2017 年护理不良事件总结分析
一、 2017 年护理不良事件上报情况
1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下
2、上报不良事件科室分布
3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下
二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析
护士
医生
未严格执行制度
违规开具医嘱思维定式
未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误
宣教不到位
方法
（二）护理投诉鱼骨图分析
护士患者
宣教不到位
知识缺乏
态度不佳
门诊无护输液室无士站标识
呼叫系统护理投诉
环境
1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士
竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成
信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位
错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监
管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格
查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和
宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主
动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施
1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避
免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主
动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还
能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护
理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观
念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才
能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安
全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗
器械安全、可靠。
7.保证护理人员编制，科室实行弹性排班，防止因护理人
员少，护理行为延迟或不到位引起投诉及其他不良事件。
护理部和科室将继续加强护理不良事件管理，落实护士安全培训，强化护理人员安全意识，鼓励主动上报护理不良事件及安全隐患，保证患者安全。
护理部
2017 年 12 月
