抗血小板与消化道出血

1例心梗患者双联抗血小板治疗致消化道出血分析摘要通过1例心肌梗死（心梗）患者双联抗血小板治疗后引起消化道出血的原因分析，提醒临床医生或药师警惕双联抗血小板治疗的消化道出血风险，特别应注意特殊人群中使用的安全性，尽量避免因药物治疗导致相关损害的发生。

关键词心肌梗死；双联抗血小板；消化道出血抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处得到临床的一致认可，小剂量阿司匹林单独或联合氯吡格雷已广泛应用于临床。

然而，抗血小板治疗致消化道损伤甚至出血风险增加也成为临床治疗中困扰，如何避免已成为临床医生急需解决的难题。

通过对本例双联抗血小板治疗后发生消化道出血的学习，进一步了解了抗血小板治疗引起消化道出血的原因及相关风险，提醒临床警惕此类不良反应；临床药师可结合药物本身特点及具体病情，提醒医生合理使用，指导患者正确服用，减少不良反应的发生。

现将分析报告如下。

1 临床病例患者男，76岁，无诱因反复出现胸痛，呈闷痛、压痛，活动加重，休息减轻，持续数分钟，可自行缓解。

时有胸闷、咳嗽，咳少许白色黏痰，无发热、心悸，无黑蒙、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，于2015年5月15日入心内科治疗。

既往高血压病史20余年，糖尿病10余年，均自服药物控制，10年前行心脏搭桥术，安装冠状动脉支架1年；入院诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、高血压Ⅲ级、2型糖尿病，入院后予阿司匹林肠溶片0.1 g，q.d.、氯吡格雷片75 mg，q.d.，p.o.抗血小板，低分子肝素钠4250 IU i.h.，b.i.d.、阿托伐他汀钙20 mg，q.n.，p.o.抗凝治疗，美托洛尔琥珀酸盐95 mg，q.d.、贝那普利10 mg，q.d.、曲美他嗪20 mg，t.i.d.降压、抗心绞痛治疗，兰索拉唑肠溶片15 mg， b.i.d.抑酸。

于5月20日突发呕鲜血及胃内容物，约300 ml，面色苍白、呼之不应，血压下降至79/44 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），立即予抑酸、升压等处理后再次呕血，量约340 ml，血压下降至65/41 mm Hg，发生消化道出血。

1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。

关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。

好发部位多见于胃窦、胃体部。

在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。

近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。

（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。

一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。

因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。

2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。

在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。

一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。

同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。

3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。

抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。

抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。

抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。

抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。

应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。

（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。

（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。

（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。

（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。

健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。

②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。

③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。

④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。

⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。

重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。

胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。

冠心病患者在双联抗血小板治疗过程中上消化道出血的发生率及影响因素目的总结分析冠心病患者在双联抗血小板治疗过程中影响上消化道出血的因素，从而为上消化道出血的预防提供参考。

方法以我院2015年5月～2017年2月期间收治的66例冠心病患者为研究对象，其中单一抗血小板治疗的33例患者为对照组，采用双联抗血小板治疗的33例为观察组，回顾分析上消化道出血情况以及相关影响因素。

结果观察组上消化道出血率高于对照组（P＜0.05），具有统计学意义，影响因素主要有年齡、用药时间、消化道疾病史以及双联抗血小板治疗等。

结论冠心病患者采用双联抗血小板治疗过程中有较高的上消化道出血发生率，针对影响因素需要做好上消化道出血的预防和控制。

标签：冠心病患者；双联抗血小板治疗；上消化道出血；发生情况；影响因素冠心病作为中老年人群中的常见病和多发病，同时也是影响患者生活质量、生存质量的主要疾病。

现阶段，对于冠心病在治疗中主要以药物治疗和介入治疗为主，通过抗血小板治疗能够降低复发率，同时避免其他部位出现的动脉粥样硬化血栓形成，但是在治疗过程中患者也存在上消化道出血的风险[1]。

本文结合笔者整理的患者资料，对冠心病患者在双联抗血小板治疗过程中上消化道出血的发生率及影响因素进行分析。

1 资料及方法1.1 一般资料以我院2015年5月～2017年2月期间收治的66例冠心病患者为研究对象，其中单一抗血小板治疗的33例患者为对照组，采用双联抗血小板治疗的33例为观察组。

对照组中男性18例、女性15例，年龄45～74岁、平均年龄（66.5±3.4）岁；观察组中男性20例、女性13例，年龄41～75岁、平均年龄（66.8±3.2）岁。

所有患者中不包括恶性肿瘤、精神异常、血液病、凝血功能异常以及中途出现意外患者。

两组患者在一般资料方面满足可比性要求（P>0.05）。

1.2 方法所有患者均采用常规冠心病药物治疗，在此基础上实施抗血小板治疗，其中：对照组：采用单一药物治疗，其中15例患者采用阿司匹林肠溶胶囊治疗（天津力生制药股份有限公司生产，批准文号为国药准字H20143276），每天100 mg。

抗凝药物消化道出血指南
指南1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。

指南2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。

指南3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。

与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的PPI。

PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。

指南4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。

指南5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。

指南6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。

老年冠心病患者阿司匹林肠溶片抗血小板治疗并发上消化道出血的影响因素分析目的：探讨老年冠心病患者阿司匹林肠溶片抗血小板治疗并发上消化道出血的影响因素。

方法：选取2014年1月-2016年12月笔者所在医院门诊治疗的84例老年冠心病患者为研究对象，全部患者均口服阿司匹林肠溶片进行抗血小板治疗，依用药后有无并发上消化道出血将入选病例分为试验组（并发上消化道出血，42例）和对照组（未并发上消化道出血，42例），回顾性分析两组临床资料，观察比较两组患者性别、疾病史、治疗史等基本信息，统计分析阿司匹林并发上消化道出血的危险因素。

结果：试验组吸烟史78.57%、酗酒史38.10%、消化道病史80.95%、未使用胃黏膜保护剂76.19%、阿司匹林日剂量300 mg者占45.25%，服用时间>3个月者占78.57%，各项指标均高于对照组（P＜0.05）；吸烟史、消化道病史、服药时间、大剂量服用阿司匹林、未使用胃黏膜保护剂是老年冠心病患者阿司匹林抗血小板并发上消化道出血的独立危险因素。

结论：老年冠心病患者服用阿司匹林并发上消化道出血的影响因素较多，对于合并独立高危影响因素的患者，临床应注重加强对上消化道出血的防治，提倡阿司匹林小剂量用药并加强对胃黏膜的保护，以降低上消化道出血风险，提高患者用药安全性。

标签：老年冠心病；阿司匹林；上消化道出血；影响因素；预防；治疗阿司匹林对血小板聚集具有良好抑制作用，是预防血栓、降低心血管意外发生风险的理想药物[1]。

但是，长期服用阿司匹林会增加出血风险，诱发上消化道出血等并发症，对此，如何提高以阿司匹林进行抗血小板治疗患者的用药安全成为临床关注重点[2]。

本文现对阿司匹林并发上消化道出血的影响因素及防治方法进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料以2014年1月-2016年12月笔者所在医院门诊诊治的84例行抗血小板治疗的老年冠心病患者为研究对象。

（1）纳入标准：①老年冠心病（≥60岁）；②阿司匹林抗血小板治疗史，连续用药≥7 d；③大便潜血试验阳性，胃镜检查明确诊断；④上消化道出血分级0.05），具有可比性。