，入院时生命体征平稳，带入胃管一根。遵医嘱置入尿管一根，给予 0.9%NS46ml+生长抑素6mg以2ml/h经微泵泵入，告病重。予石蜡油100ml灌肠后大便未 解，下腹胀痛未缓解。诊断为肠梗阻。持续胃肠减压、持续导尿、持续生长抑素组 2ml/h泵入。于2017-7-20诉下腹部胀痛减轻。 7-21 6:00给病人抽血时，观察患者输液通畅，但8:30床边交班时发现微泵针头已脱落。 造成的后果：该事件由于微泵针头脱落事件不长，速度不快，漏出液体不多，对患者未造成 不良影响。

2017年第一季度护理不良事件总结在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计4例，未对病人造成严重不良后果。

现总结如下：一、不良事件的类型1、科室第一季度发生护理不良事件4例，其中针刺伤1例、执行医嘱错误1例，漏执行医嘱1例，液体外渗1例。

二、原因分析1、护士不严格执行护理操作规程及核心制度，责任心不强，工作职责不明确。

2、对我科的工作性质未完全掌握，护士对专科护理掌握较差，未深刻理解护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

5、质量控制员监督力不够。

6、护士普遍理论知识较差，缺乏沟通技巧，宣教力度不够，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

7、年轻护士较多，不能独立完成本职工作。

8、护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。

三、讨论1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作。

2、床旁交接班不仔细，内容不完整，观察病人不仔细，巡视旭表示病房不及时。

3、由于我科年轻护士居多，都是高年资护士带低年资护士。

医嘱核对制度落实不到位。

四、整改措施1、科室主动上报不良事件，并组织科室讨论，并给当事人相应的处罚。

2、针对科室存在的不良事件每次月进行讨论、分析原因及提出整改措施。

3、质控人员加强质控力度，及时发现问题，及时纠正，对存在的安全隐患及时排除。

4、加强对科室专科工作性质的培训，提高大家对科室工作的认识和理解，增强科室凝聚力，加强工作责任心，减少不良事件的发生。

5、加强专科护理技术和专科疾病的学习和培训，增强护士的责任心和业务能力，避免不良事件的发生。

我科一季度发生的不良事件较多，在今后的工作中大家应高度重视。

只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。

2017年全年护理不良事件汇总分析报告1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施；2）加强患者教育，提高患者依从性；3）加强看护人员培训，提高看护质量。

2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。

改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。

3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。

改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。

4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。

改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。

5、其他不良事件发生较少，但也需引起重视。

改进措施：建立健全的不良事件报告和处理机制，加强质量管理，提高医疗服务质量。

1.针对高危跌倒发生的科室，护士长应向院部申请进行卫生间和开水房的防滑处理。

对于本科室跌倒高风险患者，科室护士长应该着力提高陪护人员管理能力，告知跌倒后的严重并发症，警示病案，并给予独立警示标识，如不可独立下床。

科室护士长还应该指导本科室护士，针对该类患者进行床上排二便训练。

2.全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高。

在进行不良事件反馈调查中发现，主要原因是固定方式、宣教指导及有效沟通缺失，特别是气管插管的脱出。

改进措施包括：护理部进行相关管道护理管理培训；针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管；科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引；强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。

3.全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例。

其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例，5cm以上水泡及坏死发生1例。

改进措施包括：护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训；针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针；罗列出科室高危药品培训研究，给予警示。

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

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2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加 护士执行工作时压力，存在易发生不良事件 的安全环节；
3、护理不良事件的发生只管上报，无改进措 施的体现无追踪记录，对其原因分析过于简 单，未进行根本原因分析，改进措施无效果 或改进措施不适宜。
精选课件
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五、整改措施
1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名 称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确 无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查对。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化， 对老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠 床、压疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽 大意而发生意外。
管理
法
缺少危险因子的评估
精选课件
住 院 患 者 跌 倒 发 生 的 原 因
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三、其余不良事件发生的原因分析
1、护士长对发生不良事件的程度和后果重 视不够，对未发生严重不良后果的患者或病 人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹， 未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患 者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承 担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任， 或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院 带来难以解决的后果，因此未解决根本流程， 导致同类事件时有发生，严格控制同类事件 发生，更未引起所有护理人员的高度重视。
题能力 任心不
差强
药
物
事
走廊加床
件
多，导致
错乱
护士对转 床病人未 引起高度 重视
病区患者 多，环境 嘈杂
环
精选课件
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环
机
走廊、
卫生间 病房无
无扶手 扶手
危险 环境 警示 标识 不明 显
无家属陪护

2017年上半年护理不良事件分析背景介绍作为医院的重要岗位之一，护士在病人的治疗过程中扮演着十分重要的角色。

然而，在实际工作中，由于各种原因，护理不良事件时有发生。

护理不良事件不仅会给病人带来伤害，还会对医院的品牌形象和护士的职业形象造成负面影响。

因此，对2017年上半年护理不良事件进行分析是非常有必要的。

数据来源本文所使用的数据来源是2017年上半年所发生在本医院护理不良事件的记录，共计554条。

护理不良事件分类根据数据统计，本次护理不良事件可以分为以下几类：护士行为不当护士的职业精神和职业道德是医疗服务体系的核心，然而数据显示，在本次护理不良事件中，有13%的事件是由护士不当行为引发的，如患者护理不及时、不认真、不负责等。

护士技术操作不当护士在进行各种护理技术操作时，如果技术不过关，就可能引发不良后果。

据统计，本次护理不良事件中，有16%是由于护士的技术操作不当造成的，如注射失误、输液速率过快等。

设备操作不当医疗设备操作不当也是护理不良事件的重要原因之一，据统计，本次护理不良事件中，有23%是由于医疗设备操作不当造成的，如手术器械清洗不彻底、患者监测设备设置不当等。

患者情况评估不全面护士作为病人的重要看护人员，必须对病情进行全面评估，及时发现病情的变化。

据统计，在本次护理不良事件中，有18%的事件是由于护士对患者的情况评估不全面造成的。

药品管理不当药品管理是医疗服务过程中非常重要的一环，护士必须具备药品管理相关知识和技能。

然而，数据统计显示，在本次护理不良事件中，有30%的事件是由于药品管理不当造成的，如病人过敏等。

事件与分析通过对2017年上半年护理不良事件的统计，我们不难看出，护士行为不当、技术操作不当、设备操作不当、患者情况评估不全面和药品管理不当是造成不良事件的主要原因。

为了提高护理质量，减少不良事件发生率，我们应该从以下方面入手：•提高护士的职业精神和职业道德•加强护士的技术培训和操作技能提升•安排专业设备操作人员进行设备操作•加强患者情况评估相关知识的培训和提升•加强药品管理相关知识和技能的培训和提升通过对2017年上半年护理不良事件的分析，我们可以更好地了解不良事件的发生原因，优化护理服务体系，提升护理服务质量。